Chấn thương nhãn cầu

Chấn thương xuyên thấu vào mắt cũng có thể dẫn đến dị vật nội nhãn bị giữ lại (ví dụ: bút chì gãy, mảnh kim loại từ dụng cụ quay). Dị vật nội nhãn cần phải được phẫu thuật lấy bỏ ngay lập tức bởi một bác sĩ mắt. Thuốc kháng khuẩn nội nhãn, toàn thân và tại chỗ được chỉ định vì hiệu quả chống lại Bacillus cereus, có thể có trong bất kỳ vết thương nào bị nhiễm đất hoặc thảm thực vật; các thuốc kháng khuẩn này bao gồm ceftazidime nội nhãn phối hợp với vancomycin sau đó dùng liều theo đường tĩnh mạch và vancomycin và ceftazidime tại chỗ hoặc một fluoroquinolone như là moxifloxacin (1, 3). Cần tránh thuốc mỡ nếu có thủng nhãn cầu.

Một tấm chắn bảo vệ (ví dụ, tấm chắn mắt bằng nhựa hoặc nhôm hoặc một phần ba dưới cùng của cốc giấy) được đặt và dán lên che mắt để tránh vô tình tì đè lên có thể đẩy những phần trong mắt qua vị trí thâm nhập. Cần tránh dùng miếng dán vì các miếng dán này thể vô tình tạo áp lực lên nhãn cầu. Dự phòng uốn ván được chỉ định sau chấn thương nhãn cầu hở.

Cần dự phòng nôn (ví dụ do đau) gây tăng áp lực nội nhãn với tất cả các vết rách nhãn cầu. Nếu có buồn nôn, cần phải kê đơn thuốc chống nôn.

Xuất huyết tiền phòng thường là kết quả của chấn thương ở phần trước của mắt, cụ thể là mống mắt và chèn vào củng mạc, dẫn đến xuất huyết vào tiền phòng. Xuất huyết tiền phòng có thể dẫn tới chảy máu tái phát, bất thường nhãn áp (IOP), và/hoặc ngấm máu giác mạc dẫn tới mù vĩnh viên. Các triệu chứng cơ năng đều liên quan đến chấn thương trừ khi xuất huyết tiền phòng đủ lớn để che khuất trục thị giác. Kiểm tra trực tiếp thường phát hiện các tế bào máu trong tiền phòng, có hoặc không có lớp máu, và/hoặc có cục máu đông trong tiền phòng. Sự phân lớp có thể nhìn thấy dưới dạng mức máu giống như hình lưỡi liềm ở phần phụ thuộc (thường là phần dưới) của buồng trước. Xuất huyết nhỏ, một dạng xuất huyết nhẹ hơn, chỉ có thể phát hiện được khi khámbằng đèn khe trực tiếp ở tiền phòng, cho phép quan sát các hồng cầu lơ lửng.

Bác sĩ mắt nên khám bệnh nhân càng sớm càng tốt. Bệnh nhân được đặt nằm trên giường ở tư thế đầu cao 30 đến 45 độ và được đặt miếng che mắt để phòng chấn thương kế tiếp (xem Trợt Giác mạc và Dị vật Giác mạc). Những bệnh nhân có nguy cơ cao bị chảy máu tái phát (tức là những người có xuất huyết tiền phòng lớn, tạng chảy máu hoặc bệnh hồng cầu hình liềm, cũng như những người sử dụng thuốc chống đông máu), những người có IOP khó kiểm soát hoặc những người có khả năng không tuân thủ điều trị được khuyến nghị có thể phải nhập viện. Cần cân nhắc kiểm tra xem có các bất thường về chảy máu không nếu không xác định được nguyên nhân gây ra xuất huyết tiền phòng. Chống chỉ định NSAID uống và tra vì có thể gây ra chảy máu tái phát. Thuốc chống tiêu sợi huyết, chẳng hạn như axit tranexamic, không được sử dụng thường xuyên nhưng có thể hữu ích ở những bệnh nhân có nguy cơ tái chảy máu cao hoặc các biến chứng khác (4).

Điều trị xuất huyết tiền phòng chủ yếu tập trung vào việc xử trí IOP. Áp suất nội nhãn có thể tăng đột ngột (trong vòng vài giờ, thường ở những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm hoặc có đặc điểm này) hoặc sau đó vài tháng đến vài năm. Do đó, IOP được theo dõi hàng ngày trong nhiều ngày và sau đó được theo dõi thường xuyên trong những tuần và tháng tiếp theo và nếu các triệu chứng phát triển (ví dụ: phát triển đau mắt, giảm thị lực, buồn nôn, tất cả đều tương tự như các triệu chứng của bệnh tăng nhãn áp góc đóng cấp tính). Nếu nhãn áp tăng, có thể sử dụng timolol 0,5% ngày 2 lần, brimonidine 0,2% hoặc 0,15% ngày 2 lần, hoặc cả hai. Đáp ứng điều trị được xác định bởi nhãn áp, thường được kiểm tra mỗi 1 hoặc 2 giờ cho đến khi được kiểm soát hoặc cho đến khi đạt được mức giảm đáng kể); sau đó, thường được kiểm tra một hoặc hai lần mỗi ngày. Thuốc giãn đồng tử (ví dụ: scopolamine 0,25% 3 lần mỗi ngày hoặc atropine 1% 3 lần mỗi ngày trong 5 ngày) và corticosteroid tại chỗ (ví dụ prednisolone acetate 1% 4 đến 8 lần/ngày trong 2-3 tuần) thường được dùng để chống viêm và sẹo. Tuy nhiên, bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc giãn đồng tử và corticosteroid cho bệnh xuất huyết tiền phòng không phải là chắc chắn (5).

Chảy máu tái phát do cục máu đông co lại được báo cáo xảy ra ở 38% số bệnh nhân (4). Nên tham khảo ý kiến ​​bác sĩ nhãn khoa để được xử lý, vì tình trạng chảy máu tái phát có thể nặng hơn tình trạng chảy máu ban đầu. Có thể cân nhắc sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết và thuốc giãn đồng tử cũng là những lựa chọn khả thi. Áp lực nội nhãn cũng cần được theo dõi bằng cách tái chảy máu. Trong trường hợp hiếm gặp, chảy máu tái phát gây glôcôm cần được phẫu thuật lấy máu trong tiền phòng.

Xuất huyết tiền phòng

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Gãy xương do nổ xảy ra khi chấn thương cùn đẩy các thành phần trong hốc mắt xuyên qua một trong những phần mỏng manh nhất của thành hốc mắt, thường là sàn hốc mắt (6). Cũng có thể xảy ra gãy xương ở giữa, bên và vòm. Bệnh nhân có thể bị đau mặt hoặc hốc mắt, nhìn đôi, lõm mắt, giảm cảm giác ở má và môi trên (do tổn thương dây thần kinh dưới hốc mắt), chảy máu cam và/hoặc tràn khí dưới da. Gãy xương mặt hoặc chấn thương khác cũng phải được loại trừ. Trong mọi trường hợp vỡ hốc mắt, chấn thương nhãn cầu, thần kinh thị giác và não phải được xem xét và đánh giá khi cần thiết.

Chẩn đoán là tốt nhất được dựa vào CT với vết cắt mỏng qua xương mặt. Nếu có hạn chế vận nhãn (ví dụ như gây ra song thị), cần đánh giá các cơ vận nhãn để phát hiện kẹt cơ.

Nếu có hiện tượng song thị hoặc lõm mắt đáng kể về mặt lâm sàng, có thể cần phải phẫu thuật để phục hồi. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị vỡ sàn hốc mắt nếu không muốn nói là hầu hết đều có thể được điều trị bảo tồn mà không cần phẫu thuật. Bệnh nhân nên được khuyên tránh xì mũi để ngăn ngừa hội chứng khoang hốc mắt do trào ngược không khí (7). Sử dụng thuốc co mạch tại chỗ trong mũi trong 2 ngày đến 3 ngày có thể làm giảm chảy máu cam. Kháng sinh uống có thể được sử dụng nếu bệnh nhân có viêm xoang.

Hội chứng khoang hốc mắt (OCS) là một cấp cứu nhãn khoa. OCS xảy ra khi áp suất trong ổ mắt tăng đột ngột, thường là do chấn thương gây xuất huyết ổ mắt. Bất cứ thứ gì làm tăng thể tích ổ mắt (không khí, máu hoặc mủ trong ổ mắt) đều có thể dẫn đến OCS. Các triệu chứng có thể bao gồm mất thị lực đột ngột, cũng như nhìn đôi, đau mắt và sưng mí mắt (8).

Các dấu hiệu khi khám thực thể có thể bao gồm giảm thị lực, phù kết mạc, bầm máu, cử động mắt hạn chế và/hoặc đau, khiếm khuyết đồng tử hướng tâm, chứng lồi mắt, liệt cơ mắt và tăng nhãn áp (IOP). Chẩn đoán lâm sàng và điều trị không nên trì hoãn để chẩn đoán hình ảnh (9).

Điều trị là ngay lập tức mở góc mắt bên và cắt góc mắt bên (phẫu thuật bộc lộ gân góc mắt bằng đường rạch nhánh dưới của gân này), sau đó:

• Theo dõi khi bệnh nhân nội trú có thể nhập viện khi nâng đầu giường lên 45°

• Điều trị tăng IOP; trong giai đoạn cấp tính, có thể dùng mannitol tiêm tĩnh mạch như một biện pháp tạm thời trong thời gian ngắn (miễn là không có chống chỉ định toàn thân hoặc phẫu thuật thần kinh) (10)

• Hiện tượng đảo ngược của bất cứ bệnh lý đông máu nào

• Phòng ngừa tăng thêm áp lực trong ổ mắt (ngăn ngừa hoặc giảm thiểu đau, buồn nôn, ho, rặn mạnh, tăng huyết áp nặng)

• Chườm đá hoặc chườm mát

• Tham khảo ý kiến ​​bác sĩ nhãn khoa để cân nhắc phẫu thuật và/hoặc các phương pháp điều trị chuyên khoa khác được chỉ định; liệu pháp điều trị nội khoa không được làm chậm trễ việc tham khảo ý kiến ​​và cân nhắc phẫu thuật