Sốt thương hàn (sốt do ruột) là một bệnh toàn thân do vi khuẩn gram âm Salmonella enterica tuýp huyết thanh Typhi (S. Typhi) gây ra. Các triệu chứng là sốt cao, mệt lả, đau bụng, và hồng ban. Chẩn đoán là lâm sàng và được xác nhận bởi nuôi cấy. Điều trị bằng ceftriaxone, fluoroquinolone hoặc azithromycin.
(Xem Tổng quan về nhiễm trùng Salmonella.)
Tại Hoa Kỳ, bệnh thương hàn không phổ biến và xảy ra chủ yếu ở những du khách trở về từ các vùng lưu hành bệnh. Trên toàn thế giới, vào năm 2019, ước tính có khoảng 9,2 triệu ca sốt thương hàn và 110.000 ca tử vong đã xảy ra, với tỷ lệ ước tính cao nhất ở các khu vực ở Đông Nam Á, Đông Địa Trung Hải và Châu Phi (1).
Đường lây truyền
Con người là vật chủ và ổ chứa tự nhiên duy nhất. Vi khuẩn thương hàn được phân trong phân của những người mang bệnh không triệu chứng hoặc trong phân hay nước tiểu của người bị bệnh. Nhiễm trùng lây truyền qua ăn phải thức ăn hoặc nước bị nhiễm bệnh. Không vệ sinh sau khi đi vệ sinh có thể lây lan S. Typhi cho nguồn cung cấp thực phẩm hoặc nước của cộng đồng. Ở những vùng dịch lưu hành, nơi mà các biện pháp vệ sinh nói chung không đầy đủ, S. Typhi lây truyền qua nước thường xuyên hơn là qua thức ăn. Ở những khu vực mà các biện pháp vệ sinh nói chung là đầy đủ, việc lây truyền chủ yếu là do thực phẩm đã bị ô nhiễm trong quá trình chuẩn bị bởi những người mang mầm bệnh khỏe mạnh. Ruồi có thể làm lây vi khuẩn từ phân đến thức ăn.
Thỉnh thoảng truyền qua tiếp xúc trực tiếp (đường phân - miệng) có thể xảy ra ở trẻ em trong lúc chơi đùa và ở người lớn khi hoạt động tình dục. Hiếm khi nhân viên bệnh viện không thực hiện các biện pháp phòng ngừa đường ruột đầy đủ sẽ mắc bệnh khi thay ga trải giường và chăn bẩn.
Các sinh vật xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hoá và nhân lên tại hạch bạch huyết và xâm nhập vào máu. Nuốt phải số lượng lớn S. Typhi là cần thiết để khắc phục axit dạ dày. Mất độ axit dạ dày, thường gặp ở người cao tuổi và những người sử dụng thuốc ức chế axit, có thể làm giảm đáng kể liều lây nhiễm. Thuốc kháng sinh phá vỡ tác dụng bảo vệ bình thường của hệ vi khuẩn đường ruột và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Loét ruột non, xuất huyết, thủng có thể xảy ra trong những trường hợp nặng.
Trạng thái mang Salmonella
Khoảng 3% bệnh nhân không điều trị, được gọi là người mang vi khuẩn mạn tính, sinh vật nằm trong túi mật và thải qua phân > 1 năm. Một số người mang vi khuẩn không có tiền sử bệnh lâm sàng. Hầu hết trong số 2.000 người mang mầm bệnh ước tính ở Hoa Kỳ là phụ nữ cao tuổi mắc bệnh đường mật mạn tính. Bệnh tắc nghẽn đường tiết niệu liên quan đến bệnh sán máng hoặc bệnh sỏi thận có thể khiến một số bệnh nhân mắc bệnh thương hàn dễ mắc bệnh tiểu đường.
Dữ liệu dịch tễ học chỉ ra rằng người mang bệnh thương hàn có nhiều khả năng mắc ung thư gan mật hơn dân số nói chung (2).
Tài liệu tham khảo chung
1. Hancuh M, Walldorf J, Minta AA, et al. Typhoid Fever Surveillance, Incidence Estimates, and Progress Toward Typhoid Conjugate Vaccine Introduction—Worldwide, 2018–2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:171–176. Xuất bản ngày 17 tháng 2 năm 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7207a2
2. Nagaraja V, Eslick GD. Systematic review with meta-analysis: the relationship between chronic Salmonella typhi carrier status and gall-bladder cancer. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(8):745-750. doi:10.1111/apt.12655
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh sốt thương hàn
Đối với sốt thương hàn, thời gian ủ bệnh (thường từ 8 đến 14 ngày) tỷ lệ nghịch với số lượng sinh vật ăn vào. Khởi phát thường từ từ, sốt, nhức đầu, đau khớp, viêm họng, táo bón, chán ăn, đau bụng và đau. Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm chứng khó tiểu, ho khan, và chảy máu cam.
Nếu không điều trị, nhiệt độ sẽ tăng dần trong 2 ngày đến 3 ngày, duy trì ở mức cao (thường là 39,4 đến 40° C) trong 10 ngày đến 14 ngày nữa, bắt đầu giảm dần vào cuối tuần thứ ba và đạt mức bình thường trong tuần thứ tư. Sốt kéo dài thường đi kèm với chứng nhịp tim chậm và kiệt sức. Các triệu chứng thần kinh trung ương như mê sảng, sững sờ, hoặc hôn mê xảy ra trong những trường hợp nặng. Trong những trường hợp không biến chứng, 5% đến 30% số bệnh nhân có thể có các tổn thương riêng biệt, màu hồng, trắng nhạt (đốm hồng) ở vùng ngực và bụng trong tuần thứ hai và tự khỏi sau 2 ngày đến 5 ngày.
Lách to, giảm bạch cầu, thiếu máu, bất thường chức năng gan, protein niệu, và tình trạng rối loạn đông máu là phổ biến. Có thể xảy ra viêm túi mật cấp và viêm gan cấp.
Trong giai đoạn cuối của bệnh, khi tổn thương đường ruột là nổi bật nhất, ỉa máu, và phân nhầy máu có thể xảy ra (ở 20% bệnh nhân, chiếm 10%). Ở khoảng 2% số bệnh nhân, chảy máu nghiêm trọng xảy ra trong tuần thứ ba, với tỷ lệ tử vong cao (1). Đau bụng cấp và tăng bạch cầu trong tuần thứ ba có thể gợi ý thủng ruột, thường liên quan đến đoạn xa hồi tràng và xảy ra ở 1% đến 2% số bệnh nhân.
Viêm phổi có thể phát triển trong tuần thứ hai hoặc thứ ba và có thể do nhiễm phế cầu khuẩn thứ phát, mặc dù bản thân S. Typhi cũng có thể gây viêm phổi. Nhiễm khuẩn huyết đôi khi dẫn đến nhiễm trùng khu trú như viêm xương tuỷ, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, áp xe mô mêm, viêm cầu thận hoặc viêm hệ tiết niệu sinh dục.
Các biểu hiện không điển hình của sốt thương hàn, chẳng hạn như viêm phổi, chỉ sốt, hoặc rất hiếm khi có các triệu chứng phù hợp với nhiễm trùng đường tiết niệu, có thể làm chậm chẩn đoán.
Giai đoạn hồi phục có thể kéo dài vài tháng.
Có tới 10% số bệnh nhân sốt thương hàn không được điều trị, các triệu chứng và dấu hiệu tương tự như hội chứng lâm sàng ban đầu tái phát khoảng 2 tuần sau khi hết sốt. (1). Vì những lý do chưa rõ ràng, việc điều trị bằng kháng sinh trong thời gian đầu bị bệnh thường làm tăng tỷ lệ sốt tái phát. Nếu kháng sinh được khởi động lại vào thời điểm tái phát, sốt sẽ giảm nhanh chóng, không giống như đáp ứng ở giai đoạn đầu của bệnh. Thỉnh thoảng, xảy ra tái phát lần thứ hai.
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med. 2002;347(22):1770-1782. doi:10.1056/NEJMra020201
Chẩn đoán sốt thương hàn
Nuôi cấy
Bệnh thương hàn nên được xem xét ở những bệnh nhân bị sốt trong hoặc những người trở về từ vùng lưu hành bệnh, đặc biệt nếu sốt kéo dài hơn 3 ngày hoặc có tiêu chảy, đau bụng hoặc táo bón.
Cần nuôi cấy máu, phân và nước tiểu. Vì tính kháng thuốc phổ biến nên cần phải kiểm tra kháng sinh đồ. Xét nghiệm sàng lọc độ nhạy cảm với axit nalidixic không được khuyến nghị vì nó không dự đoán một cách đáng tin cậy về độ nhạy cảm với ciprofloxacin. Cấy máu thường chỉ dương tính trong 2 tuần đầu của bệnh và không có độ nhạy cao, nhưng cấy phân thường dương tính trong tuần thứ ba đến tuần thứ năm. Nếu kết quả nuôi cấy âm tính và nghi ngờ bệnh thương hàn, nuôi cấy từ mẫu sinh thiết tủy xương (có độ nhạy cao) có thể phát hiện được vi khuẩn.
Vi khuẩn thương hàn chứa kháng nguyên (O và H) kích thích cơ thể tạo thành các kháng thể tương ứng. Sự gia tăng 4 lần độ nồng độ kháng thể với O và H thu được trong 2 tuần cho thấy nhiễm S. Typhi. Tuy nhiên, xét nghiệm này chỉ có độ nhạy vừa phải (70%) và thiếu độ đặc hiệu (1); nhiều chủng Salmonella không thương hàn phản ứng chéo và xơ gan gây ra kết quả dương tính giả.
Các bệnh nhiễm trùng khác gây ra biểu hiện tương tự như sốt thương hàn bao gồm các bệnh nhiễm trùng khác do Salmonella, bệnh do rickettsia nặng, bệnh do leptospira, bệnh lao lan tỏa, sốt rét, bệnh do brucella, bệnh tularemia, viêm gan do nhiễm trùng, bệnh psittacosis, nhiễm trùng do Yersinia enteratioitica và u lympho.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Mengist HM, Tilahun K. Diagnostic value of widal test in the diagnosis of typhoid fever: a systematic review. J Med Microbiol Diagn. 2017;6:248. doi: 10.4172/2161-0703.1000248
Điều trị sốt thương hàn
Ceftriaxone
Đôi khi một fluoroquinolone hoặc azithromycin
Tình trạng kháng kháng sinh là phổ biến và ngày càng tăng, đặc biệt ở các vùng lưu hành, do đó xét nghiệm độ nhạy cảm sẽ hướng dẫn lựa chọn kháng sinh.
Nói chung, kháng sinh ưu tiên bao gồm
Ceftriaxone trong 14 ngày
Fluoroquinolones trong 7 ngày đến 10 ngày
Fluoroquinolones có thể được sử dụng ở trẻ em, nhưng cần phải thận trọng. Đối với các chủng kháng fluoroquinolone, azithromycin 1g uống vào ngày 1, sau đó có thể dùng 500 mg x 1 lần/ngày trong 6 ngày. Tỷ lệ kháng các liệu pháp thay thế (ví dụ: amoxicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole [TMP/SMX], chloramphenicol) rất cao, do đó việc sử dụng các kháng sinh này phụ thuộc vào độ nhạy in vitro.
Corticosteroid có thể được thêm vào kháng sinh để điều trị độc tính nghiêm trọng. Thường xuyên theo dõi nhiệt độ và cải thiện lâm sàng. Uống prednisone 20 đến 40 mg một lần/ngày (hoặc tương đương) trong 3 ngày đầu điều trị thường là đủ. Liều corticosteroid cao hơn (ví dụ: dexamethasone 3 mg/kg đường tĩnh mạch ban đầu, sau đó là 1 mg/kg đường tĩnh mạch 6 giờ một lần trong tổng cộng 48 giờ) được sử dụng ở những bệnh nhân bị mê sảng, hôn mê hoặc sốc rõ rệt.
Dinh dưỡng nên được duy trì. Trong khi sốt, bệnh nhân thường được nghỉ ngơi trên giường. Nên tránh sử dụng salicylates (có thể gây hạ nhiệt và tụt huyết áp), cũng như thuốc nhuận tràng và thụt hậu môn. Tiêu chảy có thể được giảm thiểu với chế độ ăn uống lỏng; có thể cần phải có chế độ dinh dưỡng tĩnh mạch. Cân bằng dịch truyền và điện giải và truyền máu nếu cần.
Thủng ruột và viêm phúc mạc liên quan đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật và phổ rộng của các vi khuẩn gram âm và kháng Bacteroides fragilis.
Tái phát được điều trị giống như bệnh ban đầu, mặc dù thời gian điều trị kháng sinh ít khi cần > 5 ngày.
Bệnh nhân phải được báo cáo cho sở y tế địa phương và cấm không được xử lý thức ăn cho đến khi được chứng minh là không còn vi khuẩn. Vi khuẩn thương hàn có thể được phân lập trong khoảng 3 đến 12 tháng sau khi bị bệnh cấp tính ở những người không trở thành người mang mầm bệnh. Do đó, nuôi cấy phân âm tính mỗi tháng trong 3 tháng liên tiếp khẳng định không còn nhiễm khuẩn.
Người mang bệnh
Người mang mầm bệnh có đường mật bình thường nên được dùng kháng sinh dựa trên xét nghiệm độ nhạy cảm. Tỷ lệ chữa khỏi cao (ví dụ: 80% đến 90%) với ciprofloxacin cho trong 4 tuần đến 6 tuần. Các kháng sinh thay thế bao gồm amoxicillin và TMP/SMX; tuy nhiên, tỷ lệ loại trừ với các kháng sinh này có thể thấp hơn (1).
Trong một số người mang siêu vi khuẩn túi mật, đã đạt được sự diệt trừ với TMP/SMX và rifampin. Trong các trường hợp khác, điều trị kháng sinh 1 đến 2 ngày trước phẫu thuật và 2 đến 3 ngày kháng sinh sau phẫu thuật có hiệu quả. Tuy nhiên, cắt túi mật không đảm bảo loại bỏ được trạng thái mang vi khuẩn, có thể là do các vị trí nhiễm trùng còn sót lại ở nơi khác trong các nhánh gan mật.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. McCann N, Scott P, Parry CM, Brown M. Antimicrobial agents for the treatment of enteric fever chronic carriage: A systematic review. PLoS One. 2022;17(7):e0272043. Xuất bản ngày 29 tháng 7 năm 2022. doi:10.1371/journal.pone.0272043
Tiên lượng về sốt thương hàn
Nếu không dùng kháng sinh, tỷ lệ tử vong trong trường hợp này là khoảng 10% đến 15%. Với điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong trong trường hợp là 1% (1). Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra ở những người bị suy dinh dưỡng, trẻ sơ sinh và người cao tuổi.
Sững sờ, hôn mê, hoặc sốc phản ánh bệnh nặng và tiên lượng xấu.
Các biến chứng xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị muộn.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ. 2004;82(5):346-353.
Phòng ngừa bệnh thương hàn
Uống nước đun sôi và nước thải cần được xử lý có hiệu quả.
Những người mang mầm bệnh mạn tính nên tránh dùng thức ăn và không nên chăm sóc bệnh nhân hoặc trẻ nhỏ cho đến khi chúng được chứng minh là không có sinh vật; cần phải có biện pháp phòng ngừa cách ly bệnh nhân đầy đủ. Chú ý đặc biệt đối với các biện pháp phòng ngừa chất thải.
Những người đi du lịch ở những vùng lưu hành nên tránh ăn các loại rau lá tươi, các thực phẩm cất giữ hoặc phục vụ ở nhiệt độ phòng, và nước chưa sôi (kể cả đá). Trừ khi nước được biết là an toàn, nó phải được đun hoặc clo hoá trước khi uống.
Tiêm chủng
Hiện có sẵn vắc xin phòng bệnh thương hàn sống giảm độc lực (chủng Ty21a); nó được sử dụng cho những người du lịch đến các vùng lưu hành bệnh và có hiệu quả khoảng 40% đến 80% (1). Cũng có thể được xem xét cho các hộ gia đình hoặc tiếp xúc gần với người mang vi khuẩn.
Vắc xin phòng thương hàn Ty21a được tiêm cách ngày với tổng cộng 4 liều, phải hoàn thành ≥ 1 tuần trước khi đi du lịch. Cần tăng cường sau 5 năm đối với những người có nguy cơ mắc bệnh. Nên trì hoãn tiêm vắc-xin > 72 giờ sau khi bệnh nhân đã dùng bất kỳ loại kháng sinh nào và không nên sử dụng cùng với thuốc chống sốt rét mefloquine. Vì vắc-xin có chứa S. Typhi, nó là chống chỉ định ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch. Tại Hoa Kỳ, vắc xin Ty21a không được sử dụng cho trẻ em < 6 tuổi.
Một giải pháp thay thế là vắc xin phòng thương hàn dạng nang polysaccharide IM Vi (ViCPS) liều đơn, được tiêm ≥ 2 tuần trước khi đi du lịch. Vắc-xin này có hiệu quả từ 50% đến 80% và được dung nạp tốt (1), nhưng không được sử dụng ở trẻ < 2 tuổi. Đối với những người có nguy cơ, cần phải tiêm nhắc lại sau 2 năm.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Jackson BR, Iqbal S, Mahon B; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for the use of typhoid vaccine--Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(11):305-308.
Những điểm chính
Thương hàn lan truyền qua đường ruột, gây sốt và các triệu chứng khác (ví dụ: nhức đầu, đau khớp, chán ăn, đau bụng và cứng bụng); sau đó trong bệnh, một số bệnh nhân tiến triển nặng, đôi khi bị tiêu chảy có máu và/hoặc phát ban đặc trưng (đào ban).
Vi khuẩn gây bệnh đôi khi gây nhiễm trùng khu trú (ví dụ, viêm tủy xương, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, áp xe mô mềm, viêm cầu thận).
Người mang mầm bệnh mạn tính ở khoảng 3% bệnh nhân không được điều trị; Họ chứa các vi khuẩn trong túi mật và thải vào phân > 1 năm.
Chẩn đoán bằng cách nuôi cấy máu và phân; vì kháng thuốc là phổ biến, cần có kháng sinh đồ.
Điều trị với ceftriaxone, fluoroquinolone, hoặc azithromycin, được hướng dẫn bởi thử nghiệm tính nhạy cảm; corticosteroids có thể được dùng để giảm các triệu chứng nghiêm trọng.
Sử dụng kháng sinh kéo dài cho người mang vi khuẩn; đôi khi cần cắt bỏ túi mật.
Bệnh nhân phải được báo cáo cho sở y tế địa phương và cấm không được xử lý thức ăn cho đến khi được chứng minh là không mang vi khuẩn.
Tiêm chủng có thể phù hợp với những người đi du lịch nhất định đến các vùng lưu hành.
