Khoảng 60% số người bị cắt cụt chi bị đau sau khi cắt cụt chi còn lại, điều này có thể hạn chế nghiêm trọng chức năng, làm giảm chất lượng cuộc sống và cản trở đáng kể quá trình phục hồi chức năng (1). Đau chi còn lại cần được đánh giá và điều trị tích cực vì một số nguyên nhân có thể nguy hiểm.
Cảm giác chi ma là một bất thường cảm giác mong muốn, không gây đau đớn, có thể cải thiện khả năng cảm nhận bản thể và khác với đau chi ma.
Đau chi còn lại dai dẳng là một tình trạng mạn tính khác với đau chi ma và cảm giác chi ma.
Tài liệu tham khảo chung
1. List EB, Krijgh DD, Martin E, Coert JH: Prevalence of residual limb pain and symptomatic neuromas after lower extremity amputation: a systematic review and meta-analysis. Pain 162(7):1906-1913, 2021 doi:10.1097/j.pain.0000000000002202
Nguyên nhân của đau ở phần chi còn lại
Nguyên nhân gây đau chi còn lại bao gồm
Đau sau phẫu thuật
Nhiễm trùng sâu (ví dụ, viêm tủy xương, nhiễm trùng mạch máu)
Các điểm chịu áp lực có hoặc không sự tổn thương da
U dây thần kinh
Bệnh lý thần kinh
Gai xương
Tắc mạch chi
Cơn đau vết thương sau phẫu thuật thường thuyên giảm khi các mô lành lại, thường sau 3 tháng đến 6 tháng. Đau kéo dài hơn thời gian đó có rất nhiều nguyên nhân, bao gồm nhiễm trùng, vết thương hở, mất động mạch, tụ máu, không đủ lớp đệm trên đầu xương, và khớp giả không phù hợp.
Đau do bệnh lý thần kinh thường gặp ở bệnh nhân và thường được mô tả là đau như bị bắn hoặc đau rát và thường phát sinh trong vòng 7 ngày sau khi cắt cụt chi. Nó có thể tự biến mất nhưng thường là mạn tính. Nó có thể không liên tục và nghiêm trọng, hoặc không liên tục. Nó thường là kết quả của tổn thương thần kinh do chấn thương hoặc đứt dây thần kinh trong quá trình cắt cụt.
Đau thần kinh có thể xảy ra ở bất kỳ dây thần kinh bị cắt nào (từ phẫu thuật hoặc chấn thương) và có thể gây đau khu trú mà có thể tạm thời hết (như là một chẩn đoán động) bằng phương pháp gây tê tại chỗ.
Bệnh nhân cũng có thể bị đau ở các chi, khớp, lưng và cổ khác do các cử động bù trừ của cơ thể được thực hiện để bù đắp cho chức năng bị mất của bộ phận bị cắt cụt.
Đau chi ma
Hầu hết bệnh nhân đều có lúc bị đau chi ma. Khía cạnh ảo không phải là đau, đó là thực tế, nhưng vị trí của đau - trong một chi đã được cắt bỏ. Cơ chế này được cho là liên quan đến các yếu tố ngoại vi và trung ương. Khởi phát và thời gian kéo dài thường trong vòng vài ngày sau khi cắt cụt nhưng có thể bị trì hoãn từ vài tháng đến nhiều năm. Các thuật ngữ được sử dụng để mô tả cơn đau chi ma bao gồm đau nhói, như bị bắn, như bị đâm, nhoi nhói, nóng rát, đau nhức, như bị véo, như bị kẹp và như bị bóp giống như kìm kẹp vào.
Đauchi ma thường trầm trọng hơn ngay sau khi cắt cụt, sau đó giảm dần theo thời gian. Các liệu pháp giải mẫn cảm sau phẫu thuật có sẵn và được khuyến nghị để giảm đau trong quá trình mang trọng lượng ban đầu ở chân giả. Đối với nhiều bệnh nhân, tình trạng đau chi ma phổ biến hơn khi không đeo chân giả, chẳng hạn như vào ban đêm. Nguy cơ bị đau này sẽ giảm nếu sử dụng thuốc gây tê tủy sống và gây mê toàn thân trong phẫu thuật.
Các liệu pháp điều trị không dùng thuốc khác có thể được thử để giảm đau, bao gồm kích thích dây thần kinh điện qua da (TENS), châm cứu và kích thích tủy sống.
Cảm giác chi ma
Hầu hết bệnh nhân đều có cảm giác chi ma, đó là cảm giác phần bị cắt cụt vẫn còn tồn tại. Cảm giác chi ma không được hiểu sai là đau chi ma. Cảm giác chi ma có thể là một vấn đề đặc biệt ở những bệnh nhân bị cắt cụt chi dưới khi đi vệ sinh vào ban đêm. Họ tin rằng chi của họ vẫn còn ở đó và đi một bước và ngã hoặc bị thương phần còn lại của họ.
Đau chi còn lại dai dẳng
Một số bệnh nhân có bộ phận giả được cố định ổ lắp chi giả (SSP) bị đau chi mạn tính, tái phát do kích ứng da mạn tính do đổ mồ hôi và loét do tì đè/ma sát. Tình trạng này dẫn đến giảm khả năng kiểm soát chi giả, mất chức năng, giảm tính độc lập và giảm chất lượng cuộc sống. Đau dai dẳng có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ, tăng mức độ căng thẳng và tăng các vấn đề sức khỏe tâm thần (ví dụ: lo lắng, trầm cảm, rối loạn sử dụng chất kích thích). Đau dai dẳng phổ biến hơn ở những bệnh nhân có cấu trúc xương còn lại ngắn và/hoặc biến dạng mô mềm của chi còn lại.
Đánh giá đau ở phần chi còn lại
Bệnh sử và khám thực thể thường đủ để đánh giá tình trạng đau ở chi còn lại, nhưng đôi khi cần phải kiểm tra.
Đau kèm theo thay đổi da (ví dụ, ban đỏ, loét) gợi ý kích ứng da hoặc nhiễm trùng. Nhiễm trùng da và tổn thương có những biểu hiện rõ ràng và cần được giải quyết. Ban đỏ đau và ấn đau lan rộng gợi ý viêm mô tế bào. Ở những bệnh nhân có bệnh mạch máu đã biết, loét cũng có thể là do thiếu máu cục bộ tái phát.
Đau liên tục mà không thay đổi da gợi ý bệnh lý thần kinh, hội chứng đau cục bộ phức tạp, nhiễm trùng mô sâu và ở những bệnh nhân đã biết có bệnh mạch máu, thiếu máu cục bộ tái phát. Nếu đau tăng khi chèn ép và/hoặc có các biểu hiện toàn thân (ví dụ, khó chịu, sốt, nhịp tim nhanh), có thể có nhiễm trùng sâu.
Nhiễm trùng mô sâu có thể khó chẩn đoán hơn vì sưng cục bộ và ban đỏ có thể không rõ ràng cho đến khi xuất hiện cơn đau đã có mặt trong một thời gian; các biểu hiện có hệ thống như sốt hoặc nhịp tim nhanh có thể xuất hiện đầu tiên và không nên bỏ qua.
Đau không liên tục mà không có thay đổi da xảy ra khi sử dụng bộ phận giả và giải quyết bằng cắt bỏ cho thấy các vấn đề về phù, u thần kinh, hoặc gai xương. Rối loạn cảm giác và/hoặc chất gây đau thần kinh gợi ý đau thần kinh. Đau không liên tục không liên quan đến việc sử dụng bộ phận giả và không có thay đổi da gợi ý các khả năng tiềm ẩn khác nhau bao gồm u thần kinh, không teo cơ với thay đổi thành mạch, giảm cung cấp máu và đau xương sâu do tủy xương hở.
Chẩn đoán u dây thần kinh được gợi ý bằng tiền sử và khám lâm sàng. Đau do u thần kinh có thể có các đặc điểm thần kinh như cảm giác như bị điện giật, như bị bắn, đau nhói, đau như dao cắt hoặc dao đâm hoặc cảm giác như kim châm. Đau thường khu trú ở phần chi còn lại. Các triệu chứng khác gợi ý u thần kinh bao gồm rối loạn cảm giác (cảm giác bất thường và cảm giác khó chịu) xảy ra mà không có kích thích, khi co các cơ ở chi còn lại hoặc khi sờ nhẹ vào da. Đau do thần kinh xảy ra khi sử dụng bộ phận giả và biến mất nhanh hay chậm sau khi tháo bộ phận giả cũng gợi ý một khối u thần kinh. Khối u thần kinh bị kích thích càng lâu, do cơ thể giả hoặc do co cơ, thì rối loạn cảm giác càng mất nhiều thời gian để tiêu tan. Chụp cộng hưởng từ và/hoặc siêu âm có thể được sử dụng để xác định chẩn đoán u thần kinh.
Những bệnh nhân cần phải cắt cụt chi vì bệnh động mạch ngoại biên gây thiếu máu cục bộ có nguy cơ bị thiếu máu cục bộ nặng hơn, khó chẩn đoán nhưng có thể gợi ý do áp lực oxy qua da rất thấp (< 20 mm Hg) trên da của phần xa chi.
Nguyên nhân gây đau ở phần chi còn lại
Thay đổi bộ phận giả và/hoặc ngừng sử dụng chi giả cho đến khi lành
Điều trị bằng thuốc
Phẫu thuật cắt dây thần kinh
Bài tập kéo giãn và tăng cường sức mạnh
Tích hợp xương qua da
Phương pháp điều trị đau vết thương sau phẫu thuật nhắm vào nguyên nhân và cũng có thể bao gồm sửa đổi bộ phận giả, ngừng sử dụng bộ phận giả cho đến khi lành và dùng thuốc giảm đau.
Điều trị đau do bệnh lý thần kinh là đa phương thức (ví dụ: điều trị tâm lý, phương pháp vật lý, thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc chống co giật).
Ở những bệnh nhân có u thần kinh gây đau dữ dội, phẫu thuật cắt dây thần kinh có thể được khuyến nghị.
Nếu không có rối loạn y tế nào gây ra cơn đau, xoa bóp và gõ nhẹ kết hợp với nâng cao phần chi còn lại có thể giúp giảm đau. Nếu phương pháp này không hiệu quả, có thể sử dụng thuốc giảm đau như thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc acetaminophen. Nếu đau kéo dài, chuyển đến chuyên gia quản lý đau có thể hữu ích.
Đối với đau ở các chi, khớp, lưng và cổ khác do các cử động cơ thể bù trừ, bác sĩ chi giả nên thường xuyên đánh giá hiệu quả tĩnh và động học của chi giả và thực hiện các điều chỉnh khi cần thiết. Ngoài ra, các bài tập kéo giãn và tăng cường sức mạnh thường xuyên giúp cân bằng cơ thể và giảm đau. Một nhà vật lý trị liệu có thể giúp thiết kế một chương trình tập thể dục thích hợp.
Tích hợp xương qua da
Tích hợp xương qua da là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân đã gặp vấn đề từ chi giả được cố định bằng ổ lắp chi giả, bao gồm cả đau chi còn lại (1). Thủ thuật tái tạo bằng phẫu thuật này bao gồm việc đưa một bộ phận cấy ghép tương thích sinh học trực tiếp vào xương còn lại, điều chỉnh giao diện giữa chi còn lại và ổ lắp chi giả truyền thống. Nhiều bộ phận giả khác nhau có thể được gắn trực tiếp vào chỗ cấy, loại bỏ vấn đề áp lực lên các mô không được thiết kế về mặt hình thái để chịu trọng lượng. Lợi ích bao gồm cải thiện khả năng nhận cảm, thăng bằng và vận động; loại bỏ các vấn đề về da do ma sát và áp lực giữa chi còn lại và ổ lắp chi giả; và giảm đau dây thần kinh. Một lỗ mở trên da ở cuối chi còn lại (lỗ thông) cho phép bộ phận cấy mở rộng ra khỏi chi và gắn vào các thành phần (ví dụ: khớp, phần phụ, thiết bị giảm hoạt lực do sốc và cắt và hệ thống bên trong xương có thể căn chỉnh được).
Các vị trí phổ biến nhất của cắt cụt phù hợp nhất cho việc tích hợp xương bao gồm
dịch chuyển xương đùi
dịch chuyển xương chày
Cắt ngang xương cánh tay
Cắt ngang
Qua đốt ngón
Tích hợp xương cần phải được xem xét ở những bệnh nhân có
Các biến chứng của chi giả cố định ổ lắp chi giả (ví dụ: đau chi còn lại dai dẳng, nhiễm trùng da tái phát, loét)
Một chi còn lại ngắn ngăn cản việc cố định hoàn toàn ổ lắp chi giả
Dao động thể tích mô mềm của chi còn lại ngăn cản việc cố định hoàn toàn ổ lắp chi giả
Ổ lắp chi giả bị trượt do mồ hôi quá nhiều
Chi còn lại cũng phải có đủ chiều dài xương, thể tích xương và độ trưởng thành của xương.
Chống chỉ định tích hợp xương bao gồm
Giải phẫu xương của chi còn lại bất thường ngăn cản việc tích hợp khi cấy ghép
Bệnh xương ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của xương của chi còn lại (ví dụ: loãng xương, viêm tủy xương)
Bộ phận giả được cố định hoàn toàn bằng ổ lắp chi giả (ví dụ: chức năng cho các hoạt động cần thiết và không có vấn đề đau mạn tính của phần chi còn lại)
Các vấn đề y tế đang diễn ra góp phần làm cho quá trình lành vết thương kém (ví dụ: bệnh động mạch ngoại biên nặng, bệnh tiểu đường không kiểm soát được)
Hút thuốc và không có khả năng ngừng hút thuốc trong khung thời gian quy định (dẫn đến liền xương kém)
Khả năng không tuân thủ các yêu cầu điều trị và theo dõi
Tích hợp xương thành công đòi hỏi một nhóm đa ngành bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ giả và nhà vật lý trị liệu. Các ứng viên tuân theo một quy trình sàng lọc toàn diện. Bác sĩ phục hình đánh giá khả năng thể chất, chức năng và các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân để xác định các yếu tố của thành phần nhân tạo cụ thể. Sau thủ thuật, các quy trình phục hồi chức năng và hướng dẫn chăm sóc phải được tuân thủ để đảm bảo rằng bệnh nhân tiếp tục nhận được sự hỗ trợ lâm sàng cần thiết và chăm sóc theo dõi lâu dài cần thiết để có kết quả thành công.
Nguy cơ bị các biến chứng do tích hợp xương qua da thấp nhưng bao gồm nhiễm trùng và gãy xương ở chi còn lại, cũng như bong lỏng bộ phận cấy ghép sau khi tích hợp. Để giảm thiểu tác hại tiềm ẩn, một cơ chế được đưa vào giữa bộ phận cấy ghép và chi giả tự động giải phóng trong một cú ngã nghiêm trọng. Việc này bảo vệ bộ phận cấy ghép và làm giảm khả năng gãy xương.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Hebert JS, Rehani M, Stiegelmar R: Osseointegration for Lower-Limb Amputation: A Systematic Review of Clinical Outcomes. JBJS Rev 5(10):e10, 2017 doi:10.2106/JBJS.RVW.17.00037
