Thuốc điều trị tăng axit dạ dày

Những loại thuốc này là chất ức chế mạnh H⁺,K⁺-ATPase. Enzym này nằm ở màng bài tiết đỉnh của tế bào thành, đóng một vai trò quan trọng trong quá trình bài tiết H+ (proton). Những loại thuốc này có thể ức chế hoàn toàn quá trình tiết axit và có thời gian tác dụng dài. Các thuốc này giúp làm lành vết loét và cũng là thành phần chính trong phác đồ diệt trừ H. pylori. Thuốc ức chế bơm proton đã thay thế thuốc chẹn H2 trong hầu hết các trường hợp trên lâm sàng vì hiệu quả.

Thuốc ức chế bơm proton bao gồm esomeprazole, lansoprazole và pantoprazole, những thuốc này có sẵn bằng đường uống và IV, và omeprazole và rabeprazole, chỉ có sẵn bằng đường uống ở Hoa Kỳ (xem bảng Thuốc ức chế bơm proton). Các liều theo đường uống và theo đường tĩnh mạch giống nhau. Omeprazole, esomeprazole và lansoprazole có sẵn mà không cần đơn tại Hoa Kỳ.

Đối với loét tá tràng tá tràng không biến chứng, cho dùng omeprazole 20 mg 1 lần/ngày hoặc lansoprazole 30 mg 1 lần/ ngày trong 4 tuần. Loét tá tràng có biến chứng (ví dụ: nhiều ổ loét, loét chảy máu, loét > 1,5 cm, hoặc xảy ra loét ở những bệnh nhân bị bệnh nặng) đáp ứng tốt hơn với liều cao hơn (omeprazole 40 mg 1 lần/ngày, lansoprazole 60 mg 1 lần/ngày hoặc 30 mg 2 lần/ngày). Loét dạ dày cần điều trị trong 6 đến 8 tuần. Viêm dạ dày và GERD cần từ 8 đến 12 tuần điều trị; GERD thường đòi hỏi phải điều trị duy trì lâu dài.

Liệu pháp ức chế bơm proton lâu dài làm cho nồng độ gastrin cao, dẫn đến tăng sản tế bào giống tế bào ruột ưa sắc. Tuy nhiên, không có bằng chứng về loạn sản hoặc chuyển dạng ác tính ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc này. Thiếu hụt vi chất dinh dưỡng (ví dụ: vitamin B12 và magiê) đã được báo cáo ở số ít bệnh nhân. Nguy cơ quá mức tuyệt đối là từ 0,3 đến 0,4%/bệnh nhân/năm. Một số nghiên cứu cho thấy rằng nguy cơ nhiễm trùng ruột như Clostridioides difficile có thể cao hơn trên những bệnh nhân đang điều trị lâu dài, nhưng các nghiên cứu khác không củng cố cho kết quả quan sát này. Nguy cơ quá mức tuyệt đối là từ 0 đến 0,09%/bệnh nhân. Các nghiên cứu được tiến hành cẩn thận đã cho thấy không có ảnh hưởng đến sức khỏe xương hoặc nguy cơ mắc chứng mất trí nhớ, bệnh Parkinson, bệnh tim và viêm phổi.

Những loại thuốc này (cimetidine, famotidine, có dạng dùng theo đường tĩnh mạch và đường uống; và nizatidine có dạng dùng theo đường uống) là thuốc ức chế cạnh tranh của histamine tại thụ thể H2, do đó ức chế tiết axit do gastrin kích thích và làm giảm tương ứng lượng dịch vị. Quá trình tiết ra pepsin qua trung gian histamin cũng giảm. Nizatidine, famotidine và cimetidine có sẵn không cần đơn tại Hoa Kỳ.

Thuốc chẹn H2 hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, khởi đầu tác dụng từ 30 đến 60 phút sau khi dùng và đạt đỉnh sau từ 1 đến 2 giờ. Dùng theo đường tĩnh mạch cho tác dụng khởi đầu nhanh hơn. Thời gian tác dụng tỉ lệ thuận với liều và dao động trong khoảng từ 6 đến 20 giờ. Thường thì nên giảm liều ở bệnh nhân cao tuổi.

Đối với loét tá tràng, dùng cimetidine 800 mg đường uống, 1 lần/ ngày, famotidine 40 mg, hoặc nizatidine 300 mg vào buổi tối hoặc sau bữa tối trong 6 đến 8 tuần có hiệu quả. Loét dạ dày có thể có đáp ứng với các phác đồ tương tự kéo dài trong 8 đến 12 tuần, nhưng vì tiết axit về đêm ít quan trọng hơn, nên dùng thuốc buổi sáng sẽ hiệu quả hơn hoặc tương đương. Trẻ ≥ 40 kg có thể dùng liều người lớn. Dưới trọng lượng đó, liều lượng theo đường uống là cimetidine 10 mg/kg, 12 giờ một lần. Đối với GERD, thuốc chẹn H2 hiện nay được sử dụng chủ yếu để xử trí đau. Những loại thuốc này đã được thay thế bằng thuốc ức chế bơm proton cho hầu hết bệnh nhân bị loét. Viêm dạ dày liền khi cho dùng famotidine 2 lần/ngày trong 8 đến 12 tuần.

Thuốc chẹn H2 ranitidine (đường uống, đường tĩnh mạch và không kê đơn) đã bị loại bỏ khỏi thị trường ở Hoa Kỳ và ở nhiều quốc gia khác vì nồng độ N-nitrosodimethylamine (NDMA) không thể chấp nhận được, một chất có thể gây ung thư ở người. Cimetidine và famotidine là những thuốc thay thế và không chứa NDMA, cũng không có thuốc ức chế bơm proton.

Cimetidine có tác dụng kháng androgen không đáng kể biểu hiện là chứng vú to có thể hồi phục và ít phổ biến hơn là rối loạn cương dương khi sử dụng kéo dài. Thay đổi trạng thái tâm thần, tiêu chảy, phát ban, sốt, đau cơ, giảm tiểu cầu, nhịp chậm xoang và hạ huyết áp sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh đã được báo cáo với tất cả các thuốc chẹn H2, nói chung tỷ lệ gặp ở < 1% số bệnh nhân được điều trị nhưng phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi.

Cimetidine và, ở mức độ thấp hơn, các loại thuốc chẹn H2 khác tương tác với hệ thống enzym P-450 của tiểu thể và có thể làm chậm quá trình chuyển hóa của các loại thuốc khác được đào thải qua hệ thống này (ví dụ: phenytoin, warfarin, theophylline, diazepam, lidocaine).

Các thuốc này làm trung hòa axit dạ dày và làm giảm hoạt động của pepsin (làm pH dạ dày tăng lên > 4,0). Ngoài ra, một số thuốc trung hòa axit hấp thụ pepsin. Thuốc kháng axit có thể cản trở quá trình hấp thụ của các loại thuốc khác (ví dụ: tetracycline, digoxin, sắt).

Thuốc trung hòa axit làm giảm các triệu chứng, thúc đẩy quá trình lành vết loét và giảm tái phát. Các thuốc này tương đối rẻ tiền nhưng phải dùng 5 đến 7 lần/ngày. Phác đồ dùng thuốc trung hòa axit tối ưu để làm lành vết loét là từ 15 đến 30 mL thuốc dạng dịch hoặc từ 2 đến 4 viên 1 giờ và 3 giờ sau mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ. Tổng liều thuốc trung hòa axit hàng ngày nên đảm bảo khả năng trung hòa 200 đến 400 mEq. Tuy nhiên, các thuốc trung hòa axit đã bị thay thế bằng liệu pháp ức chế axit trong điều trị loét dạ dày và chỉ được dùng để giảm triệu chứng trong thời gian ngắn.

Nhìn chung, có 2 loại thuốc trung hòa axit:

• Hấp thụ được

• Không thể hấp thu được

Thuốc trung hòa axit hấp thụ được (ví dụ: natri bicarbonate, canxi cacbonat) cho khả năng trung hòa nhanh chóng, hoàn toàn nhưng có thể gây ra nhiễm kiềm và chỉ nên sử dụng một thời gian ngắn (1 hoặc 2 ngày).

Thuốc kháng axit không thể hấp thụ (ví dụ: nhôm hoặc magiê hydroxit) có ít tác dụng bất lợi toàn thân hơn và được ưa dùng hơn.

Nhôm hydroxit là một loại thuốc trung hòa axit tương đối an toàn và thường được sử dụng. Với việc sử dụng lâu dài, sự suy giảm phốt phát thỉnh thoảng xảy ra do phốt phát gắn vào nhôm trong đường tiêu hoá. Nguy cơ suy giảm phốt phát tăng lên ở bệnh nhân mắc chứng nghiện rượu, bệnh nhân suy dinh dưỡng và bệnh nhân bị bệnh thận (bao gồm cả những người đang được lọc máu). Nhôm hydroxit gây táo bón.

Magiê hydroxit là một loại thuốc trung hòa axit hiệu quả hơn so với nhôm nhưng có thể gây tiêu chảy. Để hạn chế tiêu chảy, nhiều thuốc kết hợp cả hai thuốc trung hòa axit loại magiê và nhôm. Vì một lượng magiê nhỏ được hấp thu nên cần thận trọng khi sử dụng magiê ở bệnh nhân bị bệnh thận.

Một số prostaglandin (đặc biệt là misoprostol) ức chế tiết acid bằng cách giảm sự tạo thành AMP vòng được kích hoạt bởi quá trình kích thích của histamin ở tế bào thành và tăng cường khả năng bảo vệ niêm mạc. Các dẫn xuất prostaglandin tổng hợp được sử dụng chủ yếu để làm giảm nguy cơ tổn thương niêm mạc do thuốc chống viêm không steroid (NSAID) gây ra. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét do NSAID (nghĩa là bệnh nhân cao tuổi, những người có tiền sử bị loét hoặc biến chứng loét, những người này cũng đang dùng corticosteroid) là những đối tượng có thể dùng misoprostol đường uống 200 mcg 4 lần/ngày lúc no cùng với NSAID của họ. Tác dụng bất lợi thường gặp của misoprostol là đau quặn bụng và tiêu chảy, xảy ra ở 30% số bệnh nhân. Misoprostol là thuốc phá thai mạnh và tuyệt đối chống chỉ định với nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ không sử dụng biện pháp tránh thai.

Thuốc này là một phức hợp sucrose-nhôm phân ly trong axit dạ dày và tạo thành một rào cản vật lý trên vùng bị viêm, bảo vệ nó khỏi axit, pepsin và muối mật. Thuốc cũng ức chế sự tương tác của pepsin và chất nền, kích thích quá trình sản sinh prostaglandin niêm mạc và gắn kết với muối mật. Thuốc không có tác dụng lên quá trình sản sinh axit hoặc tiết dịch vị dạ dày. Sucralfat dường như có tác dụng dinh dưỡng đối với niêm mạc bị loét, có thể là do gắn kết với các yếu tố tăng trưởng và tập trung các yếu tố này ở vị trí loét. Hấp thu toàn thân của sucralfat là không đáng kể. Táo bón xảy ra ở 3 đến 5% số bệnh nhân. Sucralfate có thể gắn kết với các loại thuốc khác và làm cản trở quá trình hấp thụ của các loại thuốc đó.

Các thuốc ức chế axit cạnh tranh kali (PCAB) có tác dụng bằng cách cạnh tranh kali ở phía bên trong của tế bào thành, gây ra tác dụng ức chế nhanh chóng và có thể phục hồi của bơm proton và do đó tiết ra axit (1).

PCABs (ví dụ: vonoprazan) nhanh chóng đạt đến nồng độ đỉnh trong huyết tương và do đó khởi phát tác dụng nhanh chóng và đạt được hiệu quả hoàn toàn với liều uống đầu tiên được duy trì với các liều lặp lại. Các thuốc có tỷ lệ lành bệnh cao trên bệnh viêm thực quản nặng (độ C và độ D) và có thể mang lại lợi ích trong việc tiệt trừ H. pylori (2, 3).