Bệnh túi thừa ở đại tràng là tình trạng có 1 hoặc nhiều túi thừa ở đại tràng. Hầu hết các túi thừa đều không có triệu chứng, nhưng một số sẽ bị viêm hoặc chảy máu. Chẩn đoán bằng nội soi đại tràng, nội soi viên nang, thụt bari, CT, hoặc MRI. Bệnh túi thừa không triệu chứng không cần điều trị. Khi có các triệu chứng, điều trị thay đổi tùy theo biểu hiện lâm sàng.
Túi thừa đại tràng là một túi niêm mạc và dưới niêm mạc đại tràng nhô ra giống như túi xuyên qua lớp cơ của đại tràng; bởi vì nó không chứa tất cả các lớp ruột, nó được coi là một túi thừa giả (xem thêm Định nghĩa bệnh túi thừa).
Hình ảnh do bác sĩ David M. Martin cung cấp.
Mặc dù túi thừa có thể xuất hiện ở bất cứ đâu ở đại tràng, chúng thường xuất hiện ở phần đại tràng sigma của đại tràng. Chúng hiếm khi xuất hiện phía dưới chỗ kéo dài màng bụng và liên quan đến trực tràng. Túi thừa có nhiều đường kính khác nhau nhưng thường là từ 3 đến 10 mm. Túi thừa khổng lồ, rất hiếm gặp, được định nghĩa là túi thừa có đường kính > 4 cm; đã gặp trường hợp kích thước túi thừa lên tới 25 cm. Những người có túi thừa đại tràng thường có một vài túi thừa.
Bệnh túi thừa trở nên phổ biến hơn khi tuổi càng cao (1).
Tài liệu tham khảo chung
1. Tursi A, Scarpignato C, Strate LL, et al. Colonic diverticular disease [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. Ngày 29 tháng 4 năm 2020;6(1):35. doi: 10.1038/s41572-020-0176-y] [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. Ngày 17 tháng 6 năm 2020;6(1):50. doi: 10.1038/s41572-020-0192-y]. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):20. Xuất bản ngày 26 tháng 3 năm 2020. doi:10.1038/s41572-020-0153-5
Căn nguyên của bệnh túi thừa đại tràng
Căn nguyên của bệnh túi thừa đại tràng là đa yếu tố và không hoàn toàn được biết đến.
Có thể có mối tương quan giữa bệnh túi thừa có triệu chứng và các yếu tố môi trường như chế độ ăn ít chất xơ hoặc nhiều thịt đỏ, lối sống ít vận động, béo phì, hút thuốc và sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), aspirin, corticosteroid và thuốc phiện.
Các yếu tố nguy cơ có thể có khác bao gồm các yếu tố di truyền và sự thay đổi cấu trúc và nhu động của thành đại tràng.
Các túi thừa có thể do sự gia tăng áp lực trong lòng ruột, dẫn đến tình trạng đẩy ra của niêm mạc qua các điểm yếu nhất của lớp cơ của ruột - những khu vực tiếp giáp với các mạch máu trong thành.
Các nguyên nhân của túi thừa khổng lồ là không rõ ràng. Một giả thuyết cho rằng lỗ cổ hẹp dẫn đến hiệu ứng van bi khiến lỗ mở bị tắc nghẽn không liên tục, khiến túi thừa to ra. Một túi thừa lớn khổng lồ thường là một lỗ thủng thực sự của một túi thừa nhỏ hơn chứa bên trong và hóa thành và phần lớn được lót bởi mô hạt.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh túi thừa đại tràng
Khoảng 80% số bệnh nhân mắc bệnh túi thừa không có triệu chứng hoặc chỉ bị táo bón từng đợt. Khoảng 20% số bệnh nhân có triệu chứng đau hoặc chảy máu khi có biến chứng viêm hoặc xuất huyết (1).
Bệnh nhân bị bệnh túi thừa đôi khi có các triệu chứng tiêu hóa (GI) không đặc hiệu, bao gồm đau bụng, chướng bụng, táo bón, tiêu chảy và đi ngoài ra dịch nhầy ở trực tràng. Những dấu hiệu này được gọi là bệnh túi thừa có triệu chứng, không biến chứng (SUDD). Tuy nhiên, một số chuyên gia tin rằng các triệu chứng này là do một tình trạng rối loạn khác (ví dụ, hội chứng ruột kích thích) và sự hiện diện của túi thừa là ngẫu nhiên chứ không phải là nguyên nhân.
Biến chứng của bệnh túi thừa
Biến chứng của bệnh túi thừa đại tràng phổ biến hơn ở những người hút thuốc, béo phì, nhiễm HIV, sử dụng NSAID hoặc đang dùng hóa trị điều trị ung thư. Biến chứng xảy ra ở 15 đến 20% số bệnh nhân và bao gồm
Viêm túi thừa là viêm đau ở túi thừa. Nó có thể có biến chứng hoặc không có biến chứng.
Chảy máu túi thừa xảy ra khoảng 10 đến 15% số bệnh nhân có bệnh túi thừa.
Viêm đoạn đại tràng liên quan đến bệnh túi thừa (SCAD) đề cập đến các biểu hiện của viêm đại tràng (ví dụ: đi ngoài ra máu, đau bụng, tiêu chảy) phát triển ở một số bệnh nhân bị bệnh túi thừa. Mức độ mà bệnh túi thừa là nguyên nhân hay hệ quả vẫn chưa rõ.
Chảy máu túi thừa
Chảy máu túi thừa là nguyên nhân phổ biến nhất (lên đến 50%) gây chảy máu đường tiêu hóa dưới ở người trưởng thành. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tích lũy chảy máu đường tiêu hóa dưới do bệnh túi thừa là khoảng 2% sau 5 năm và 10% sau 10 năm (2).
Sinh lý bệnh học của chảy máu túi thừa không rõ, nhưng một số cơ chế được đưa ra, bao gồm
Chấn thương tại chỗ do phân bị nút lại trong túi thừa có thể gây mòn mạch máu lân cận
Phình to túi thừa có thể kéo giãn (và cuối cùng là rách) mạch máu
Đã có báo cáo là NSAID là làm tăng nguy cơ xuất huyết.
Mặc dù hầu hết các túi thừa nằm ở đại tràng xa (trái), hai phần ba chảy máu túi thừa xảy ra từ túi thừa ở đại tràng gần (phải) (3). Bệnh nhân có túi thừa ở toàn bộ đại tràng có tỷ lệ bị chảy máu cao hơn.
Chảy máu túi thừa có biểu hiện là đi ngoài phân máu đỏ tươi không đau. Vì mạch máu chảy máu là một tiểu động mạch nên lượng máu mất thường ở mức độ trung bình đến nặng. Phân có máu tươi hoặc màu hạt dẻ là biểu hiện điển hình; hiếm khi chảy máu túi thừa bên phải có thể biểu hiện là phân đen. Chảy máu túi thừa thường xảy ra mà không kèm theo viêm túi thừa.
Hình ảnh do các bác sĩ Joel A. Baum và Rafael A. Ching Companioni cung cấp.
Phần lớn các đợt chảy máu sẽ tự ngừng. Phần còn lại cần can thiệp, thường là nội soi (xem thêm American College of Gastroenterology's 2023 updated practice guidelines on management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding).
Những bệnh nhân đã từng có một đợt chảy máu túi thừa có tăng nguy cơ chảy máu lại. Sau một đợt chảy máu túi thừa, nguy cơ tái cháy máu có thể lên tới 47% trong vòng 8 tháng.
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Comparato G, Pilotto A, Franzè A, Franceschi M, Di Mario F. Diverticular disease in the elderly. Dig Dis. 2007;25(2):151-159. doi:10.1159/000099480
2. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al. Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148
3. Mohammed Ilyas MI, Szilagy EJ. Xử trí chảy máu túi thừa: Evaluation, Stabilization, Intervention, and Recurrence of Bleeding and Indications for Resection after Control of Bleeding. Clin Colon Rectal Surg. 2018;31(4):243-250. doi:10.1055/s-0037-1607963
Chẩn đoán bệnh túi thừa đại tràng
Thường là nội soi đại tràng hoặc CT
Túi thừa không triệu chứng thường phát hiện vô tình trong khi nội soi đại tràng, nội soi viên nang, thụt barium, CT, hoặc MRI.
Nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa dưới do bệnh túi thừa khi xuất hiện chảy máu trực tràng không đau, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân có tiền sử bị bệnh túi thừa. Đánh giá chảy máu đường tiêu hóa dưới thường gồm nội soi đại tràng, có thể được thực hiện sau khi chuẩn bị đại tràng nhanh: 4-6 lít dung dịch polyethylene glycol được cho dùng qua đường uống hoặc lý tường là qua sonde mũi dạ dày trong khoảng từ 3 đến 4 giờ cho đến khi nước rửa trực tràng không có máu và phân. Dấu hiệu khi nội soi trong chảy máu túi thừa có thể từ đang chảy máu đến không nhìn thấy mạch máu chảy máu (NBVV), cục máu đông dính chặt không rửa sạch được và các đốm đen, phẳng. Tỷ lệ chẩn đoán xác định chảy máu túi thừa là 25% (1, 2).
Nếu nguồn chảy máu không thể nhìn thấy bằng nội soi đại tràng và chảy máu liên tục đủ nhanh (> 0,5 đến 1 mL/phút), chụp CT mạch hoặc chụp xạ hình có thể đánh giá được vị trí của nguồn chảy máu.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Jensen DM. Endoscopic Diagnosis and Treatment of Colonic Diverticular Bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2024;34(2):345-361. doi:10.1016/j.giec.2023.10.002
2. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
Điều trị bệnh túi thừa đại tràng
Không cần điều trị cho bệnh túi thừa không triệu chứng
Điều trị các triệu chứng cụ thể
Điều trị chảy máu túi thừa giống như chảy máu đường tiêu hóa dưới
Bệnh túi thừa không triệu chứng không cần điều trị hoặc thay đổi chế độ ăn uống. Không có mối liên quan nào giữa việc ăn các loại hạt, hạt giống, ngô hoặc bỏng ngô và bệnh viêm túi thừa, xuất huyết túi thừa, hoặc bệnh túi thừa không biến chứng, và việc tránh những thực phẩm này không còn được khuyến nghị. NSAID và thuốc giảm đau có opioid có thể làm tăng nguy cơ thủng và chảy máu túi thừa, do đó chỉ nên sử dụng những loại thuốc này khi thận trọng và sau khi thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân về những nguy cơ này.
Đối với bệnh túi thừa có triệu chứng không điển hình của đường tiêu hóa, điều trị nhằm làm giảm co thắt của một đoạn ruột già. Chế độ ăn giàu chất xơ thường được khuyến nghị và có thể được bổ sung bằng các chế phẩm hạt mã đề hoặc cám cùng với lượng nước đầy đủ. Tuy nhiên, vai trò của chất xơ trong việc điều trị bệnh túi thừa là rất hạn chế. Nói chung, dữ liệu thu được không đủ để xác nhận những ảnh hưởng có ích của chất xơ. Thuốc nhuận tràng tạo khối nên được cân nhắc sử dụng cho những người bị táo bón (xem thêm 2019 guidelines for diagnosis and management of diverticular disease của National Institute for Health and Care Excellence). Thuốc chống co thắt (ví dụ, belladonna) không có lợi và có thể gây ra những tác dụng bất lợi. Chế độ ăn ít chất xơ không hữu ích. Phẫu thuật là không có cơ sở đối với bệnh không biến chứng ngoại trừ bệnh túi thừa khổng lồ.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị chảy máu túi thừa
Chảy máu túi thừa tự ngừng gặp ở 75% số bệnh nhân. Điều trị ban đầu giống chảy máu đường tiêu hóa dưới. Điều trị chảy máu túi thừa thường được đưa ra trong quá trình thực hiện thủ thuật chẩn đoán.
Nội soi đại tràng nên là kiểm tra đầu tiên được thực hiện sau khi chuẩn bị đại tràng đầy đủ ở những bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa dưới nhẹ và những bệnh nhân đã ngừng chảy máu trên lâm sàng. Ở những bệnh nhân này, cần cân nhắc theo dõi mà không cần nội soi đại tràng khi tình trạng chảy máu đường tiêu hóa dưới đã thuyên giảm và khi bệnh nhân đã được nội soi đại tràng được chuẩn bị kỹ lưỡng trong vòng một năm cho thấy bệnh túi thừa nhưng không có ung thư đại tràng hoặc các nguyên nhân có thể gây chảy máu đường tiêu hóa khác (ví dụ: giãn mạch, chảy máu sau cắt polyp).
Việc nội soi đại tràng để xác định các dấu hiệu xuất huyết gần đây (đang chảy máu, cục máu đông dính, đốm đen và mạch máu có thể nhìn thấy) cho phép áp dụng các phương án nội soi để kiểm soát chảy máu, bao gồm tiêm epinephrine, sử dụng kẹp nội soi hoặc chất bịt kín là fibrin, đầu dò nhiệt hoặc cầm máu lưỡng cực và thắt vòng. Cả tỷ lệ chảy máu tái phát sớm và muộn đều thấp hơn ở những bệnh nhân bị chảy máu túi thừa ở đại tràng xác định được điều trị nội soi so với những bệnh nhân nghi ngờ bị chảy máu túi thừa ở đại tràng được điều trị bảo tồn (1).
Chụp CT mạch máu nên được thực hiện ban đầu ở những bệnh nhân đang bị chảy máu đường tiêu hóa dưới đáng kể về mặt huyết động; tuy nhiên, việc kiểm tra này có giá trị chẩn đoán thấp ở những bệnh nhân bị chảy máu nhẹ hoặc không có bằng chứng lâm sàng về tình trạng chảy máu liên tục. Trong quá trình chụp mạch, có thể sử dụng một số kỹ thuật để kiểm soát chảy máu, đặc biệt là nút mạch. Nút mạch có tỷ lệ thành công khoảng 80%. Biến chứng chụp mạch máu do thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu ruột ít phổ biến hơn (< 5%) với các kỹ thuật đặt ống thông siêu chọn lọc hiện nay (2).
Phẫu thuật rất hiếm khi cần nhưng được khuyến cáo ở những bệnh nhân khó điều trị chảy máu túi thừa khó nhiều đợt hoặc dai dẳng hoặc những người có huyết động không ổn định mặc dù đã hồi sức tích cực.
Nếu chụp mạch hoặc phẫu thuật đang được xem xét, xác định các trường hợp chảy máu cụ thể qua đường nội soi hoặc sử dụng một biện pháp y học hạt nhân trong thời gian đang chảy máu sẽ định hướng cho bác sĩ chuyên khoa X-quang can thiệp và có thể hạn chế kích thước vùng phẫu thuật có khả năng bị cắt bỏ. Khi biết được vị trí chảy máu, chỉ định cắt gần toàn bộ đại tràng (có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao) đã giảm xuống vì có thể thay thế bằng phẫu thuật cắt đại tràng bán phần hoặc cắt đoạn đại tràng. Tuy nhiên, những bệnh nhân vẫn bị xuất huyết đe dọa tính mạng và không xác định được túi thừa chảy máu có thể cần phải cắt bỏ một phần đại tràng. Bệnh nhân bị chảy máu túi thừa không xác định được vị trí chảy máu có tỷ lệ tử vong là 43% sau phẫu thuật đại tràng, trong khi bệnh nhân có vị trí chảy máu xác định có tỷ lệ tử vong là 7% sau phẫu thuật (3).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al. Treatment strategies for reducing early and late recurrence of colonic diverticular bleeding based on stigmata of recent hemorrhage: A large multicenter study. Gastrointest Endosc. 2022;95(6):1210–1222.e12. doi:10.1016/j.gie.2021.12.023
2. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
3. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis. 2020;22(supplement 2):S5–S28. doi:10.1111/codi.15140
Những điểm chính
Túi thừa đại tràng là một túi niêm mạc hình túi nhô ra ở đại tràng.
Bệnh túi thừa ngày càng phổ biến theo tuổi tác; bệnh này tồn tại ở hơn 60% số người trên 70 tuổi.
Bệnh túi thừa thường không có triệu chứng, nhưng khoảng 20% số bệnh nhân có triệu chứng và/hoặc biến chứng, bao gồm viêm (viêm túi thừa) và chảy máu đường tiêu hóa dưới.
Bệnh túi thừa không triệu chứng không cần điều trị.
Chảy máu túi thừa tự ngừng ở hầu hết bệnh nhân; kiểm soát phần còn lại bằng nội soi đại tràng hoặc chụp động mạch, hoặc hiếm khi bằng phẫu thuật.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American College of Gastroenterology (ACG): Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline (2023)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Diverticular disease: Diagnosis and management (2019)
Bệnh túi thừa có triệu chứng, không biến chứng (SUDD)
Một số chuyên gia y tế có ý kiến bệnh túi thừa có triệu chứng không biến chứng (SUDD) là một dạng của hội chứng ruột kích thích xuất hiện trùng hợp ở những bệnh nhân có bệnh túi thừa.
Bệnh nhân mắc SUDD có đau bụng ở góc phần tư dưới trái kèm theo chướng bụng, táo bón, tiêu chảy, hoặc đại tiện phân nhầy từ trực tràng. Nhìn chung, bệnh nhân có tỷ lệ bị biến chứng rất thấp.
Chẩn đoán SUDD rất khó vì sự khác biệt giữa hội chứng ruột kích thích và SUDD không được xác định rõ.
Không có dữ liệu tin cậy, dựa trên bằng chứng về điều trị bệnh nhân bị SUDD (1, 2). Một số gợi ý trong việc kiểm soát triệu chứng bao gồm sử dụng men vi sinh, chế độ ăn nhiều chất xơ, kháng sinh đường ruột và mesalazine (3).
Tài liệu tham khảo
1. Elisei W, Tursi A. Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):24–32. PMID: 26752946
2. Boynton W, Floch M. New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol. 2013;6(3):205–213. doi:10.1177/1756283X13478679
3. Calini G, Abd El Aziz MA, Paolini L, et al. Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease (SUDD): Practical Guidance and Challenges for Clinical Management. Clin Exp Gastroenterol. 2023;16:29-43. Xuất bản ngày 28 tháng 3 năm 2023. doi:10.2147/CEG.S340929
