Tiếp cận bệnh nhân có bệnh lý về nhịp thức ngủ

Bệnh sử của bệnh hiện tại nên bao gồm thời gian và tuổi khi bắt đầu triệu chứng và bất kỳ điểm nào (ví dụ như thay đổi cuộc sống hoặc công việc, thuốc mới, bệnh tật mới) chúng trùng khớp với sự khởi phát bệnh. Các triệu chứng trong suốt giấc ngủ và khi thức dậy nên được lưu ý.

Chất lượng và số lượng giấc ngủ được xác định bằng cách xác định

• TRước khi đi ngủ

• Thời gian đi vào giấc ngủ (thời gian từ khi lên giường đến khi vào giấc ngủ)

• Số lượng và thời gian lúc thức

• Thời gian lần thức dậy sau cùng vào buổi sáng và thời gian phát sinh

• Tần suất và thời gian ngủ trưa

• Chất lượng giấc ngủ (liệu nó có sảng khoái hay không)

Đề nghị bệnh nhân giữ một bản ghi giấc ngủ trong vài tuần sẽ cung cấp thông tin chính xác hơn so với đặt câu hỏi với họ. Các việc làm trong giờ đi ngủ (ví dụ như ăn hoặc uống rượu, hoạt động thể chất hoặc tinh thần) cần được khai thác. Việc sử dụng và cai thuốc, rượu, caffeine, cần sa và nicotin cũng như mức độ và thời gian hoạt động thể chất cũng nên được đưa vào.

Nếu buồn ngủ quá mức ban ngày là vấn đề, mức độ nghiêm trọng nên được ước lượng dựa trên khuynh hướng ngủ thiếp đi trong những tình huống khác nhau (ví dụ khi nghỉ ngơi thoải mái so với khi lái xe). Thang điểm giấc ngủ Epworth có thể được sử dụng; tổng điểm ≥ 10 biểu hiện buồn ngủ ban ngày quá mức.

Đánh giá toàn diện khám các triệu chứng đặc hiệu khác của rối loạn giấc ngủ, bao gồm

• Ngáy, kiểu thở bị gián đoạn, chứng kiến các hiện tượng ngưng thở, thở hổn hển về đêm và nghẹt thở, và tiểu đêm (hội chứng ngưng thở khi ngủ)

• Trầm cảm, lo lắng, hưng cảm và hưng cảm nhẹ (rối loạn giấc ngủ tâm thần)

• Chân không nghỉ, mong muốn không thể cưỡng lại được để di chuyển chân và cử động giật chân hoặc cánh tay (hội chứng chân không nghỉ, rối loạn vận động chi định kỳ)

• Chứng mất trương lực, tê liệt khi ngủ và ảo giác thôi miên buồn ngủ (chứng ngủ rũ)

Người ngủ cùng hoặc các thành viên khác trong gia đình có thể nhận thấy rất rõ những triệu chứng này.

Tiền sử bệnh trước đây nên kiểm tra các rối loạn đã biết có thể cản trở giấc ngủ, bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen suyễn, suy tim, cường giáp, trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn thần kinh (đặc biệt là rối loạn vận động và thoái hóa), tiểu tiện không tự chủ, các rối loạn tiết niệu khác, và rối loạn đau đớn (ví dụ, viêm khớp dạng thấp). Các yếu tố nguy cơ, triệu chứng và bệnh liên quan đến chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bao gồm béo phì, bệnh tim, tăng huyết áp, đột quỵ, hút thuốc, ngáy, tật hàm thụt lùi, phì đại amidan và chấn thương mũi. Tiền sử dùng thuốc nên bao gồm các câu hỏi về việc sử dụng bất kỳ loại thuốc hoặc chất kích thích nào liên quan đến rối loạn giấc ngủ.

Công cụ tính toán lâm sàng

Thang điểm giấc ngủ Epworth (ESS)

Việc khám thực thể chủ yếu hữu ích để xác định các dấu hiệu liên quan đến ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn:

• Béo phì với mỡ phân bố quanh cổ hoặc cơ hoành

• Vòng cổ lớn (≥ 43,2 cm [17 in] ở nam giới, ≥ 40,6 [16 in] cm ở nữ giới)

• Thiểu sản hàm dưới hoặc tật hàm thụt lùi

• Tắc nghẽn mũi

• Amidan phì đại (vòm miệng hoặc lưỡi), vòm họng, lưỡi, lưỡi gà, thành bên của họng hoặc vòm miệng mềm (điểm Mallampati sửa đổi 3 hoặc 4 - xem hình Thang điểm Mallampati sửa đổi)

• Giảm mở màn hầu

• Thừa niêm mạc hầu

Thang điểm Mallampati sửa đổi

Điểm số Mallampati đã được sửa đổi như sau: Lớp 1: Hạch nhân, lưỡi gà và khẩu cái mềm có thể nhìn thấy hoàn toàn. Lớp 2: Khẩu cái cứng và mềm, phần trên của amidan và lỗ mũi có thể nhìn thấy. Lớp 3: Khẩu cái mềm và cứng và chân của lưỡi gà có thể nhìn thấy. Lớp 4: Chỉ nhìn thấy khẩu cái cứng.

Khám ngực xem có tiếng thở rít và gù vẹo cột sống hay không. Cần lưu ý các dấu hiệu của suy thất phải, bao gồm cả phù chi dưới. Nên thực hiện một lần khám thần kinh kỹ lưỡng.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Ngủ khi lái xe hoặc các tình huống nguy hiểm tiềm ẩn khác

• Lặp lại các cơn ngủ đột ngột (ngủ thiếp đi mà không báo trước)

• Gián đoạn giấc ngủ hoặc thức dậy mà thở hổn hển được bạn cùng giường ghi nhân

• Tình trạng hô hấp hoặc tuần hoàn không ổn định

• Đột quỵ gần đây

• Tình trạng mất trương lực (mất trương lực liên tục)

• Tiền sử có các hình vi bạo lực hoặc gây thương tích cho bản thân hoặc người khác khi ngủ

• Mộng du thường xuyên hoặc hành vi khác ngoài giường

Khi khai thác bệnh sử bệnh nhân thường vệ sinh giấc ngủ không phù hợp và bệnh nhân rất hay căng thẳng. Hội chứng ngủ không đủ là khi thời gian ngủ tăng lên (ví dụ, vào cuối tuần hoặc ngày nghỉ) thì sẽ không còn buồn ngủ quá mức ban ngày. Khi bệnh nhân có buồn ngủ quá mức ban ngày kèm theo mất trương lực, ảo giác mơ ngủ/mơ thức hoặc mất trương lực nên xem xét chẩn đoán ngủ rũ.

Khó ngủ (mất ngủ do khởi phát) cần được phân biệt với khó khăn duy trì giấc ngủ và thức dậy sớm (mất ngủ do duy trì giấc ngủ).

Mất ngủ khởi phát khi ngủ gợi ý đến hội chứng giai đoạn ngủ muộn, mất ngủ mãn tính về tâm sinh lý, hội chứng chân không nghỉ hoặc ám ảnh thời thơ ấu.

Mất ngủ do duy trì giấc ngủ gợi ý trầm cảm nặng, ngưng thở khi ngủ do trung ương, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, rối loạn chuyển động chân tay theo chu kỳ hoặc lão hóa.

Ngủ sớm và thức giấc sớm gợi ý đến hội chứng pha ngủ đến sớm.

Các bác sĩ nên nghi ngờ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhân ngáy nhiều, thường xuyên thức giấc và có các yếu tố nguy cơ khác. Thang điểm STOP-BANG có thể giúp dự đoán nguy cơ ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn (xem bảng Thang điểm nguy cơ STOP-BANG về ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn).

Các kiểm tra về giấc ngủ thường được thực hiện khi các triệu chứng hoặc dấu hiệu cụ thể gợi ý ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, co giật về đêm, chứng ngủ rũ, rối loạn cử động chân tay theo chu kỳ hoặc các rối loạn khác mà chẩn đoán dựa vào việc xác định các dấu hiệu trên đo đa ký giấc ngủ. Các xét nghiệm cũng được thực hiện khi nghi ngờ chẩn đoán lâm sàng hoặc khi đáp ứng với điều trị ban đầu không đầy đủ. Nếu các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể gợi ý rất rõ ràng các nguyên nhân nào đó (ví dụ: hội chứng chân không nghỉ, thói quen ngủ kém, căng thẳng thoáng qua, công việc theo ca kíp) thì không bắt buộc phải chỉ định các test.

Đa ký giấc ngủ đặc biệt quan trọng khi nghi ngờ bệnh nhân mắc các bệnh như ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ, co giật ban đêm, rối loạn vận động chi có chu kỳ hoặc các rối loạn xảy ra trong giấc ngủ. Việc này cũng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá các hành vi bạo lực và có khả năng gây tổn hại liên quan đến giấc ngủ (rối loạn hành vi REM). Đa ký giấc ngủ theo dõi hoạt động của não (thông qua điện não đồ), chuyển động mắt, nhịp tim, nhịp thở, bão hòa oxy, trương lực cơ và hoạt động trong thời gian ngủ. Ghi video có thể được sử dụng để xác định các chuyển động bất thường trong khi ngủ (1). Đo đa ký giấc ngủ thường được thực hiện trong phòng thí nghiệm về giấc ngủ; nghiên cứu về giấc ngủ tại nhà hiện nay thường được sử dụng để chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, nhưng không phải là các rối loạn giấc ngủ khác (2).

Kiểm tra giấc ngủ ngắn ban ngày đánh giá tốc độ bắt đầu giấc ngủ trong 4 đến 5 cơ hội ngủ trưa ban ngày, cách nhau 2 giờ trong thời gian ban ngày thông thường của bệnh nhân. Bệnh nhân được yêu cầu nằm ngủ trong một căn phòng tối. Khởi phát và giai đoạn ngủ (bao gồm REM) được theo dõi bằng đa ký giấc ngủ để xác định mức độ buồn ngủ. Sử dụng test này là để chẩn đoán bệnh ngủ rũ.

Với duy trì test kiểm tra sự tỉnh táo, bệnh nhân được yêu cầu ngồi trên giường hoặc ghế dựa trong một căn phòng yên tĩnh trong suốt 4 lần thức cách nhau 2 giờ.

Bệnh nhân có chứng buồn ngủ quá mức ban ngày có thể cần làm xét nghiệm về chức năng thận, gan và tuyến giáp.

1. 1. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al: Practice parameters for polysomnography and procedures: An update for 2005. Sleep 28(4):499-519.

2. 2. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical use of a home sleep apnea test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205-1207, 2017 doi: 10.5664/jcsm.6774

Liệu pháp nhận thức-hành vi cho chứng mất ngủ tập trung vào việc quản lý những suy nghĩ, lo lắng và hành vi gây trở ngại cho giấc ngủ. Nó thường được thực hiện trong 4 buổi đến 8 buổi cá nhân hoặc buổi theo nhóm và có thể được thực hiện trực tiếp, qua khám bệnh từ xa hoặc bằng kỹ thuật số. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy rằng telehealth không thua kém so với CBT-I trực tiếp (2, 3). Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả của CBT-I kỹ thuật số yếu hơn (4), mặc dù cần nhiều dữ liệu hơn để chứng minh điều này.

Liệu pháp nhận thức-hành vi cho chứng mất ngủ bao gồm những điều sau đây:

• Giúp bệnh nhân cải thiện vệ sinh giấc ngủ, đặc biệt là hạn chế thời gian trên giường, thiết lập lịch trình ngủ và kiểm soát các kích thích

• Dạy cho bệnh nhân về những ảnh hưởng của mất ngủ và giúp họ xác định những kỳ vọng không phù hợp về việc họ nên ngủ bao nhiêu

• Dạy bệnh nhân kỹ thuật thư giãn

• Sử dụng các kỹ thuật trị liệu nhận thức khác nếu cần

Hạn chế thời gian nằm trên giường nhằm hạn chế thời gian bệnh nhân nằm trên giường cố gắng ngủ không thành công. Ban đầu, thời gian trên giường giới hạn trong tổng thời gian ngủ trung bình hàng đêm, nhưng không phải là < 5,5 giờ. Bệnh nhân được yêu cầu ra khỏi giường vào buổi sáng vào một thời điểm cố định, sau đó tính toán thời gian đi ngủ dựa trên tổng thời gian ngủ và thức cho đến thời điểm đó (gọi là liệu pháp hạn chế giấc ngủ). Sau một tuần, cách tiếp cận này thường cải thiện chất lượng giấc ngủ. Sau đó, thời gian nằm trên giường có thể tăng lên bằng cách dần dần làm cho thời gian đi ngủ sớm hơn, miễn là thức dậy vào giữa đêm.

Hướng dẫn chung về việc sử dụng thuốc ngủ (xem bảng Hướng dẫn chung về sử dụng thuốc ngủ) nhằm mục đích giảm thiểu lạm dụng và gây nghiện.

Đối với thuốc ngủ được sử dụng phổ biến, xem bảng Thuốc ngủ đường uống Thường Dùng. Tất cả các thuốc ngủ (ngoại trừ ramelteon, doxepin liều thấp và thuốc đối kháng thụ thể orexin) đều có tác dụng tại vị trí nhận biết benzodiazepine trên thụ thể gamma-aminobutyric (GABA) và làm tăng tác dụng ức chế của GABA.

Các thuốc ngủ khác nhau chủ yếu ở thời gian bán thải và khởi đầu tác dụng. Các loại thuốc có thời gian bán hủy ngắn được sử dụng để điều trị chứng mất ngủ khởi phát khi ngủ. Các loại thuốc có thời gian bán hủy dài hơn rất hữu ích cho cả tình trạng khó bắt đầu giấc ngủ và khó duy trì giấc ngủ, hoặc, trong trường hợp doxepin liều thấp, chủ yếu là dành cho tình trạng khó duy trì giấc ngủ. Một số loại thuốc ngủ (ví dụ: nhóm benzodiazepin cũ) có khả năng cao hơn trong việc gây tác dụng kéo dài vào ban ngày, đặc biệt là sau khi sử dụng kéo dài và/hoặc ở người cao tuổi. Các loại thuốc mới hơn với thời gian tác dụng rất ngắn (ví dụ: zolpidem ngậm dưới lưỡi liều thấp) có thể được dùng vào giữa đêm, khi thức giấc về đêm, miễn là bệnh nhân nằm trên giường trong ít nhất 4 giờ sau khi sử dụng. Ambien có thể có các tác dụng phụ nghiêm trọng bao gồm nguy cơ bị ngã, suy giảm trí nhớ và các hành vi ngủ phức tạp (ngủ khi đi bộ, ngủ khi lái xe và ngủ khi nhắn tin).

Những bệnh nhân bị buồn ngủ ban ngày, mất phối hợp hoặc các tác dụng ban ngày khác cần phải tránh các hoạt động đòi hỏi sự tỉnh táo (ví dụ: lái xe) và nên giảm liều, ngừng thuốc hoặc sử dụng một loại thuốc khác nếu cần. Các tác dụng phụ khác bao gồm chứng mất trí, ảo giác, mất phối hợp và ngã. Ngã là một nguy cơ đáng kể với tất cả thuốc ngủ.

Khi ngừng sử dụng thuốc benzodiazepin, nên giảm dần liều lượng và không được dừng đột ngột.

Ba thuốc đối kháng thụ thể orexin kép (daridorexant, lemborexant, suvorexant) có thể được sử dụng để điều trị mất ngủ do khó đi vào giấc ngủ và mất ngủ do khó duy trì giấc ngủ. Các thuốc này ngăn chặn các thụ thể orexin trong não, do đó ngăn chặn các tín hiệu đánh thức do orexin gây ra và cho phép bắt đầu giấc ngủ. Các thuốc đối kháng thụ thể orexin kép ngăn chặn các thụ thể orexin-1 và -2. Thụ thể orexin-1 có liên quan đến việc ngăn chặn sự bắt đầu của giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM); thụ thể orexin-2 có liên quan đến việc ngăn chặn sự khởi đầu của giấc ngủ không phải REM và ở một mức độ nào đó, trong việc kiểm soát giấc ngủ REM. Tuy nhiên, cơ chế tác dụng của các thuốc đối kháng thụ thể orexin kép vẫn chưa được hiểu rõ. Thuốc được sử dụng để điều trị chứng khó bắt đầu giấc ngủ và/hoặc khó duy trì giấc ngủ và có thể cải thiện hiệu suất nhận thức ở bệnh nhân suy giảm nhận thức nhẹ hoặc bệnh Alzheimer (5).

• Daridorexant được dùng mỗi ngày một lần trong vòng 30 phút sau khi đi ngủ (có thời gian bán hủy ngắn nhất [8 giờ] trong số các thuốc đối kháng thụ thể oxexin kép)

• Dùng lemborexant mỗi ngày một lần trong vòng 30 phút trước khi đi ngủ (có thể tăng liều dựa trên đáp ứng và khả năng dung nạp của bệnh nhân)

• Dùng suvorexant không quá một lần mỗi đêm và uống trong vòng 30 phút trước khi đi ngủ, ít nhất 7 giờ trước thời gian thức dậy theo kế hoạch (buồn ngủ là tác dụng bất lợi phổ biến nhất)

Doxepin liều thấp (3 mg, 6 mg), thuốc chống trầm cảm ba vòng có hoạt tính kháng histamine, cũng được chỉ định để điều trị tình trạng khó duy trì giấc ngủ. Doxepin chưa được so sánh trực tiếp với các thuốc ngủ khác, nhưng một phân tích nguy cơ so với lợi ích cho thấy thuốc này có hồ sơ thuận lợi nhất khi so sánh gián tiếp với các thuốc ngủ khác (6). Doxepin có khả năng là liệu pháp bước một tốt nhất (6).

Thuốc ngủ nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy hô hấp. Ở người cao tuổi, bất kỳ loại thuốc ngủ, ngay cả ở liều lượng nhỏ, có thể gây ra sự bồn chồn, kích động, ngã hoặc khởi phát cơn mê sảng và chứng sa sút trí tuệ. Hiếm khi, thuốc ngủ có thể gây ra các hành vi phức tạp liên quan đến giấc ngủ, chẳng hạn như mộng du và thậm chí ngủ khi lái xe; sử dụng các liều cao hơn mức khuyến cáo và dùng đồng thời các đồ uống có cồn có thể làm tăng nguy cơ hành vi như trên. Hiếm khi xảy ra phản ứng dị ứng nghiêm trọng.

Sử dụng kéo dài thuốc thôi miên thường không được khuyến khích bởi vì có thể tiến triển sự dung nạp và bởi vì khi dừng đột ngột có thể gây ra mất ngủ hoặc thậm chí lo lắng, run và co giật. Những tác dụng này phổ biến hơn với các thuốc benzodiazepine (đặc biệt là triazolam) và ít phổ biến hơn với nonbenzodiazepine. Có thể giảm thiểu những khó khăn bằng cách sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn và giảm liều trước khi ngừng thuốc (xem thêm Cai thuốc và giải độc).

Nhiều loại thuốc và chất kích thích không được chỉ định cụ thể trong điều trị mất ngủ được sử dụng để tạo ra và duy trì giấc ngủ.

Một số thuốc chống trầm cảm (trừ doxepin liều thấp) dùng liều thấp trước khi đi ngủ (ví dụ: paroxetine 5 mg đến 20 mg, trazodone 50 mg, tripipramine 75 mg đến 200 mg) có thể cải thiện giấc ngủ vì tác dụng phụ là an thần của các thuốc này. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc này ở liều thấp này nên được giới hạn khi thuốc ngủ tiêu chuẩn không được dung nạp (hiếm gặp) hoặc ở liều cao hơn (thuốc chống trầm cảm) khi có trầm cảm.

Melatonin là một hoocmon được tiết ra bởi tuyến tùng (và có tự nhiên trong một số thực phẩm). Melatonin được kích thích tiết bởi bóng tối và ức chế tiết bởi ánh sáng. Bằng cách gắn kết với các thụ thể của melatonin trong nhân suprachiasmatic, melatonin là chất trung gian các nhịp sinh học, đặc biệt là khi bắt đầu giấc ngủ sinh lý.

Melatonin đường uống (điển hình là từ 0,5 đến 5 mg trước khi đi ngủ) có thể có hiệu quả đối với các vấn đề về giấc ngủ do hội chứng giai đoạn ngủ bị trì hoãn. Khi được sử dụng để điều trị bệnh lý này, cần phải dùng thuốc vào thời điểm thích hợp (vài giờ trước khi tăng lượng melatonin nội sinh vào buổi tối – đầu buổi tối cho hầu hết mọi người, thường là từ 3 đến 5 tiếng trước giờ đi ngủ) và với liều thấp từ 0,5 đến 1 mg; nếu uống sai giờ nó có thể làm trầm trọng thêm vấn đề về giấc ngủ. Có các chế phẩm giải phóng chậm của melatonin nhưng không rõ liệu các chế phẩm này có hiệu quả hơn các phiên bản giải phóng bình thường hay không.

Đối với những hình thức mất ngủ khác, hiệu quả của melatonin hầu như không được kiểm chứng.

Melatonin có thể gây nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn và buồn ngủ. Tuy nhiên, sau khi sử dụng rộng rãi, không có tác dụng bất lợi đáng lo ngại nào khác được báo cáo. Các chế phẩm sẵn có của melatonin không được kiểm soát, do đó không thể đảm bảo được hàm lượng và độ tinh khiết và những ảnh hưởng của việc sử dụng lâu dài vẫn chưa được biết.

Thuốc kháng histamine không kê đơn (OTC) (ví dụ: doxylamine, diphenhydramine) có thể gây ngủ nhưng không nên dùng để điều trị mất ngủ. Không thể đoán trước hiệu và các thuốc này có thời gian bán hủy dài và có tác dụng bất lợi như là an thần ban ngày, lú lẫn, bí tiểu và các tác dụng kháng cholinergic toàn thân khác, đặc biệt đáng lo ngại ở người cao tuổi.

Cũng không nên sử dụng rượu để giúp dễ ngủ vì rượu tạo ra giấc ngủ không sảng khoái, bị xáo trộn với việc thức giấc thường xuyên về đêm, thường làm tăng cảm giác buồn ngủ vào ban ngày. Rượu có thể làm suy giảm hô hấp trong khi ngủ ở bệnh nhân bị chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và các bệnh khác ở phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tĩnh (COPD).

Cannabinoid bao gồm những thứ sau:

• Dầu CBD (cannabidiol), gây an thần và giảm độ trễ của giấc ngủ nhưng không gây khoan khoái

• CBN (cannabinol), gây an thần, giảm đau và tăng cảm giác thèm ăn

• THC (tetrahydrocannabinol), gây khoan khoái, giảm đau và giảm buồn nôn và có tác dụng khác nhau đối với các giai đoạn của giấc ngủ

• Dronabinol, là một chất tương tự tổng hợp

Cho dù cần sa có hiệu quả đối với chứng mất ngủ hay không thì vẫn chưa rõ ràng, nhưng nó rất hữu ích cho những cơn đau mãn tính.

Sự dung nạp có thể phát triển; ngừng sử dụng cần sa sau khi sử dụng lâu dài dẫn đến mất ngủ.

1. 1. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, C et al: Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 165(2):125-133, 2016 doi: 10.7326/M15-2175

   2. Arnedt JT, Conroy DA, Mooney A, et al: Telemedicine versus face-to-face delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized controlled noninferiority trial. Sleep 44(1):zsaa136, 2021 doi: 10.1093/sleep/zsaa136

2. 3. Gehrman P, Gunter P, Findley J, et al: Randomized noninferiority trial of telehealth delivery of cognitive behavioral treatment of insomnia compared to in-person care. J Clin Psychiatry 82(5):20m13723, 2021 doi: 10.4088/JCP.20m13723

3. 4. Bullock G, Johnson GS, Pattridge SG, et al: A homozygous MAN2B1 missense mutation in a Doberman Pinscher dog with neurodegeneration, cytoplasmic vacuoles, autofluorescent storage granules, and an α-mannosidase deficiency. Genes (Basel)14(9):1746, 2023 doi: 10.3390/genes14091746

4. 5. Zhou M, Tang S: Effect of a dual orexin receptor antagonist on Alzheimer's disease: Sleep disorders and cognition. Front Med (Lausanne) 9:984227, 2023 doi: 10.3389/fmed.2022.984227

5. 6. Cheung JMY, Scott H, Muench A, et al: Comparative short-term safety and efficacy of hypnotics: A quantitative risk-benefit analysis. J Sleep Res e14088, 2023 doi: 10.1111/jsr.14088