Viêm gan B là nguyên nhân phổ biến gây ra viêm gan mạn tính. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có các biểu hiện không đặc hiệu, chẳng hạn như mệt mỏi và khó chịu. Chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết thanh học. Nếu không điều trị, xơ gan thường phát triển; nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan tăng lên ngay cả khi không bị xơ gan. Thuốc kháng vi rút không chữa khỏi bệnh nhưng có thể kiểm soát được vi rút.
(Xem thêm Nguyên nhân gây viêm gan, Tổng quan về viêm gan mạn tính, và Viêm gan B cấp tính.)
Thông thường, viêm gan kéo dài > 6 được định nghĩa là viêm gan mạn tính, mặc dù khoản thời gian này là không bắt buộc.
Về tổng thể, viêm gan B cấp tính trở thành mạn tính ở khoảng 5 - 10% bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, tuổi mắc viêm gan B cấp tính càng nhỏ thì nguy cơ phát triển thành viêm gan B mạn tính càng lớn:
Đối với trẻ sơ sinh: 90%
Đối với trẻ em từ 1 đến 5 tuổi: 25 đến 50%
Đối với người lớn: Khoảng 5%
Viêm gan B cấp tính trở thành mạn tính ở khoảng 40% người trưởng thành chạy thận và ở tối đa 20% số người bị suy giảm miễn dịch.
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC) ước tính 862.000 người ở Mỹ (1), và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính khoảng 257 triệu người trên toàn thế giới bị viêm gan B mạn tính (2).
Nếu không được điều trị, viêm gan B mạn tính có thể tự khỏi (ít gặp), tiến triển nhanh chóng, hoặc tiến triển chậm thành xơ gan trong nhiều thập kỷ. Lui bệnh thường bắt đầu bằng sự tăng thoáng qua độ nặng của bệnh và dẫn đến sự chuyển đổi trong huyết thanh từ kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) thành kháng thể kháng kháng nguyên e viêm gan B (anti-HBe), sau đó là mất kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg).
Nhiễm HBV mạn tính ngay cả khi không có xơ gan làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan.
Đồng nhiễm vi rút viêm gan D (HDV) gây ra dạng nhiễm HBV mạn tính nặng nhất; nếu không được điều trị, tỷ lệ xơ gan ở bệnh nhân lên tới 70%.
Tài liệu tham khảo chung
1. Centers for Disease Control (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals. Truy cập ngày 8 tháng 6 năm 2022.
2. World Health Organization (WHO): Viêm gan B. Truy cập ngày 8 tháng 6 năm 2022.
Triệu chứng và dấu hiệu của viêm gan B mạn tính
Các triệu chứng của viêm gan B mạn tính thay đổi tùy thuộc vào mức độ tổn thương gan âm thầm.
Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em, không có triệu chứng. Tuy nhiên, bệnh nhân thường khó chịu, chán ăn và mệt mỏi, đôi khi có sốt nhẹ và khó chịu vùng bụng trên không đặc hiệu. Bệnh vàng da thường không xuất hiện.
Thông thường, những phát hiện đầu tiên là
Các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính hoặc xơ gan (ví dụ: lách to, sao mạch, ban đỏ lòng bàn tay)
Các biến chứng của xơ gan (ví dụ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng, bệnh não)
Các biểu hiện ngoài gan có thể bao gồm viêm nút quanh động mạch và bệnh cầu thận.
Chẩn đoán viêm gan B mạn tính
Xét nghiệm huyết thanh học
Sinh thiết gan
Cần nghĩ đến chẩn đoán viêm gan B mạn tính ở bệnh nhân có bất kỳ trong số các biểu hiệu sau:
Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý
Tăng nồng độ aminotransferase bất ngờ
Trước đây được chẩn đoán viêm gan cấp tính
Chẩn đoán được khẳng định bằng cách tìm ra kháng nguyên bề mặt viêm gan B dương tính (HBsAg) và kháng thể IgG kháng nhân viêm gan B (IgG anti-HBc) và IgM anti-HBc âm tính (xem bảng Huyết thanh học viêm gan B) và bằng cách đo DNA vi rút viêm gan B (HBV-DNA định lượng).
Huyết thanh học Viêm gan B*
Chất chỉ điểm | Nhiễm HBV cấp tính | Nhiễm HBV mạn tính | Nhiễm HBV trước đây† |
|---|---|---|---|
HBsAg | + | + | − |
Anti-HBs | − | − | + ‡ |
IgM anti-HBc | + | − | − |
IgG anti-HBc | − | + | ± |
HBeAg | ± | ± | − |
Anti-HBe | − | ± | ± |
HBV-DNA | + | + | − |
* Cần đo kháng thể kháng vi rút viêm gan D (anti-HDV) nếu xét nghiệm huyết thanh học xác nhận nhiễm HBV và nhiễm mức độ nặng. | |||
† Bệnh nhân đã bị nhiễm HBV trước đó và đã hồi phục. | |||
‡ Kháng HBs cũng được coi là chất chỉ điểm huyết thanh học duy nhất sau khi tiêm vắc-xin HBV. | |||
Anti-HBc = kháng thể kháng lõi viêm gan B; anti-HBe = kháng thể kháng HBeAg; anti-HBs = kháng thể kháng HBsAg; HBeAg = kháng nguyên e viêm gan B; HBsAg = kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBV = vi rút viêm gan B. | |||
Nếu viêm gan B mạn tính được khẳng định, người ta thường làm xét nghiệm kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) và kháng thể kháng kháng nguyên e viêm gan B (anti-HBe) để giúp xác định tiên lượng và định hướng điều trị kháng vi rút. Nếu tình trạng nhiễm HBV nặng được xác định bằng huyết thanh học hoặc nếu bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng có nguy cơ đã biết (ví dụ: những người nhiễm HIV, người tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới hoặc người nhập cư từ các vùng có dịch lưu hành cao, và có thể là những người HBsAg dương tính với HBV DNA thấp nhưng nồng độ ALT cao), đo kháng thể kháng vi rút viêm gan D (kháng HDV).
Các xét nghiệm HBV-DNA định lượng (tải lượng vi rút) cũng được sử dụng trước và trong quá trình điều trị để đánh giá đáp ứng.
Người ta thực hiện đánh giá xơ hóa không xâm lấn để đánh giá mức độ xơ hóa sau khi viêm gan B mạn tính được chẩn đoán.
Sinh thiết đôi khi được thực hiện để đánh giá mức độ tổn thương gan và loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh gan. Sinh thiết gan hữu ích nhất trong những trường hợp không đáp ứng các hướng dẫn điều trị rõ ràng (xem thêm hướng dẫn lâm sàng Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance của American Association for the Study of Liver Disease).
Các xét nghiệm khác
Cần xét nghiệm gan nếu chưa được thực hiện trước đó; chúng bao gồm alanine aminotransferase (ALT) huyết thanh, aspartate aminotransferase (AST) và phosphataza kiềm.
Nên thực hiện các xét nghiệm khác để đánh giá chức năng gan và độ nặng của bệnh; chúng bao gồm albumin huyết thanh, bilirubin, số lượng tiểu cầu và thời gian prothrombin/tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (PT/INR).
Bệnh nhân cũng cần được xét nghiệm HIV và viêm gan C bởi vì cơ chế lây nhiễm của những bệnh này là tương tự.
Nếu các triệu chứng hoặc dấu hiệu của chứng cryoglobulin huyết xuất hiện trong thời gian viêm gan mạn tính, cần đo nồng độ cryoglobulin và yếu tố dạng thấp khớp; yếu tố dạng thấp khớp ở mức cao và bổ thể ở mức thấp gợi ý về chứng cryoglobulin huyết.
Sàng lọc các biến chứng
Những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính cần được khám 6 tháng một lần để sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan bằng siêu âm và đo alpha-fetoprotein trong huyết thanh, mặc dù tính hiệu quả về chi phí của phương pháp này, đặc biệt là đo alpha-fetoprotein, vẫn còn tranh cãi. (Xem thêm tóm tắt tổng quan của Cochrane về Alpha-foetoprotein và/hoặc siêu âm gan để sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan trên bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính.)
Điều trị viêm gan B mạn tính
Thuốc kháng vi rút
Đôi khi cấy ghép gan
(Xem thêm the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) guidelines Hepatitis B Guidance 2018 Update.)
Điều trị kháng vi rút được chỉ định cho những bệnh nhân viêm gan B mạn tính và có một yếu tố sau đây trở lên:
Nồng độ aminotransferase tăng
Tải lượng vi rút HBV tăng
Bằng chứng trên lâm sàng hoặc sinh thiết cho thấy bệnh tiến triển
Mục tiêu là loại bỏ HBV-DNA (1). Điều trị đôi khi có thể làm mất kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg), hoặc thậm chí hiếm gặp hơn, mất kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg). Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân được điều trị viêm gan B mạn tính phải được điều trị vô thời hạn. Những loại thuốc này không chữa khỏi bệnh.
Ngừng điều trị sớm có thể dẫn đến bệnh tái phát trở lại, đợt tái phát này có thể nặng. Tuy nhiên, việc điều trị có thể bị dừng lại nếu một trong số các trường hợp sau xảy ra:
HBeAg chuyển thành kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe).
Các xét nghiệm HBsAg trở thành âm tính.
Nhiều loại thuốc kháng vi rút có hoạt tính chống lại viêm gan B, nhưng hiện tại chỉ có bốn loại được khuyến cáo sử dụng: entecavir, tenofovir disoproxil fumarate, tenofovir alafenamide, và pegylated interferon-alfa (peginterferon alfa): Adefovir, interferon alfa, lamivudine và telbivudine đã được sử dụng nhưng không còn được khuyến cáo là thuốc điều trị ưu tiên bởi vì làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và phát triển kháng thuốc.
Điều trị ưu tiên thường bằng một trong các thuốc sau:
Thuốc kháng vi rút đường uống, ví dụ như entecavir (chất tương tự nucleoside) hoặc tenofovir (chất tương tự nucleotide)
Pegylated interferon alfa
Các thuốc kháng vi rút đường uống có ít tác dụng bất lợi và có thể được dùng cho những bệnh nhân bị bệnh gan mất bù. Nhiễm toan lactic là một tác dụng phụ tiềm ẩn, và cần kiểm nồng độ axit lactic nếu có những lo ngại về lâm sàng. Liệu pháp phối hợp không tỏ ra ưu việt hơn đơn trị liệu. Bệnh nhân cần được xét nghiệm HIV trước khi bắt đầu điều trị.
Nếu không phát hiện được HBsAg và xảy ra chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính dương tính với HBeAg thì những bệnh nhân này có thể ngừng thuốc kháng vi rút. Các bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính âm tính với HBeAg hầu như là luôn cần dùng thuốc kháng vi rút suốt đời để duy trì ức chế vi rút; bệnh nhân đã hình thành được kháng thể kháng HBeAg, và do đó tiêu chí duy nhất để ngừng điều trị HBV là không còn phát hiện thấy HBsAg.
Entecavir có khả năng kháng vi rút cao và tình trạng kháng thuốc ít xảy ra; đây được coi là thuốc điều trị HBV ưu tiên. Entecavir có hiệu quả với các dòng kháng adefovir. Liều 0,5 mg đường uống một lần/ngày; tuy nhiên, những bệnh nhân trước đó đã dùng chất tương tự nucleoside nên dùng liều 1 mg đường uống một lần/ngày. Cần giảm liều ở những bệnh nhân bị suy thận. Các tác dụng bất lợi nghiêm trọng dường như không phổ biến, mặc dù an toàn trong thai kỳ vẫn chưa được xác định.
Tenofovir đã thay thế adefovir (một chất tương tự nucleotide cũ) làm thuốc điều trị ưu tiên. Tenofovir là thuốc kháng vi rút đường uống mạnh nhất đối với viêm gan B; kháng thuốc ở mức tối thiểu. Thuốc có ít tác dụng bất lợi. Có hai dạng tenofovir:
Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)
Tenofovir alafenamide (TAF), đây là loại mới hơn
Liều dùng TDF là 300 mg đường uống một lần/ngày; có thể cần phải giảm tần suất sử dụng thuốc nếu độ thanh thải creatinin giảm. Các tác dụng phụ tiềm ẩn bao gồm bệnh thận, hội chứng Fanconi và nhuyễn xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ bị suy thận, cần kiểm tra độ thanh thải creatinin, phosphat huyết thanh, và glucose cũng như protein nước tiểu ít nhất là hàng năm. Cần cân nhắc xét nghiệm mật độ xương ở thời điểm ban đầu và trong quá trình điều trị nếu bệnh nhân có tiền sử gãy xương hoặc có nguy cơ mắc bệnh loãng xương.
Liều dùng TAF là 25 mg đường uống một lần/ngày; không cần chỉnh liều nếu độ thanh thải creatinin giảm. TDF và TAF tương tự nhau về hiệu quả, nhưng TAF an toàn hơn ở bệnh nhân xét về mặt độc tính với thận hoặc mật độ xương. Cần kiểm tra creatinin huyết thanh và phốt pho, độ thanh thải creatinin, và glucose cũng như protein nước tiểu trước khi bắt đầu và trong quá trình điều trị.
Có thể sử dụng pegylated interferon alfa thay cho interferon alfa. Liều pegylated interferon alfa thường là 180 mcg đường tiêm một lần/tuần trong 48 tuần. Các tác dụng bất lợi tương tự như của interferon alfa nhưng có thể ít nghiêm trọng hơn. Hơn 40% bệnh nhân được điều trị bằng pegylated interferon alfa báo cáo về mệt mỏi, sốt, đau cơ và đau đầu. Các tác dụng phụ tiềm ẩn khác bao gồm rối loạn cảm xúc, giảm tế bào máu và rối loạn tự miễn.
Chống chỉ định pegylated interferon alfa bao gồm:
Bệnh gan mất bù
Viêm gan tự miễn
Suy thận
Ức chế miễn dịch
Ghép tạng cơ quan
Giảm tế bào máu
Cần thực hiện các xét nghiệm sau đây để theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng pegylated interferon alfa:
Công thức máu (hàng tháng hoặc mỗi 3 tháng)
Hóc-môn kích thích tuyến giáp (mỗi 3 tháng)
Theo dõi lâm sàng đối với các biến chứng tự miễn, thiếu máu, thần kinh-tâm thần và lây nhiễm
Nồng độ axit lactic nếu có lo ngại về mặt lâm sàng
Xét nghiệm HIV trước khi bắt đầu điều trị
Có thể cân nhắc các liệu pháp kháng vi rút không ưu tiên (adefovir, lamivudine, telbivudine, interferon alfa) nếu không có sẵn các loại thuốc trên.
Adefovir là một chất tương tự nucleotide. Liều dùng là 10 mg đường uống một lần/ngày. Đây không phải là phương pháp điều trị được ưu tiên vì có nguy cơ gây suy thận và nhiễm toan lactic.
Lamivudine (một chất tương tự nucleoside) không còn được coi là thuốc điều trị ưu tiên cho HBV vì nguy cơ kháng thuốc cao hơn và hiệu quả thấp hơn so với các thuốc kháng vi rút mới hơn. Liều dùng là 100 mg đường uống một lần/ngày; thuốc có ít tác dụng bất lợi.
Telbivudine là một chất tương tự nucleoside có hiệu quả và hiệu lực cao hơn so với lamivudine nhưng cũng có tỷ lệ kháng thuốc cao; nó không được coi là thuốc điều trị ưu tiên. Liều dùng là 600 mg đường uống một lần/ngày.
Interferon alfa có thể được sử dụng nhưng không còn được coi là thuốc điều trị ưu tiên và thường được thay thế bằng pegylated interferon alfa.
Nên cân nhắc ghép gan đối với bệnh gan giai đoạn cuối do HBV gây ra. Trên những bệnh nhân bị nhiễm HBV, việc sử dụng lâu dài thuốc kháng vi rút đường uống bước đầu và sử dụng globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) quanh giai đoạn ghép gan đã cải thiện kết quả sau ghép gan. Tỷ lệ sống sót là tương đương hoặc cao hơn so với tỷ lệ đó ở các chỉ định khác sau cấy ghép, và giảm thiểu tái phát viêm gan B.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Hepatitis B Guidance 2018 Update: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B Guidance. Hepatology 67(4), 2018. doi: 10.1002/hep.31060
Những điểm chính
Về tổng thể, viêm gan B cấp tính trở thành mạn tính ở khoảng từ 5 đến 10% số bệnh nhân; nguy cơ cao nhất ở trẻ nhỏ (90% đối với trẻ sơ sinh, 25 đến 50% với trẻ từ 1 đến 5 tuổi và khoảng 5% đối với người trưởng thành).
WHO ước tính có khoảng 257 triệu người trên toàn thế giới mắc viêm gan B mạn tính.
Các triệu chứng thay đổi tùy thuộc vào mức độ tổn thương gan âm thầm.
Các loại thuốc kháng vi rút có thể cải thiện kết quả xét nghiệm gan và mô học gan cũng như làm chậm sự tiến triển thành xơ gan nhưng có thể phải sử dụng suốt đời; người ta ít phải quan tâm hơn về vấn đề kháng thuốc ở những loại thuốc mới.
Có thể phải ghép gan ở những bệnh nhân xơ gan mất bù do viêm gan B.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Alpha-foetoprotein và/hoặc siêu âm gan để sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan ở bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính: Nghiên cứu này đánh giá những tác động lợi và hại của việc sử dụng alpha-fetoprotein, siêu âm, hoặc cả hai trong việc sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Truy cập ngày 6 tháng 7 năm 2022.
American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines (AASLD): Một nhóm các chuyên gia đa ngành đã xây dựng hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị các rối loạn gan khác nhau bằng cách sử dụng các câu hỏi liên quan về lâm sàng, những câu hỏi này được trả lời thông qua xem xét kỹ một cách có hệ thống y văn và sau đó là các khuyến cáo dựa trên dữ liệu. Nhóm này đã xếp loại chất lượng (cấp độ) bằng chứng và sức mạnh của từng khuyến cáo. Truy cập ngày 6 tháng 7 năm 2022.
