Chán ăn tâm thần được đặc trưng bởi sự theo đuổi không ngừng một cách cực đoan về hình thể mỏng manh, nỗi sợ hãi về bị béo phì, hình ảnh cơ thể bị méo mó, và hạn chế ăn vào so với nhu cầu, dẫn đến trọng lượng cơ thể thấp. Chẩn đoán là lâm sàng. Hầu hết điều trị là với một số hình thức trị liệu tâm lý. Sự tham gia của gia đình là rất quan trọng đối với việc chăm sóc bệnh nhân trẻ tuổi. Olanzapin có thể giúp tăng cân.
(Xem thêm Giới thiệu về rối loạn chức năng mồ hôi.)
Chán ăn tâm thần xảy ra chủ yếu ở trẻ em gái và phụ nữ trẻ. Khởi phát thường ở giai đoạn thanh thiếu niên và hiếm khi sau 40 tuổi.
Hai loại chán ăn tâm thần được nhận diện:
Kiểu hạn chế: Bệnh nhân hạn chế lượng thức ăn ăn vào nhưng không thường xuyên có hành vi cuồng ăn và tự đào thải thức ăn; một số bệnh nhân tập thể dục quá mức.
Kiểu rối loại cuồng ăn/tự đào thải thức ăn: Người bệnh thường xuyên cuồng ăn và/hoặc nôn ra và/hoặc lạm dụng thuốc nhuận tràng, thuốc lợi niệu, hoặc rửa ruột.
Cuồng ăn được định nghĩa là tiêu thụ một lượng thức ăn lớn hơn nhiều so với hầu hết mọi người ăn trong một khoảng thời gian và bối cảnh tương tự kèm với mất kiểm soát, nghĩa là không thể chống lại hoặc ngừng ăn.
Căn nguyên của chứng biếng ăn tâm thần
Căn nguyên của chứng chán ăn tâm thần vẫn chưa được biết rõ.
Ngoại trừ là nữ giới thì chỉ có rất ít yếu tố được xác định là yếu tố nguy cơ. Trong một số nền văn hóa, béo phì được coi là không hấp dẫn và không lành mạnh, và mong muốn trở nên gầy mỏng là phổ biến, ngay cả ở trẻ em. Hơn 50% số trẻ gái trước tuổi dậy thì ở Hoa Kỳ có chế độ ăn kiêng khem hoặc dùng các phương thức khác để kiểm soát cân nặng của mình. Quá lo lắng về cân nặng hoặc tiền sử ăn kiêng dường như cho thấy nguy cơ gia tăng và có khuynh hướng di truyền, và các nghiên cứu trên toàn bộ bộ gen đã bắt đầu xác định các locus cụ thể có liên quan đến tăng nguy cơ.
Các yếu tố gia đình và xã hội có thể đóng vai trò. Nhiều bệnh nhân thuộc tầng lớp trung lưu hoặc thượng lưu, họ quá tỉ mỉ và cưỡng ép, có trí thông minh trung bình và có tiêu chuẩn cao về thành tích và thành đạt.
Sinh lý bệnh của chứng biếng ăn tâm thần
Bất thường nội tiết là phổ biến trong chán ăn tâm thần; chúng bao gồm
Nồng độ hormone tuyến sinh dục thấp
Giảm nhẹ mức thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3)
Tăng tiết cortisol
Thường bị mất kinh nguyệt, nhưng việc mất kinh nguyệt không còn là một tiêu chuẩn chẩn đoán nữa. Mật độ xương giảm. Ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng, hầu như mọi hệ thống cơ quan lớn đều có thể bị ảnh hưởng. Tính nhạy cảm với nhiễm trùng thường không tăng lên.
Sự mất nước và kiềm chuyển hóa có thể xảy ra, K và/hoặc Na huyết tương có thể thấp; tất cả đều trầm trọng bởi nôn ói và thuốc nhuận tràng hoặc thuốc lợi tiểu.
Khối lượng cơ tim, kích thước buồng tim và lượng máu bơm ra đều giảm, sa van hai lá thường được phát hiện. Một số bệnh nhân khoảng QT kéo dài (ngay cả khi được nhịp tim đã được hiệu chỉnh), trong đó, cùng với các rối loạn điện giải có thể dẫn đến nhịp tim nhanh và bất thường. Đột tử, hầu hết là do nhịp thất nhanh và bất thường, có thể xảy ra.
Các triệu chứng và dấu hiệu của chứng biếng ăn tâm thần
Chứng chán ăn tâm thần có thể nhẹ và thoáng qua hoặc nghiêm trọng và lâu dài.
Mặc dù nhẹ cân, hầu hết bệnh nhân lo ngại rằng họ nặng quá mức hoặc các vùng cơ thể cụ thể (ví dụ, đùi, mông) quá béo. Họ cố gắng giảm cân mặc dù có sự trấn an và cảnh báo từ bạn bè và thành viên trong gia đình rằng họ rất gầy hoặc thậm chí còn thiếu cân, và họ cho rằng bất kỳ sự tăng cân nào đều là sự thất bại không thể chấp nhận được trong việc tự kiểm soát. Sự bận tâm và lo lắng về tăng cân ngay cả khi đã xuất hiện biểu hiện hốc hác.
Chán ăn là một sự nhầm lẫn trong việc sử dùng từ vì sự thèm ăn thường kéo dài cho đến khi bệnh nhân trở nên suy mòn. Bệnh nhân bận tâm với thức ăn:
Họ nghiên cứu chế độ ăn uống và năng lượng.
Họ tích trữ, giấu giếm và lãng phí thức ăn.
Họ thu thập các công thức nấu ăn.
Họ chuẩn bị các món ăn công phu cho người khác.
Bệnh nhân thường phóng đại lượng thức ăn của họ và hành vi che giấu, ví dụ như gây nôn. Cuồng ăn/tự đào thải thức ăn xảy ra ở 30 đến 50% số bệnh nhân. Những người khác chỉ đơn giản hạn chế lượng thức ăn của họ.
Nhiều bệnh nhân chán ăn tâm thần cũng tập thể dục quá mức để kiểm soát trọng lượng. Ngay cả những bệnh nhân xuất hiện gầy mòn vẫn có xu hướng hoạt động rất tích cực (bao gồm theo đuổi các chương trình tập luyện mạnh mẽ).
Các than phiền về đầy bụng, khó chịu ở bụng, và táo bón là phổ biến. Hầu hết phụ nữ mắc chứng biếng ăn tâm thần đều ngừng kinh nguyệt. Bệnh nhân thường mất quan tâm đến tình dục. Trầm cảm xảy ra một cách thường xuyên.
Những triệu chứng cơ thể thường gặp bao gồm nhịp tim chậm, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, xuất hiện lông tơ (lông mềm, mịn thường chỉ có ở trẻ sơ sinh) hoặc rậm lông nhẹ, và phù nề. Mỡ cơ thể giảm đáng kể. Bệnh nhân nôn ói có thể bị ăn mòn men răng, tăng kích thước tuyến nước bọt nhưng không đau và/hoặc thực quản bị viêm.
Chẩn đoán chứng biếng ăn tâm thần
Tiêu chuẩn lâm sàng
Không nhận ra sự nghiêm trọng của trọng lượng cơ thể thấp và ăn uống hạn chế là những đặc điểm nổi bật của chứng chán ăn tâm thần. Bệnh nhân chống lại việc đánh giá và điều trị; họ thường được các thành viên trong gia đình đưa đến sự chú ý của bác sĩ hoặc do bệnh tật liên tục.
Tiêu chuẩn lâm sàng cho chẩn đoán chứng biếng ăn tâm thần (1) bao gồm như sau:
Hạn chế tiếp nhận thức ăn dẫn đến trọng lượng cơ thể thấp
Nỗi sợ bị thừa cân hay béo phì (được khẳng định bởi bệnh nhân hoặc biểu hiện dưới dạng hành vi gây trở ngại cho sự tăng cân)
Rối loạn về hình ảnh bản thân (nhận thức sai về trọng lượng và/hoặc diện mạo) hoặc phủ định sự nghiêm trọng của bệnh tật
Ở người lớn, trọng lượng cơ thể thấp được định nghĩa bằng cách sử dụng chỉ số khối cơ thể (BMI). BMI < 17 kg/m2 được coi là thấp đáng kể; BMI 17 đến < 18,5 kg/m2 có thể thấp đáng kể tùy thuộc vào mức điểm xuất phát của bệnh nhân.
Đối với trẻ em và thanh thiếu niên, bách phân vị chỉ số BMI theo lứa tuổi được sử dụng; phần trăm thứ 5 thường được coi là điểm cắt. Tuy nhiên, trẻ em trên bách phân vị thứ 5 không duy trì quỹ đạo tăng trưởng dự kiến cũng có thể được coi là đáp ứng các tiêu chuẩn cân nặng cơ thế thấp; bách phân vị BMI đối với bảng độ tuổi và biểu đồ tăng trưởng chuẩn có sẵn từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh (xem Biểu đồ tăng trưởng CDC). Máy tính BMI riêng biệt có sẵn cho trẻ em và thanh thiếu niên.
Bệnh nhân có thể xuất hiện tốt và có ít, nếu có, bất thường trong xét nghiệm máu. Chìa khóa để chẩn đoán là xác định những nỗ lực không ngừng để tránh tăng cân và nỗi sợ béo mãnh liệt không giảm đi khi giảm cân.
Chẩn đoán phân biệt
Một rối loạn tâm thần khác, chẳng hạn như tâm thần phân liệt hoặc trầm cảm nguyên phát, có thể gây ra giảm cân và miễn cưỡng ăn, nhưng những bệnh nhân mắc các rối loạn này không có hình ảnh cơ thể bị lệch lạc.
Hiếm khi, một rối loạn thể chất nghiêm trọng không được phát hiện cũng có thể làm giảm cân đáng kể. Các rối loạn cần xem xét bao gồm hội chứng giảm hấp thu (ví dụ, do bệnh viêm ruột hoặc bệnh celiac), bệnh tiểu đường type 1 khởi phát sớm, suy tuyến thượng thận và ung thư. Lạm dụng Amphetamin có thể gây ra các triệu chứng tương tự.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, Bản sửa đổi văn bản phiên bản thứ năm, DSM-5-TRTM, Rối loạn cho ăn và rối loạn ăn uống.
Tiên lượng về chứng biếng ăn tâm thần
Tỉ lệ tử vong cao, tới 10% mỗi thập kỷ trong số những người bị bệnh tìm đến y tế; bệnh nhẹ mà không được nhận ra có lẽ ít khi dẫn đến tử vong. Với điều trị, tiên lượng như sau:
Một nửa số bệnh nhân lấy lại được phần lớn hoặc tất cả số cân bị mất, và bất kỳ các biến chứng nội tiết và các biến chứng khác đều hồi phục.
Khoảng một phần tư có kết quả ở mức trung gian và có thể tái phát.
Một phần tư còn lại có kết quả kém, bao gồm tái phát và các biến chứng về thể chất và tâm thần liên tục
Trẻ em và thanh thiếu niên được điều trị chứng chán ăn tâm thần có kết quả tốt hơn người lớn.
Điều trị chứng biếng ăn tâm thần
Bổ sung dinh dưỡng
Liệu pháp tâm lý (ví dụ: liệu pháp hành vi nhận thức)
Đối với trẻ em và thanh thiếu niên, điều trị dựa trên gia đình
Đôi khi thuốc chống loạn thần thế hệ 2
Việc điều trị chán ăn tâm thần có thể đòi hỏi can thiệp ngắn hạn duy trì mạng sống để hồi phục lại cân nặng cơ thể. Khi mất cân nặng ở mức trầm trọng hoặc nhanh hoặc khi trọng lượng giảm xuống dưới 75% trọng lượng thông thường thì việc khôi phục lại trọng lượng sẽ trở nên rất quan trọng và cần cân nhắc điều trị ở bệnh viện. Nếu có bất kì nghi ngờ, bệnh nhân nên được nhập viện.
Điều trị ngoại trú có thể bao gồm sự hỗ trợ và giám sát khác nhau và thường bao gồm một nhóm những người hỗ trợ.
Bổ sung dinh dưỡng thường được sử dụng với liệu pháp hành vi có mục tiêu phục hồi trọng lượng rõ ràng. Bổ sung dinh dưỡng, bắt đầu bằng khoảng 30 đến 40 kcal/kg/ngày, có thể tăng cân lên đến 1,5 kg/tuần trong thời gian chăm sóc nội trú và 0,5 kg/tuần trong thời gian chăm sóc ngoại trú. Cho ăn bằng thức ăn đặc là tốt nhất; nhiều kế hoạch phục hồi cân nặng cũng sử dụng thực phẩm chức năng dạng lỏng. Những bệnh nhân kém sức đề kháng, suy dinh dưỡng đôi khi cần cho ăn bằng ống thông mũi dạ dày.
Canxi 1200 đến 1500 mg/ngày và vitamin D 600 đến 800 IU/ngày thường được kê cho tình trạng mất xương.
Một khi tình trạng dinh dưỡng, dịch và điện giải đã được ổn định, bắt đầu điều trị dài hạn. Tâm lý trị liệu ngoại trú là nền tảng của điều trị. Các phương pháp điều trị nên nhấn mạnh đến các kết quả về hành vi như ăn uống bình thường và cân nặng. Điều trị nên tiếp tục trong một năm sau khi cân nặng được phục hồi. Kết quả tốt nhất ở trẻ vị thành niên bị rối loạn < 6 tháng.
Liệu pháp gia đình, đặc biệt là sử dụng mô hình Maudsley (còn được gọi là điều trị dựa vào gia đình), rất hữu ích cho thanh thiếu niên. Mô hình này có 3 giai đoạn:
Các thành viên trong gia đình được dạy cách cho trẻ vị thành niên ăn trở lại (ví dụ, thông qua bữa ăn gia đình được giám sát) và do đó khôi phục trọng lượng của thanh thiếu niên (ngược với cách tiếp cận trước đó, mô hình này không đổ lỗi cho gia đình hoặc thanh thiếu niên).
Kiểm soát việc ăn uống dần dần được đưa trở lại cho trẻ vị thành niên.
Sau khi trẻ vị thành niên có thể duy trì trọng lượng đã phục hồi, liệu pháp tập trung vào việc tạo ra một nhân dạng trẻ vị thành niên khỏe mạnh.
Điều trị chán ăn tâm thần là vấn đề phức tạp bởi người bệnh ghê sợ việc tăng cân và phủ định bệnh tật. Bác sĩ nên cố gắng tạo ra một mối quan hệ từ tốn, quan tâm và ổn định trong khi vẫn khuyến khích tiếp nhận thức ăn một cách hợp lý.
Điều trị cũng bao gồm theo dõi thường xuyên và thường là một nhóm các bác sĩ chăm sóc sức khỏe, bao gồm một chuyên gia dinh dưỡng, người có thể cung cấp các kế hoạch bữa ăn cụ thể hoặc thông tin về lượng calo cần thiết để khôi phục lại trọng lượng bình thường.
Mặc dù tâm lý trị liệu là chính, nhưng thuốc đôi khi cũng có hiệu quả. Olanzapine lên đến 10 mg đường uống x 1 lần/ngày có thể giúp tăng cân.
Những điểm chính
Bệnh nhân chán ăn tâm thần có một sự sợ hãi mãnh liệt về việc tăng cân hoặc trở nên béo vẫn tồn tại mặc dù có bằng chứng ngược lại.
Ở nhóm hạn chế ăn, bệnh nhân hạn chế ăn uống và đôi khi tập thể dục quá mức nhưng không thường xuyên có việc cuồng ăn hay tự đào thải thức ăn.
Ở loại cuồng ăn/tự đào thải thức ăn, bệnh nhân thường xuyên cuồng ăn và/hoặc gây nôn và/hoặc lạm dụng thuốc nhuận tràng, thuốc lợi tiểu, hoặc rửa ruột trong nỗ lực tẩy sạch thức ăn.
Ở người lớn, BMI thấp đáng kể (thường là BMI < 17 kg/m2), và ở thanh thiếu niên, phân vị BMI thấp (thường < phân vị thứ 5) hoặc không tăng như mong đợi đối với sự phát triển bình thường.
Các bất thường về nội tiết hoặc điện giải hoặc rối loạn nhịp tim có thể phát triển và có thể tử vong.
Điều trị bằng bổ sung dinh dưỡng, tâm lý trị liệu (ví dụ: liệu pháp nhận thức-hành vi), và đối với thanh thiếu niên, liệu pháp dựa vào gia đình; olanzapine có thể có hiệu quả.
