Ung thư bàng quang thường là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (ung thư biểu mô niệu). Bệnh nhân thường xuất hiện triệu chứng đái máu (hay gặp nhất) hoặc triệu chứng kích thích như tiểu nhiều và/hoặc tiểu gấp; muộn hơn, tắc nghẽn đường tiểu có thể gây ra đau. Chẩn đoán nhờ nội soi bàng quang và sinh thiết. Phương pháp điều trị gồm đốt điện, cắt u qua niệu đạo, truyền hóa chất vào bàng quang, phẫu thuật tiệt căn, hóa trị liệu, xạ ngoài, hoặc kết hợp các biện pháp.
Tại Hoa Kỳ, có khoảng 82.290 trường hợp ung thư bàng quang mới và khoảng 16.710 trường hợp tử vong (ước tính năm 2023) xảy ra mỗi năm (1). Ung thư bàng quang là ung thư phổ biến thứ 4 ở nam giới và ít phổ biến hơn ở phụ nữ; tỷ lệ nam/nữ là 3/1. Ung thư bàng quang phổ biến ở người Da trắng hơn so với người Da đen và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
Hút thuốc (yếu tố nguy cơ phổ biến nhất, gây ra ≥ 50% trường hợp mới)
Sử dụng cyclophosphamide kéo dài
tác nhân kích thích mạn tính (ví dụ như ở bệnh sán máng, do đặt ống thôngkéo dài hoặc do sỏi bàng quang)
Tiếp xúc với hydrocarbon, các chất chuyển hóa tryptophan, hoặc các hóa chất công nghiệp, đặc biệt là các amin thơm (thuốc nhuộm anilin, như naphthylamine được sử dụng trong ngành nhuộm) và các hóa chất sử dụng trong ngành cao su, điện, cáp, sơn và dệt
Các loại ung thư bàng quang bao gồm
Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (ung thư biểu mô niệu), chiếm > 90% số ung thư bàng quang. Hầu hết là ung thư biểu mô nhú có xu hướng ở bề mặt, biệt hoá cao và phát triển ra bên ngoài; các khối u không có cuống thì nguy hiểm hơn, có xu hướng xâm lấn sớm và di căn.
Ung thư biểu mô tế bào vảy ít phổ biến hơn và thường xảy ra ở những bệnh nhân bàng quang nhiễm ký sinh trùng hoặc bị kích thích niêm mạc mạn tính.
Ung thư biểu mô tuyến, có thể xuất hiện là những khối u nguyên phát, hiếm khi phản ánh di căn từ ung thư biểu mô ruột. Di căn nên được loại trừ.
Ở > 40% số bệnh nhân, khối u tái phát tại cùng hoặc ở một vị trí khác trong bàng quang, đặc biệt nếu khối u lớn hoặc kém biệt hoá hoặc nếu một vài khối u được phát hiện. Ung thư bàng quang có xu hướng di căn đến các hạch bạch huyết, phổi, gan và xương. Biểu hiện đột biến gen u p53 có thể liên quan đến sự tiến triển và đề kháng với hóa trị liệu.
Trong bàng quang, ung thư biểu mô tại chỗ ở phân độ cao nhưng không xâm lấn và thường đa ổ; có xu hướng tái phát.
Tài liệu tham khảo chung
1. American Cancer Society: Key statistics for bladder cancer. Truy cập ngày 10 tháng 9 năm 2023.
Các triệu chứng và dấu hiệu của ung thư bàng quang
Hầu hết bệnh nhân đều có biểu hiện tiểu máu không rõ nguyên nhân (đại thể hoặc vi thể). Một số bệnh nhân có thiếu máu và đái máu được phát hiện trong quá trình đánh giá. Các triệu chứng kích thích tiểu tiện (tiểu khó, tiểu buốt, tiểu nhiều lần) và tiểu mủ cũng thường gặp khi đến khám. Đau vùng chậu hông xảy ra với ung thư tiến triển, khi đó một khối u vùng chậu hông có thể sờ thấy.
Chẩn đoán ung thư bàng quang
Soi bàng quang kèm sinh thiết
Tế bào học nước tiểu
Ung thư bàng quang được nghi ngờ trên lâm sàng. Nếu bệnh nhân có biểu hiện tiểu máu, việc kiểm tra sẽ được phân loại theo nguy cơ và bao gồm kết hợp giữa nội soi bàng quang chẩn đoán và chẩn đoán hình ảnh (chụp CT tiết niệu hoặc siêu âm thận [1]). Cần phải xét nghiệm tế bào học nước tiểu có thể phát hiện các tế bào ác tính. Soi bàng quang và sinh thiết các vùng bất thường hoặc cắt bỏ khối u là cần thiết để chẩn đoán và phân loại giai đoạn lâm sàng. Các xét nghiệm kháng nguyên u có thể làm, tuy nhiên không thường xuyên được sử dụng cho chẩn đoán. Đôi khi chúng được dùng nếu nghi ngờ ung thư nhưng kết quả xét nghiệm tế bào âm tính.
Soi bàng quang bằng ánh sáng xanh sau khi bơm hexyl-aminolevulinate vào trong bàng quang có thể tăng cường khả năng phát hiện ban đầu ung thư bàng quang cũng như đánh giá thời gian sống thêm không tái phát. Tỷ lệ phát hiện cao hơn dự kiến sẽ cải thiện kết quả lâm sàng bằng cách giảm các đợt tái phát trong tương lai và bằng cách tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhận biết sớm hơn rằng một số khối u nhất định không đáp ứng với điều trị (do đó, sẽ miễn cho một số bệnh nhân các biện pháp điều trị không cần thiết).
Đối với các khối u ung thư bàng quang không xâm lấn cơ (carcinoma in situ, Ta, T1), chiếm 70 đến 80% số các trường hợp ung thư bàng quang, nội soi bàng quang kết hợp sinh thiết (cùng với việc đồng thời cắt bỏ hoàn toàn) là đủ để phân giai đoạn. Tuy nhiên, nếu sinh thiết cho thấy khối u xâm lấn hơn khối u phẳng ở bề mặt, thì việc cắt bỏ nên được lặp lại, cẩn thận để bao gồm cả mô cơ. Nếu thấy khối u xâm lấn cơ trơn bàng quang (≥ giai đoạn T2), xét nghiệm máu, chụp CT bụng và vùng chậu và chụp X quang ngực được thực hiện để xác định phạm vi khối u và đánh giá di căn. MRI có thể được cân nhắc để phân giai đoạn cục bộ. Bệnh nhân có khối u xâm lấn được thăm khám trực tràng (khám trực tràng ở nam, khám trực tràng âm đạo ở phụ nữ) trong khi gây tê nội soi và sinh thiết bàng quang. Hệ thống tiêu chuẩn TNM (khối u, hạch, di căn) được sử dụng (xem bảng AJCC/TNM Giai đoạn Ung thư bàng quang và bảng Định nghĩa TNM cho Ung thư bàng quang).
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
AJCC/TNM* Giai đoạn ung thư bàng quang
Giai đoạn | Khối u | Di căn hạch vùng | Di căn xa |
|---|---|---|---|
0a | Ta | N0 | M0 |
0is | Tis | N0 | M0 |
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2a, T2b | N0 | M0 |
IIIA | T3a, T3b, T4a | N0 | M0 |
HOẶC | |||
T1, T2, T3, T4a | N1 | M0 | |
IIIB | T1, T2, T3, T4a | N2, N3 | M0 |
IVA | T4b | Bất kỳ N | M0 |
HOẶC | |||
Bất kỳ T | Bất kỳ N | M1a | |
IVB | Bất kỳ T | Bất kỳ N | M1b |
* Để biết các định nghĩa của AJCC/TNM, hãy xem bảng Định nghĩa TNM dành cho ung thư bàng quang. Dữ liệu được phỏng theo American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Truy cập ngày 10 tháng 9 năm 2023. | |||
AJCC = Ủy ban Liên hợp Mỹ về Ung thư; T = khối u nguyên phát; N = hạch bạch huyết khu vực di căn; M = di căn xa. | |||
Định nghĩa TNM cho ung thư bàng quang*
Đặc điểm | Định nghĩa |
|---|---|
Khối u chính | |
Ta | Ung thư biểu mô nhú không xâm lấn |
Tis | Khối u phẳng (ung thư biểu mô tại chỗ [CIS]) |
T1 | Xâm lấn mô liên kết dưới biểu mô |
T2 | Xâm lấn cơ |
T2a | Xâm lấn lớp cơ bề mặt (nửa bên trong) |
T2b | Xâm lấn lớp cơ sâu (nửa bên ngoài) |
T3 | Xâm lấn mô quanh bàng quang |
T3a | Xâm lấn mô quanh bàng quang trên kính hiển vi |
T3b | Xâm lấn mô quanh bàng quang đại thể (khối ngoài bàng quang) |
T4 | Xâm lấn cơ quan lân cận |
T4a | Xâm lấn tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung, hoặc âm đạo |
T4b | Xâm lấn vào khung chậu hoặc thành bụng |
Di căn hạch vùng | |
NX | Không đánh giá được |
N0 | Không có di căn hạch bạch huyết |
N1 | Hạch đơn trong khung chậu thật |
N2 | ≥ 2 hạch trong xương chậu thật |
N3 | ≥ 1 hạch chậu chung |
Di căn xa | |
M0 | Không có di căn xa |
M1a | Có ở các hạch xa các hố chậu thông thường |
M1b | Không có di căn hạch bạch huyết |
* Dữ liệu được phỏng theo American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Truy cập ngày 10 tháng 9 năm 2023. | |
TNM = Khối u, hạch, di căn | |
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al: AUA/SUFU Guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Điều trị ung thư bàng quang
Phẫu thuật qua niệu đạo và liệu pháp miễn dịch trong bàng quang hoặc hóa trị liệu (đối với ung thư bàng quang không xâm lấn cơ)
Cắt bàng quang hoặc xạ trị kết hợp hóa trị (đối với ung thư xâm lấn cơ)
Ung thư bề mặt
Ung thư bàng quang không xâm lấn cơ cần phải được loại bỏ hoàn toàn bằng cách cắt bỏ hoặc đốt bằng tia điện qua niệu đạo. Việc bơm các thuốc hóa trị liệu ngay lập tức sau phẫu thuật (mitomycin-C và gemcitabine) đã được chứng minh là có thể làm giảm các đợt tái phát. Bơm thuốc vào bàng quang điều trị ngoại trú nhiều lần cũng có thể làm giảm các đợt tái phát. Ung thư biểu mô tại chỗ và các loại ung thư biểu mô đường tiết niệu không xâm lấn cơ mức độ nguy cơ cao khác được điều trị bằng cách bơm thuốc bacille Calmette-Guérin (BCG) sau khi cắt bỏ qua niệu đạo (1). Truyền thuốc có thể được thực hiện theo từng đợt khoảng hàng tuần đến hàng tháng trong vòng từ 1 đến 3 năm. Ở những bệnh nhân mà BCG gây ra các triệu chứng khó chịu như kích thích bàng quang hoặc tiểu khó, hoặc ở những bệnh nhân ung thư bàng quang tái phát hoặc tiến triển, các phương án bao gồm hóa trị trong bàng quang (gemcitabine/docetaxel), điều trị trong bàng quang bằng nadofaragene fidenovec-vncg (một liệu pháp gen dựa trên véc tơ adenovirus không sao chép), pembrolizumab đường tĩnh mạch, cắt bàng quang sớm và thu nhận vào thử nghiệm lâm sàng.
Ung thư xâm lấn
Các khối u xâm nhập vào cơ (nghĩa là, ≥ giai đoạn T2) thường cần phải có phẫu thuật cắt bàng quang triệt để (loại bỏ bàng quang và các cấu trúc lân cận) đồng thời với chuyển hướng tiểu tiện; < 5% số bệnh nhân có thể được cắt bỏ bàng quang bán phần. Hóa trị tân bổ trợ với phác đồ có cisplatin trước khi cắt bàng quang được coi là điều trị tiêu chuẩn ở những bệnh nhân không đủ điều kiện. Phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết tại thời điểm phẫu thuật là cần thiết để đánh giá giai đoạn và lợi ích điều trị; tuy nhiên, mức độ gây tranh cãi.
Dẫn lưu nước tiểu truyền thống sau khi cắt bỏ bàng quang là phương pháp dẫn lưu nước tiểu qua ống dẫn hồi tràng ra một lỗ ở thành bụng và gom lại trong một túi chứa bên ngoài. Các lựa chọn thay thế như tạo hình bàng quang hoặc chuyển dòng nước tiểu qua da, đang trở nên phổ biến và phù hợp với nhiều bệnh nhân. Đối với cả hai phương pháp, một túi chứa được tạo hình từ ruột. Đối với phương pháp tạo hình bàng quang, túi chứa được nối với niệu đạo. Bệnh nhân làm rỗng túi chứa bằng cách thả lỏng cơ sàn chậu và tăng áp lực bụng, để nước tiểu đi ngang qua niệu đạo một cách gần như tự nhiên. Hầu hết các bệnh nhân duy trì kiểm soát tiết niệu trong ngày, nhưng một số thì tiểu không kiểm soát ban đêm. Đối với phương pháp chuyển dòng nước tiểu qua da, túi chứa được nối với một lỗ ở thành bụng. Bệnh nhân làm sạch túi chứa qua ống thông một cách đều đặn trong ngày.
Các phác đồ bảo tồn bàng quang kết hợp hóa trị và xạ trị có thể phù hợp với một số ít bệnh nhân, bao gồm những bệnh nhân cao tuổi hoặc những bệnh nhân từ chối phẫu thuật tích cực hơn. Các phương pháp này có thể đưa đến tỷ lệ sống sau 5 năm là 36-74% với 10-20% bệnh nhân cần cắt bàng quang cứu vãn.
Bệnh nhân nên được theo dõi mỗi 3 đến 6 tháng để phát hiện tiến triển hoặc tái phát.
Ung thư di căn và tái phát
Di căn cần hóa trị, nền tảng là cisplatin, thường hiệu quả nhưng ít khi được chữa khỏi trừ khi di căn giới hạn ở các hạch bạch huyết. Liệu pháp miễn dịch duy trì bằng avelumab có thể thực hiện sau điều trị này. Phối hợp hóa trị liệu có thể kéo dài cuộc sống ở những bệnh nhân có di căn. Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện sử dụng cisplatin (ví dụ: do rối loạn chức năng thận, giảm thính lực, v.v.) hoặc đã tiến triển bệnh sau khi dùng phác đồ điều trị có cisplatin, hiện có sẵn các liệu pháp miễn dịch mới hơn sử dụng thuốc ức chế PD-1 và PD-L1, chẳng hạn như pembrolizumab và atezolizumab. Liệu pháp nhắm đích đầu tiên, erdafitinib, hiện đã có sẵn để sử dụng cho những bệnh nhân có đột biến FGFR3 và FGFR2 đã thất bại trong điều trị bằng hóa trị.
Điều trị ung thư tái phát phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng và vị trí tái phát và điều trị trước đó. Tái phát sau khi cắt bỏ các khối u bề mặt qua niệu đạo thường được điều trị bằng lần cắt bỏ thứ hai hoặc liệu pháp tia điện. Ung thư bàng quang tại chỗ tái phát thường xuyên cần xem xét chỉ định cắt bàng quang sớm.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Lenis AT, Lec PM, Chamie K, et al: Bladder cancer: A review. JAMA 324(19):1980-1991, 2020 doi:10.1001/jama.2020.17598
Tiên lượng về ung thư bàng quang
Ung thư bàng quang không xâm lấn cơ (giai đoạn Ta, Tis hoặc T1) có tỷ lệ tái phát cục bộ cao, nhưng một phân nhóm bệnh nhân tiến triển thành ung thư giai đoạn tiến triển hơn. Các khối u giai đoạn nguy cơ thấp và giai đoạn Ta hiếm khi gây tử vong. Các khối u giai đoạn nguy cơ cao và giai đoạn T1 có thể tiến triển thành ung thư bàng quang xâm lấn cơ. Ung thư biểu mô tại chỗ (giai đoạn Tis) có thể tăng triển hơn các khối u nhú tương đương và cần phải được coi là khối u mức độ nguy cơ cao. Đối với bệnh nhân xâm lấn cơ bàng quang, tỷ lệ sống sót 5 năm là khoảng 50%, nhưng hóa trị liệu tân bổ trợ cải thiện kết quả này ở bệnh nhân nhạy cảm với hóa chất.
Nói chung, tiên lượng kém ở bệnh nhân bị ung thư bàng quang xâm lấn tiến triển hoặc di căn. Tiên lượng cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy hoặc ung thư biểu mô tuyến cũng rất kém vì các ung thư này thường có tính thâm nhiễm cao và thường phát hiện ở giai đoạn tiến triển.
Những điểm chính
Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm > 90% số ung thư bàng quang.
Nghi ngờ ung thư bàng quang ở bệnh nhân đi tiểu ra máu không rõ nguyên nhân hoặc các triệu chứng tiết niệu khác (đặc biệt là nam giới trung niên hoặc cao tuổi).
Chẩn đoán ung thư bàng quang bằng sinh thiết qua nội soi bàng quang, và nếu có sự xâm lấn cơ, cần làm các chấn đoán hình ảnh để phân giai đoạn.
Loại bỏ ung thư bề mặt bằng phẫu thuật qua niệu đạo hoặc đốt điện, sau đó ngâm bàng quang nhắc lại bằng hóa chất.
Nếu ung thư xâm nhập vào cơ, hãy điều trị bằng hóa trị có cisplatin bổ trợ trước phẫu thuật, sau đó thường là cắt bàng quang triệt căn bằng cách chuyển hướng nước tiểu hoặc ít gặp hơn là xạ trị kết hợp hóa trị.
