Lọc màng bụng là phương pháp sử dụng phúc mạc như một màng thấm tự nhiên lọc nước và các chất hòa tan. So với lọc máu, lọc màng bụng có đặc điểm
Ít tổn thương về sinh lý
Không cần đường vào mạch máu
Có thể thực hiện ở nhà
Cho phép bệnh nhân chủ động hơn
(Xem thêm Tổng quan về điều trị thay thế thận.)
Tuy nhiên, lọc màng bụng đòi hỏi sự tham gia của bệnh nhân nhiều hơn lọc máu tại trung tâm lọc máu. Đảm bảo thủ thuật vô khuẩn là rất quan trọng. Trong tổng số 1200mL/phút lưu lượng dòng máu tạng ước tính khi nghỉ chỉ có khoảng 70mL/phút đến tiếp xúc với phúc mạc do vậy sự cân bằng các chất tan xảy ra chậm hơn nhiều so với lọc máu. Nhưng vì sự thanh thải các chất tan và nước phụ thuộc theo thời gian tiếp xúc và lọc màng bụng được thực hiện liên tục, hiệu quả về đào thải các chất tan tương đương với lọc máu.
Nhìn chung, dịch lọc được chảy qua catheter vào trong khoang phúc mạc và được ngâm ở đó, sau đó được xả ra. Trong kỹ thuật túi đôi, bệnh nhân sẽ xả dịch ngâm trong ổ bụng vào một túi sau đó cho dịch trong một túi khác chảy vào trong khoang phúc mạc.
Lọc màng bụng có thể được thực hiện bằng tay hoặc sử dụng một thiết bị tự động.
Phương pháp thủ công bao gồm:
Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) không đòi hỏi phải có máy để thực hiện sự thay dịch. Thông thường một người lớn sẽ dùng 2 đến 3 L (trẻ em, 30 đến 40 mL/kg) dịch lọc 4 đến 5 lần/ngày. Dịch lọc được ngâm trong ổ bụng trong 4 giờ vào ban ngày và 8 đến 12 giờ vào ban đêm. Dịch được xả thủ công bằng tay. Xả dịch ngâm cũ trước khi cho chảy dịch với vào trong ổ bụng giúp làm giảm tỉ lệ viêm phúc mạc.
Thẩm phân phúc mạc ngắt quãng (IPD) đơn giản và hữu ích chủ yếu trong điều trị thương tổn thận cấp tính (AKI). Ở người lớn, 2 đến 3 L (ở trẻ em, 30 đến 40 mL/kg) dịch lọc được làm ấm đến 37° C được chảy vào ổ bụng trong khoảng 10 đến 15 phút, được ngâm trong khoang phúc mạc trong 30 đến 40 phút và sau đó được xả ra trong khoảng 10 đến 15 phút. Có thể cần phải trao đổi nhiều lần trong 12 đến 48 giờ. Phương pháp lọc máu này trước đây được sử dụng 3 lần một tuần tại bệnh viện hoặc đơn vị lọc máu ngoại trú, nhưng đã không còn được ưa chuộng do lo ngại về độ thanh thải chất tan nhỏ không đủ và sự phát triển của các kỹ thuật lọc màng bụng tự động hiệu quả hơn.
Lọc màng bụng tự động (APD) đang trở thành hình thức phổ biến nhất của lọc màng bụng. Phương pháp sử dụng một thiết bị tự động để thực hiện trao đổi dịch nhiều lần ban đêm, đôi khi với một lần ngâm ban ngày. Có 3 loại:
Lọc màng bụng liên tục chu kỳ (CCPD) sử dụng thời gian ngâm dài ban ngày (12 đến 15 giờ) và 3 đến 6 lần trao đổi ban đêm được thực hiện với một chu kỳ tự động.
Lọc màng bụng ngắt quãng ban đêm giúp bệnh nhân chỉ phải thay dịch vào ban đêm và để khoang phúc mạc của bệnh nhân không cần ngâm dịch vào ban ngày.
Lọc màng bụng thủy triều (TPD) đòi hỏi phải ngâm dịch lọc (thường là hơn một nửa) trong khoang phúc mạc từ lần trao đổi này đến lần trao đổi tiếp theo làm bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn và tránh được một số vấn đề (ví dụ thường xuyên thay đổi vị trí) do không có khả năng xả hoàn toàn dịch lọc. TPD có thể được thực hiện có hoặc không có lần ngâm ban ngày.
Một số bệnh nhân đòi hỏi cần cả CAPD và CCPD để đạt được độ thanh thảnh cần thiết.
Thiết lập đường vào catheter
Lọc màng bụng cần phải đánh giá tình trạng trong khoang phúc mạc, thường thông qua một catheter bằng cao su silicon mềm hoặc polyurethane có các lỗ rỗng. Catheter có thể được đặt trong phòng mổ dưới quan sát trực tiếp hoặc được đặt mù tại giường qua trocar hoặc dưới quan sát trực tiếp thông qua một ống nội soi phúc mạc. Hầu hết các catheter kết hợp với một cuff bọc polyester cho phép mô phát triển từ da hoặc từ mạc trước phúc mạc, lý tưởng sẽ không bị thấm nước, không có vi khuẩn và ngăn ngừa sự xâm nhập của vi khuẩn dọc theo đường hầm catheter. Cần để catheter 10 đến 14 ngày trước khi được đưa vào sử dụng giúp vết mổ liền tốt và giảm tần số rò rỉ dịch lọc quanh catheter sớm. Các catheter 2 cuff tốt hơn các catheter 1 cuff. Ngoài ra, vị trí lối ra được định hướng theo chiều đuôi (lỗ mở của đường hầm mà qua đó ống thông đi vào khoang phúc mạc) làm giảm tỷ lệ bị nhiễm trùng ở khu vực lối ra (ví dụ: bằng cách lấy ít nước hơn trong khi tắm).
Khi catheter đã được đặt, bệnh nhân sẽ được làm xét nghiệm đánh giá cân bằng phúc mạc, trong đó dịch lọc được xả ra sau 4 giờ ngâm trong ổ bụng để phân tích và so sánh với giá trị trong huyết thanh nhằm xác định tốc độ thanh thải các chất hòa tan. Xét nghiệm này giúp đánh giá các đặc điểm vận chuyển của phúc mạc, liều lọc cần thiết và kỹ thuật thích hợp nhất. Nói chung, lọc đầy đủ được định nghĩa là Kt/V hàng tuần ≥ 1,7 (trong đó K là độ thanh thải urê tính bằng ml/phút, T là thời gian lọc tính bằng phút và V là thể tích phân bố urê [tương đương với tổng lượng nước cơ thể] tính bằng mL).
Các biến chứng của lọc màng bụng
Các biến chứng quan trọng và phổ biến nhất của lọc màng bụng (xem bảng các biến chứng của liệu pháp thay thế thận) là
Viêm phúc mạc
Nhiễm trùng lỗ ra đường hầm catheter
Viêm phúc mạc
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm phúc mạc bao gồm đau bụng, dịch màng bụng đục, sốt, buồn nôn và có phản ứng thành bụng.
Chẩn đoán viêm phúc mạc dựa vào các tiểu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng. Một mẫu dịch màng bụng được thu thập để làm các xét nghiệm nhuộm gram, nuôi cấy và đếm số lượng bạch cầu với các thành phần bạch cầu. Viêm phúc mạc xuất hiện nếu bệnh nhân có ít nhất 2 tiêu chí sau:
Các đặc điểm lâm sàng phù hợp với viêm phúc mạc (ví dụ: đau bụng, căng tức, và/hoặc nước thải lọc đục)
Bạch cầu trong dịch thải lọc máu > 100/mcL với > 50% bạch cầu đa nhân sau thời gian tạm dừng ít nhất 2 giờ
dịch màng bụng (1)
Nhuộm Gram thường không phát hiện được, nhưng nuôi cấy dương tính ở > 90% số trường hợp. Khoảng 90% trường hợp có >100 bạch cầu/mcL, thường là bạch cầu trung tính (bạch cầu lympho trong viêm phúc mạc do nấm). Nuôi cấy âm tính và số lượng bạch cầu < 100/mcL không loại trừ được viêm phúc mạc, do đó điều trị được chỉ định nếu nghi ngờ viêm phúc mạc dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng hoặc tiêu chuẩn xét nghiệm và nên được bắt đầu ngay trước khi có kết quả nuôi cấy. Các xét nghiệm dịch lọc có thể âm tính giả do sử dụng kháng sinh trước đó, nhiễm khuẩn khu trú tại lỗ ra catheter hoặc đường hầm hoặc mẫu bệnh phẩm quá ít dịch.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị theo kinh nghiệm nên áp dụng cho những trường hợp kháng thuốc ở một số cơ sở nhất định nhưng thường các khuyến cáo được áp dụng cho điều trị ban đầu với các thuốc có hoạt tính chống các vi khuẩn gram dương, ví dụ như vancomycin hoặc cephalosporin thế hệ 1, cộng với các thuốc hoạt tính chống lại các vi khuẩn gram âm, chẳng hạn cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ như ceftadime) hoặc aminoglycosid (ví dụ, gentamicin). Liều được điều chỉnh theo suy thận. Thuốc được điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy dịch lọc màng bụng. Viêm phúc mạc cần chỉ định kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc ngâm ổ bụng, đối với nhiễm trùng lỗ ra catheter dùng kháng sinh đường uống. Bệnh nhân viêm phúc mạc cần nhập viện nếu điều trị cần phải dùng thuốc kháng sinh tĩnh mạch, huyết động không ổn định hoặc tăng các biến chứng.
Hầu hết các trường hợp viêm phúc mạc đều đáp ứng với điều trị kháng sinh kịp thời. Cần phải rút bỏ catheter nếu viêm phúc mạc không đáp ứng với kháng sinh trong vòng 5 ngày, do tái phát của cùng một loại vi khuẩn hoặc do nấm gây ra.
Nhiễm trùng lỗ ra đường hầm catheter
Nhiễm trùng lỗ ra đường hầm catheter gồm triệu chứng sau: đau vị trí đường hầm, tại vị trí lỗ ra kèm theo vảy cứng, đỏ da hoặc chảy dịch. Chẩn đoán là lâm sàng. Điều trị nhiễm trùng không có chảy dịch gồm điều trị tại chỗ (ví dụ, povidone iodine, chlorhexidine); nếu không hiệu quả, vancomycin thường được sử dụng theo kinh nghiệm và sau đó điều trị theo kết quả của nuôi cấy dịch.
Tài liệu tham khảo về biến chứng
1. Li PK-T, Chow KM, Cho Y, et al: ISPD (International Society of Peritoneal Dialysis) peritonitis guideline recommendations: 2022 Update on prevention and treatment. Perit Dial Int 42(2):110-153, 2022. doi: 10.1177/0194599819859885
Tiên lượng cho lọc màng bụng
Nhìn chung, tỷ lệ sống sót 5 năm ở bệnh nhân lọc màng bụng cao hơn một chút so với ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo (khoảng 47% trong lọc màng bụng so với 42% trong chạy thận nhân tạo).
