Cường giáp

Các dấu hiệu ở mắt của bệnh cường giáp bao gồm nhìn chằm chằm, mí mắt sụp xuống, co rút mí mắt và tiêm kết mạc nhẹ và phần lớn là do kích thích adrenergic quá mức. Các dấu hiệu này thường thuyên giảm khi điều trị thành công để bình thường hóa nồng độ hormone tuyến giáp.

Bệnh mắt thâm nhiễm, còn gọi là bệnh mắt do tuyến giáp, là một bệnh phát triển nghiêm trọng hơn và đặc trưng cho bệnh Graves. Bệnh có thể xảy ra nhiều năm trước hoặc sau khi bị cường giáp. Nó được đặc trưng bởi đau vùng mắt, chảy nước mắt, kích ứng, chói mắt, tăng mô hậu nhãn cầu, lồi mắt, và thâm nhiễm tế bào lympho của các cơ vận nhãn, gây yếu các cơ mắt thường dẫn đến nhìn đôi.

Biểu hiện mắt của bệnh Graves

Bệnh nhãn khoa thâm nhiễm trong bệnh Graves

Một bệnh nhân bị bệnh Graves có các dấu hiệu ở mắt, bao gồm các vết nứt mí mặt mở rộng, co rút mi mắt, lác và lồi mắt.

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Mulligan M, Cousins M. Trong Atlas of Anesthesia: Preoperative Preparation and Intraoperative Monitoring. Do R Miller (biên tập loạt bài) và JL Lichtor biên tập. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

Biểu hiện mắt của bệnh Basedow

© Springer Science+Business Media

Cận cảnh lồi mắt

© Springer Science+Business Media

Biểu hiện mắt của bệnh Graves – Không có khả năng nhắm mắt

© Springer Science+Business Media

Biểu hiện mắt của bệnh Graves – Túi dưới ổ mắt

© Springer Science+Business Media

Bệnh nhãn khoa thâm nhiễm trong bệnh Graves

Một bệnh nhân bị bệnh Graves có các dấu hiệu ở mắt, bao gồm các vết nứt mí mặt mở rộng, co rút mi mắt, lác và lồi mắt.

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Mulligan M, Cousins M. Trong Atlas of Anesthesia: Preoperative Preparation and Intraoperative Monitoring. Do R Miller (biên tập loạt bài) và JL Lichtor biên tập. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

Biểu hiện mắt của bệnh Basedow

© Springer Science+Business Media

Cận cảnh lồi mắt

© Springer Science+Business Media

Biểu hiện mắt của bệnh Graves – Không có khả năng nhắm mắt

© Springer Science+Business Media

Biểu hiện mắt của bệnh Graves – Túi dưới ổ mắt

© Springer Science+Business Media

Bệnh lý da xâm lấn, còn gọi là phù niêm trước xương chày (một thuật ngữ gây nhầm lẫn, vì phù niêm thường gặp trong suy giáp), được đặc trưng bởi sự xâm nhập của chất có nguồn gốc từ protein, thường ở khu vực trước xương chày. Nó hiếm khi xảy ra trong trường hợp không có bệnh mắt Basedow. Thương tổn thường xuất hiện gồm ngứa và ban đỏ trong giai đoạn đầu và sau đó trở nên cứng. Bệnh da thâm nhiễm có thể xuất hiện nhiều năm trước hoặc sau khi cường giáp.

Biểu hiện của chứng phù niêm trước xương chày

Phù niêm trước xương chày

Bức ảnh này cho thấy một bệnh nhân bị phù niêm vùng trước xương chày, đặc trưng là phù nề không ấn lõm, da dày có vảy và tăng sắc tố.

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp

Phù niêm trước xương chày (nhẹ)

© Springer Science+Business Media

Phù niêm trước xương chày trên bệnh nhân bị bệnh Graves

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Burman K, Becker K, Cytryn A và cộng sự. Trong Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases. Biên tập bởi SG Korenman (biên tập loạt bài) và MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.

Phù niêm trước xương chày

Bức ảnh này cho thấy một bệnh nhân bị phù niêm vùng trước xương chày, đặc trưng là phù nề không ấn lõm, da dày có vảy và tăng sắc tố.

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp

Phù niêm trước xương chày (nhẹ)

© Springer Science+Business Media

Phù niêm trước xương chày trên bệnh nhân bị bệnh Graves

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Burman K, Becker K, Cytryn A và cộng sự. Trong Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases. Biên tập bởi SG Korenman (biên tập loạt bài) và MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.

Cơn bão giáp là một dạng cường giáp cấp tính do cường giáp nặng không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ. Rất hiếm, xảy ra ở những bệnh nhân bị bệnh Basedow hoặc bướu đa nhân độc (bướu nhân độc là nguyên nhân ít phổ biến hơn và thường biểu hiện ít nghiêm trọng hơn). Triệu chứng có thể rầm rộ do nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, tắc mạch, toan ceton do đái tháo đường, hoặc chứng tiền sản giật.

Cơn bão giáp gây ra các triệu chứng triệu chứng cường giáp rầm rộ, đột ngột với một hoặc nhiều biểu hiện sau: sốt, suy nhược cơ thể và nhược cơ, hưng cảm với sự thay đổi về cảm xúc, lẫn lộn, rối loạn tâm thần, hôn mê, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy và gan to có vàng da. Bệnh nhân có thể có biểu hiện nhịp tim nhanh hoặc trụy tim mạch và sốc. Cơn bão giáp là tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng đòi hỏi phải điều trị kịp thời.

Cường giáp dưới lâm sàng là tình trạng TSH thấp ở bệnh nhân có nồng độ T4 tự do và T3 huyết thanh bình thường và không có các triệu chứng hoặc có rất ít các triệu chứng cường giáp.

Cường giáp dưới lâm sàng ít phổ biến hơn suy giáp dưới lâm sàng.

Nhiều bệnh nhân có cường giáp dưới lâm sàng do đang dùng levothyroxine. Các nguyên nhân khác của cường giáp dưới lâm sàng cũng tương tự như các nguyên nhân gây cường giáp.

Bệnh nhân có TSH huyết thanh < 0,1 microU/mL (0,1 mU/L) có tỷ lệ bị rung nhĩ tăng lên (đặc biệt là bệnh nhân cao tuổi), mật độ xương giảm, gãy xương tăng và tỷ lệ tử vong tăng. Bệnh nhân có TSH trong huyết thanh chỉ thấp hơn mức bình thường một chút sẽ ít gặp các biến chứng này hơn.

Tại Hoa Kỳ, iốt-131 là phương pháp điều trị cường giáp phổ biến nhất. Iốt phóng xạ thường được khuyến cáo là lựa chọn điều trị cho bệnh Graves và bướu cổ nốt độc ở tất cả bệnh nhân, kể cả trẻ em. Các nghiên cứu dịch tễ học báo cáo nguy cơ mắc các khối u ác tính thứ phát tăng rất nhỏ khi điều trị bằng I-131, tùy thuộc vào loại ung thư và thời gian theo dõi (2), vì vậy một số bác sĩ lâm sàng sử dụng thuốc kháng giáp thay thế. Liều lượng iốt-131 khó điều chỉnh vì không thể dự đoán được đáp ứng của tuyến này; một số bác sĩ lâm sàng đưa ra liều tiêu chuẩn từ 8 milicurie đến 15 milicurie. Những người khác điều chỉnh liều dựa trên ước tính kích thước tuyến giáp và sự hấp thu 24 giờ để cung cấp một liều 80-120 microcurie/gram mô tuyến giáp.

Khi cung cấp đủ iod-131 để gây ra bệnh bình giáp, khoảng 25% đến 50% số bệnh nhân bị suy giáp 1 năm sau đó và tỷ lệ này tiếp tục tăng hàng năm. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân cuối cùng sẽ bị suy giáp và cần phải thay thế hormone tuyến giáp. Tuy nhiên, nếu sử dụng liều nhỏ hơn, tỷ lệ tái phát cao hơn. Liều lớn hơn, chẳng hạn như 10 milicurie đến 20 milicurie, thường gây suy giáp trong vòng 6 tháng.

Iốt phóng xạ không được sử dụng trong thời gian cho con bú vì nó có thể xâm nhập vào sữa mẹ và gây ra chứng suy giáp ở trẻ sơ sinh. Nó không được sử dụng trong thời kỳ mang thai vì nó đi qua nhau thai và có thể gây ra chứng suy giáp trạng nặng ở bào thai. Không có bằng chứng nào cho thấy iod phóng xạ làm tăng tỷ lệ mắc các khối u, bệnh bạch cầu, ung thư tuyến giáp hoặc dị tật bẩm sinh ở trẻ sinh ra từ những phụ nữ bị cường giáp trước đây nhưng có thai sau khi hoàn tất điều trị.

Những loại thuốc kháng giáp này ngăn chặn peroxidase của tuyến giáp, làm giảm sự tổ chức của iodide và làm giảm phản ứng ghép đôi. Propylthiouracil liều cao cũng ức chế chuyển đổi T4 thành T3 ở ngoại vi.

Methimazole là thuốc được ưu tiên. Liều khởi đầu thông thường của methimazole là 5 mg đến 20 mg đường uống 1 lần đến 3 lần mỗi ngày. Quá trình trở lại bình thường của TSH chậm hơn quá trình trở lại bình thường của nồng độ T4 và T3 theo tuần. Do đó, khi nồng độ T4 và T3 trở về bình thường thì giảm liều xuống mức thấp nhất có hiệu quả, thường là methimazole 2,5 mg đến 10 mg mỗi ngày một lần để tránh gây suy giáp. Kiểm soát thường đạt được trong 2 đến 3 tháng. Liều duy trì của methimazole có thể được tiếp tục trong ≥ 1 năm tùy theo hoàn cảnh lâm sàng. Carbimazole, được sử dụng rộng rãi ở châu Âu nhưng không có sẵn ở Hoa Kỳ, nhanh chóng được chuyển đổi thành methimazole. Liều khởi đầu thông thường tương tự như methimazole; liều duy trì là 2,5 mg đến 10 mg đường uống một lần/ngày hoặc 2,5 mg đến 5 mg hai lần/ngày.

Do suy gan nặng ở một số bệnh nhân < 40 tuổi, đặc biệt là trẻ em, propylthiouracil chỉ được khuyến nghị trong những trường hợp đặc biệt (ví dụ: trong ba tháng đầu của thai kỳ, trong cơn bão tuyến giáp). Liều khởi đầu thông thường của propylthiouracil là 100 mg đến 150 mg đường uống 8 giờ một lần. Có thể kiểm soát nhanh chóng bằng cách tăng liều lượng của propylthiouracil lên 150 mg đến 200 mg, 8 giờ một lần. Liều dùng như vậy hoặc liều lượng cao hơn (đến 400 mg mỗi 8 giờ) thường được dùng cho những bệnh nhân nặng, bao gồm nhưng bệnh nhân có cơn bão giáp, để ngăn chặn sự chuyển đổi T4 thành T3. Liều duy trì với propylthiouracil là 50 mg x 2 lần/ngày hoặc 3 lần/ngày

Khoảng 20% đến 50% số bệnh nhân mắc bệnh Graves vẫn thuyên giảm sau đợt điều trị từ 1 năm đến 2 năm dùng methimazole hoặc propylthiouracil. Sự trở lại bình thường hoặc giảm đáng kể kích thước tuyến, sự phục hồi nồng độ TSH huyết thanh bình thường và khỏi các triệu chứng cường giáp là những dấu hiệu tiên lượng tốt về sự thuyên giảm lâu dài. Việc sử dụng đồng thời thuốc kháng giáp và levothyroxin không cải thiện tỷ lệ thuyên giảm ở bệnh nhân mắc bệnh Graves. Vì bướu có nốt độc hiếm khi thuyên giảm nên thuốc kháng giáp chỉ được dùng để chuẩn bị cho điều trị bằng phẫu thuật hoặc điều trị bằng iốt-131.

Các tác dụng bất lợi bao gồm phát ban, phản ứng dị ứng, chức năng gan bất thường (bao gồm suy gan khi dùng propylthiouracil) và mất bạch cầu hạt có thể hồi phục ở khoảng 0,1% số bệnh nhân. Bệnh nhân dị ứng với một loại thuốc có thể được chuyển sang loại thuốc khác, nhưng có thể xảy ra hiện tượng mẫn cảm chéo. Nếu xảy ra tình trạng mất bạch cầu hạt, bệnh nhân không thể chuyển sang dùng thuốc khác; nên sử dụng liệu pháp khác (ví dụ: iod phóng xạ, phẫu thuật).

Các tác dụng bất lợi tiềm ẩn hoặc các đặc điểm khác khác nhau giữa 2 loại thuốc và hướng dẫn chỉ định cho từng loại. Methimazole chỉ cần uống một lần/ngày, giúp bệnh nhân tuân thủ tốt hơn. Hơn nữa, khi sử dụng methimazole với liều lượng < 20 mg mỗi ngày, tình trạng mất bạch cầu hạt ít gặp hơn; với propylthiouracil, tình trạng mất bạch cầu hạt có thể xảy ra ở bất kỳ liều lượng nào.

Methimazole đã được sử dụng thành công ở phụ nữ mang thai và cho con bú mà không gây biến chứng cho thai nhi hoặc trẻ sơ sinh, nhưng hiếm khi methimazole có liên quan đến dị tật da đầu và dị tật đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh và bệnh phôi thai hiếm gặp. Vì những biến chứng này nên propylthiouracil được sử dụng trong ba tháng đầu của thai kỳ.

Propylthiouracil được ưu tiên dùng để điều trị cơn bão giáp, vì liều lượng cao được sử dụng (trên 800 mg mỗi ngày) ngăn chặn một phần sự chuyển đổi ngoại vi của T4 thành T3 ngoài việc giảm sản sinh ở tuyến giáp.

Phối hợp giữa propylthiouracil và dexamethasone liều cao, cũng là một thuốc ức chế mạnh chuyển đổi T4 thành T3, có thể làm giảm các triệu chứng cường giáp nặng ở bệnh nhân có cơn bão tuyến giáp và khôi phục nồng độ T3 huyết thanh về mức bình thường trong vòng một tuần.

Các triệu chứng và dấu hiệu của cường giáp do kích thích giao cảm có thể đáp ứng với thuốc chẹn beta; propranolol hay được sử dụng nhiều nhất, atenolol hoặc metoprolol có thể thích hợp hơn.

Các biểu hiện thường có đáp ứng với thuốc chẹn beta bao gồm

• Nhịp tim nhanh

• Run

• Một số triệu chứng tâm thần (ví dụ: lo lắng)

• Mí mắt trễ

Đôi khi không dung nạp nhiệt và đổ mồ hôi, tiêu chảy và bệnh cơ phần gần cũng đáp ứng với thuốc chẹn beta.

Các biểu hiện thường không đáp ứng với thuốc chẹn beta bao gồm

• Bướu cổ

• Vận nhãn ngoài

• Sụt cân

• Tiếng ù

• Tăng tiêu thụ oxy

• Tăng nồng độ thyroxine tuần hoàn

Propranolol được chỉ định trong cơn bão giáp (xem bảng Điều trị cơn bão giáp). Nó làm giảm nhịp tim nhanh, thường là trong vòng 2 đến 3 giờ với đường uống và trong vài phút nếu tiêm tĩnh mạch. Esmolol chỉ nên được sử dụng trong phòng chăm sóc đặc biệt vì nó yêu cầu chuẩn độ và theo dõi cẩn thận. Thuốc chẹn beta cũng được chỉ định trong điều trị nhịp tim nhanh do cường giáp, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi, vì thuốc kháng giáp thường mất vài tuần để có hiệu quả hoàn toàn.

Thuốc chẹn kênh canxi có thể kiểm soát nhịp tim nhanh ở những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta.

Iốt trong liều dược lý ức chế sự giải phóng T3 và T4 trong vài giờ và ức chế sự phân bố iốt, hiệu ứng chuyển tiếp kéo dài từ vài ngày đến một tuần, sau đó sự ức chế thường chấm dứt. Iốt được sử dụng để xử trí cấp cứu cơn bão tuyến giáp, cho bệnh nhân cường giáp được phẫu thuật cấp cứu ngoài tuyến giáp và (vì nó cũng làm giảm lưu lượng máu của tuyến giáp) để chuẩn bị trước phẫu thuật cho bệnh nhân cường giáp được phẫu thuật cắt tuyến giáp. Iốt thường không được sử dụng để điều trị cường giáp. Liều thông thường là từ 2 đến 3 giọt (100 đến 150 mg) dung dịch kali iodide bão hòa uống 3 hoặc 4 lần một ngày hoặc bằng muối natri iodide trong 1 L dung dịch muối 0,9% 0,5 đến 1 g truyền chậm cho một lần một ngày.

Các biến chứng của điều trị iốt bao gồm viêm tuyến nước bọt, viêm kết mạc và phát ban.

Phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân mắc bệnh Graves mà bệnh cường giáp tái phát sau một đợt dùng thuốc kháng giáp và từ chối điều trị bằng iốt-131, những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc kháng giáp, bệnh nhân có bướu cổ rất lớn và ở một số bệnh nhân trẻ tuổi bị bướu cổ có u tuyến độc và bướu cổ đa nhân. Phẫu thuật có thể được thực hiện ở bệnh nhân cao tuổi có bướu giáp nhân khổng lồ.

Phẫu thuật thường phục hồi chức năng bình thường. Sự tái phát sau phẫu thuật thay đổi từ 2 đến 16%; nguy cơ suy giáp liên quan trực tiếp đến mức độ rộng của phẫu thuật lấy mô giáp. Liệt dây thanh và suy cận giáp là những biến chứng không thường gặp. Dung dịch muối kali iodide 3 giọt (khoảng 100 đến 150 mg) uống 3 lần/ngày nên được cho trong 10 ngày trước khi phẫu thuật để làm giảm chảy máu trong tuyến. Methimazole cũng phải được cho vì bệnh nhân nên được đưa về bình giáp trước khi sử dụng iodide. Dexamethasone có thể được bổ sung để nhanh đạt bình giáp. Phẫu thuật vùng cổ trước khó khăn hơn ở những bệnh nhân trước đây đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp hoặc điều trị bằng iod phóng xạ do có mô sẹo.

Một chế độ điều trị cho cơn bão giáp được chỉ ra trong bảng Điều trị Bão giáp. Nguyên nhân kết tủa cũng cần được giải quyết.

Trong bệnh da do thâm nhiễm (ở bệnh Basedow), corticosteroid tại chỗ hoặc tiêm corticosteroid vào tổn thương có thể làm giảm bệnh lý da. Bệnh da đôi khi thuyên giảm tự nhiên sau vài tháng hoặc nhiều năm.

Bệnh mắt nên được điều trị đồng thời bởi bác sĩ nội tiết và bác sĩ nhãn khoa cùng điều trị và có thể cần đến selen, corticosteroid, xạ quanh mắt và phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp có thể giúp giải quyết hoặc ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh mắt. Teprotumumab, một thuốc ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng 1 (IGF-1) giống insulin, là liệu pháp rất hiệu quả đối với bệnh mắt nặng vừa phải (3). Liệu pháp iốt phóng xạ có thể làm tăng tiến triển của bệnh mắt khi bệnh mắt đang hoạt động và do vậy chống chỉ định iốt phóng xạ trong giai đoạn bệnh mắt hoạt động.

Ở những bệnh nhân có cường giáp dưới lâm sàng đang dùng levothyroxine, giảm liều là cách điều trị thích hợp nhất trừ khi liệu pháp điều trị nhằm mục đích duy trì mức TSH bị ức chế ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp.

Điều trị được chỉ định cho những bệnh nhân cường giáp cận lâm sàng nội sinh (TSH huyết thanh < 0,1 mIU/L [ < < 0,1 microIU/mL]), đặc biệt là những người bị rung nhĩ hoặc giảm mật độ chất khoáng xương. Cách điều trị thông thường là điều trị iốt-131, nhưng methimazole liều thấp cũng có hiệu quả.

1. 1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al: 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 26(10):1343–1421, 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0229

2. 2. Shim SR, Kitahara CM, Cha ES, Kim SJ, Bang YJ, Lee WJ: Cancer Risk After Radioactive Iodine Treatment for Hyperthyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 4(9):e2125072, 2021 doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.25072

3. 3. Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al: Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med 382(4):341–352. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1910434