Депресивні розлади

1. 1. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS: Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000 Oct;157(10):1552-62. doi: 10.1176/appi.ajp.157.10.155

2. 2. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002

Пацієнти можуть здаватися нещасними, з плаксивими очима, розтріскованими бровами, приглушеними кутами рота, незграбною поставою, поганим очним контактом, відсутністю виразу обличчя, малим рухом тіла та змінами мови (наприклад, м'який голос, відсутність застилу, використання моносиллабічних слів). Зовнішній вигляд можна сплутати з хворобою Паркінсона. У деяких пацієнтів депресивний настрій настільки глибокий, що сльозотеча висихає; вони повідомляють, що не в змозі відчувати звичайні емоції і відчувають, що світ став безбарвним і безживним.

Харчування може бути сильно порушене, що потребує негайного втручання.

Деякі пацієнти з депресією нехтують особистою гігієною або навіть своїми дітьми, іншими близькими або домашніми тваринами.

Для діагностики великого депресивного розладу ≥ 5 (1) з наступних пунктів повинні були бути присутніми майже щодня протягом одного 2-тижневого періоду, при цьому один з них повинен бути пригніченим настроєм, втратою інтересу або задоволення:

• Депресивний настрій більшу частину дня

• Значне зниження інтересу або задоволення від усіх або майже всіх видів діяльності протягом більшої частини дня

• Значне (> 5%) збільшення або втрата ваги, зниження або підвищення апетиту

• Безсоння (часто безсоння під час сну) або гіперсомнія

• Психомоторне збудження або загальмованість, що спостерігаються іншими (не повідомляються самостійно)

• Втома або втрата енергії

• Відчуття нікчемності або надмірної чи невідповідної вини

• Зниження здатності мислити, концентруватися або нерішучість

• Повторювані думки про смерть або самогубство, спробу самогубства або конкретний план вчинення самогубства

Симптоми депресії, що зберігаються протягом ≥ 2 років без ремісії, класифікуються як стійкий депресивний розлад (ПРД), категорія, яка поєднує розлади, які раніше називалися хронічним великим депресивним розладом і дистимічним розладом.

Симптоми зазвичай починаються безпристрасно під час підліткового віку і можуть зберігатися протягом багатьох років або десятиліть. Кількість симптомів часто коливається вище та нижче порогового значення для великого депресивного епізоду.

Пацієнти, яких це стосується, можуть бути звично похмурими, песимістичними, гумористичними, пасивними, летаргічними, інтровертованими, гіперкритичними щодо себе та інших та скаржитися. У пацієнтів з постійним депресивним розладом також більша ймовірність виникнення фонових тривожних розладів, розладів, пов'язаних із вживанням психоактивних речовин, або розладів особистості (наприклад, межового розладу особистості).

Для діагностики стійкого депресивного розладу (2) у пацієнтів повинен бути пригнічений настрій більшу частину дня протягом більшої кількості днів, ніж його відсутність, впродовж ≥ 2 років плюс ≥ 2 з наступних симптомів:

• Поганий апетит або переїдання

• Безсоння або гіперсомнія

• Низький рівень енергії або втома

• Низька самооцінка

• Погана концентрація або труднощі при прийнятті рішень

• Відчуття безнадійності

Передменструальний дисфоричний розлад включає симптоми настрою та тривоги, які чітко пов’язані з менструальним циклом, з початком у передменструальній фазі та безсимптомним інтервалом після менструації. Симптоми повинні спостерігатися протягом більшості менструальних циклів протягом останнього року.

Прояви схожі на прояви передменструального синдрому, але є більш тяжкими, що викликає клінічно значущий дистрес та/або виражене порушення соціального або професійного функціонування. Розлад може розпочатися в будь-який час після менархе; він може погіршитися в міру наближення менопаузи, але припиниться після менопаузи. Поширеність оцінюється на рівні 3–8% жінок із менструацією (3).

Для діагностики передменструального дисфоричного розладу (4) пацієнти повинні мати ≥ 5 симптомів протягом тижня до менструації. Симптоми повинні починатися з ремісії протягом декількох днів після початку менструації та ставати мінімальними або відсутніми протягом тижня після менструації. Симптоми повинні включати ≥ 1 з наступного:

• Виражені перепади настрою (наприклад, раптове відчуття суму або плаксивості)

• Виражена дратівливість або гнів чи посилення міжособистісних конфліктів

• Виражений пригнічений настрій, відчуття безнадійності або самоприниження думок

• Виражена тривога, напруженість або відчуття в кадрі

Крім того, обов'язкова наявність ≥ 1 з наступних критеріїв:

• Зниження інтересу до звичайної діяльності

• Труднощі з концентрацією уваги

• Низький рівень енергії або втома

• Виражена зміна апетиту, переїдання або потягу до їжі

• Гіперсомнія або безсоння

• Відчуття перевантаженості або недостатнього контролю

• Фізичні симптоми, такі як болючість або набряк молочної залози, біль у суглобах або м’язах, відчуття здуття живота та збільшення маси тіла

Тривале горе — це постійний сум після втрати близької людини. Відрізняється від депресії тим, що сум стосується конкретної втрати, а не більш загальних почуттів невдачі, пов'язаної з депресією. На відміну від нормального горя, цей стан може бути дуже інвалідизуючим і потребувати терапії, спеціально розробленої для розладу тривалого горя.

Для діагностики тривалого горя реакція на горе (яка визначається постійним розпачем або побиванням за померлим та/або заполоненням всіх думок покійним) триває рік або довше та є стійкою, всепроникною та перевищує культурні норми (5). Вона також повинна протягом останнього місяця супроводжуватися ≥ 3 з наступних пунктів, інтенсивних до такого ступеня, що викликають дистрес або недієздатність (5):

• Почуття порушення ідентичності (наприклад, відчуття, ніби померла частина себе)

• Виражена недовіра щодо смерті

• Уникнення нагадувань про втрату

• Сильний емоційний біль (наприклад, скорбота), пов'язаний зі смертю

• Труднощі з залученням до постійного життя

• Емоційне заціпеніння

• Відчуття беззмістовності

• Інтенсивна самотність

Деякі корисні скринінгові інструменти включають перелік ускладненого гнітючого стану та короткий опитувальник для оцінки ступеня горя.

Кластери симптомів з характеристиками депресивного розладу, які не відповідають всім критеріям інших депресивних розладів, але викликають клінічно значущий дистрес або порушення функціонування, класифікуються як інші депресивні (визначені або невизначені) розлади.

Включає періоди рецидиву дисфорії з ≥ 4 іншими депресивними симптомами, які тривають < 2 тижнів, у людей, які ніколи не відповідали критеріям іншого розладу настрою (наприклад, рецидивуюча коротка депресія), та періоди депресії, які тривають довше, але включають симптоми, недостатні для діагностики іншого депресивного розладу.

Великий депресивний розлад і стійкий депресивний розлад можуть включати один або кілька специфікаторів, які описують додаткові прояви під час депресивного епізоду:

• Тривожний розлад: Пацієнти відчувають напруження та незвичну неспокійність; їм важко зосередитися, оскільки вони хвилюються або бояться, що може статися щось жахливе, або вони відчувають, що можуть втратити контроль над собою.

• Змішані функції: Пацієнти також мають ≥ 3 маніакальних або гіпоманіакальних симптомів (наприклад, піднесений настрій, манія величі, більша балакучість, ніж зазвичай, переліт ідей, знижений сон). Пацієнти з такою депресією мають підвищений ризик розвитку біполярного розладу.

• Меланхолія: Пацієнти втратили задоволення від майже всіх видів діяльності або не реагують на зазвичай приємні подразники. Вони можуть бути відчаювальними та відчаю, відчувати надмірну або невідповідну провину, або мати ранні пробудження, виражену психомоторну загальмованість або збудження, значну анорексію або втрату ваги.

• Атипові: Настрій пацієнтів тимчасово покращується у відповідь на позитивні події (наприклад, візит дітей). У них також є ≥ 2 з наступних симптомів: надмірна реакція на сприйману критику або відторгнення, відчуття свинцевого паралічу (відчуття сильного або зваженого зниження, як правило, в кінцівках), збільшення ваги або підвищення апетиту та гіперсомнія.

• Психотичний: У пацієнтів є марення та/або галюцинації. Маячні ідеї часто включають вчинення безпрецедентних гріхів або злочинів, виникнення невиліковних або соромних розладів або переслідування. Галюцинації можуть бути слуховими (наприклад, звинувачувальними або засуджувальними) або візуальними. Якщо описуються лише голоси, слід уважно розглянути, чи є ці голоси справжніми галюцинаціями.

• Кататонічна: Пацієнти мають сильну психомоторну загальмованість, здійснюють надмірну безцільну діяльність та/або відстороняються; деякі пацієнти мають грязьову та імітацію мови (ехолалію) або рух (ехопраксію).

• Початок пологів: Початок вагітності відбувається під час вагітності або протягом 4 тижнів після пологів. Можуть бути присутні психотичні ознаки; дитячі епізоди часто пов'язані з психотичними епізодами, що включають імперативні галюцинації, щоб вбити немовля, або марення про те, що немовля одержиме.

• Сезонний профіль результатів: Епізоди виникають у певний час року, найчастіше восени або взимку.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 184-193.

2. 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 194-198.

3. 3. Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al: The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 28 Suppl 3:1-23, 2003. doi: 10.1016/s0306-4530(03)00098-2. PMID: 12892987

4. 4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 198-201.

5. 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 323-328.

Депресивні розлади слід відрізняти від деморалізації та горя. Інші психічні розлади (наприклад, тривожні розлади) можуть імітувати або приховувати діагноз депресії. Іноді спостерігається більше одного розладу. Велика депресія (уніполярний розлад) повинна відрізнятися від біполярного розладу.

У пацієнтів похилого віку депресія може проявлятися як деменція депресії (яка раніше називалася псевдодеменцією), що викликає багато симптомів і ознак деменції, таких як психомоторна загальмованість і зниження концентрації. Однак рання деменція може викликати депресію. Загалом, якщо діагноз невизначений, слід спробувати лікування депресивного розладу.

Диференціювання хронічних депресивних розладів, таких як дистимія, від розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, може бути складним завданням, особливо тому що вони можуть співіснувати та сприяти один одному.

Як причину симптомів депресії також слід виключати загальні соматичні захворювання. Гіпотиреоз часто викликає симптоми депресії і є частим явищем, особливо серед пацієнтів похилого віку. Хвороба Паркінсона, зокрема, може проявлятися симптомами, які імітують депресію (наприклад, втрата енергії, нестача експресії, нестача рухливості). Для виключення цього розладу необхідне ретельне неврологічне обстеження.

Для скринінгу на депресію доступні декілька коротких опитувальників. Вони допомагають виявити деякі депресивні симптоми, але не можуть бути використані окремо для діагностики. Однак багато з цих інструментів корисні для визначення осіб групи ризику, які потребують більш детальної оцінки. Деякі з найбільш широко використовуваних скринінгових інструментів включають опитувальник для оцінки стану здоров’я пацієнта-9 (PHQ-9) та опитувальник Бека для оцінки депресії (Beck Depression Inventory, BDI).

Жодні лабораторні показники не є патогномонічними при депресивних розладах. Однак лабораторні аналізи необхідні для виключення фізичних станів, які можуть викликати депресію (див. таблицю Деякі причини депресії). Аналізи включають загальний аналіз крові, визначення рівня тиреотропного гормону, а також стандартний рівень електролітів, вітаміну B12 і фолатів, а у чоловіків старшого віку — визначення рівнів тестостерону. Тестування на вживання незаконних препаратів іноді є доречним.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.

До тих пір, поки не почнеться певне покращення, лікарю може знадобитися відвідувати пацієнтів щотижня або раз на два тижні для надання підтримки та навчання, а також для моніторингу прогресу. Телефонні дзвінки можуть доповнювати візити до медичного закладу.

Пацієнти та близькі люди можуть бути стурбовані або збентежені через ідею наявності психічного захворювання. Лікар може допомогти пояснити, що депресія є серйозним медичним розладом, спричиненим біологічними порушеннями, і вимагає спеціального лікування, і що прогноз за допомогою лікування є хорошим. Пацієнтів і близьких слід запевнити, що депресія не відображає недоліки характеру (наприклад, лінія, слабкість). Розповідаючи пацієнтам, що шлях до одужання часто коливається, вони можуть висловлювати почуття безнадійності в перспективі та покращувати дотримання режиму терапії.

Заохочення пацієнтів поступово збільшувати кількість простих видів діяльності (наприклад, ходити пішки, регулярно займатися фізичними вправами) та суспільна взаємодія повинні бути збалансовані з визнанням їхнього бажання уникати видів діяльності. Лікар може запропонувати пацієнтам уникнути самозвинувачення та пояснити, що темні думки є частиною розладу, і вони зникнуть.

Численні рандомізовані дослідження показали, що психотерапія, зокрема когнітивно-поведінкова терапія та міжособистісна терапія, є ефективними у пацієнтів з великим депресивним розладом як для лікування гострих симптомів, так і для зниження ймовірності рецидиву (2). Пацієнти з легкою депресією зазвичай мають кращі результати, ніж пацієнти з більш важкою депресією, але ступінь покращення є вищим у пацієнтів з більш важкою депресією.

Для лікування депресії можна застосовувати декілька класів лікарських препаратів:

• Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)

• Модулятори серотоніну (блокатори 5-HT₂)

• Інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну

• Інгібітор зворотного захоплення норадреналіну-дофаміну

• Гетероциклічні антидепресанти (ГЦА)

• Інгібітори моноаміноксидази (ІМАО)

• Мелатонергічний антидепресант

• Кетамін та ескетамін

Вибір лікарського препарату може керуватися попередньою відповіддю на певний антидепресант. В іншому випадку початковими лікарськими препаратами вибору часто є СІЗЗС. Хоча різні СІЗЗС при типових випадках є однаково ефективними, певні властивості роблять їх більш або менш відповідними для певних пацієнтів (див. таблицю Антидепресанти).

ЕСТ включає електричну індукцію нападу в контрольованих умовах. Механізм його дії є невизначеним, але виникнення судомної активності, очевидно, є невід’ємною частиною його антидепресантної дії. Сучасна ЕСТ, що проводиться під загальною анестезією, зазвичай добре переноситься, однак можуть гостро виникати сплутаність свідомості та порушення пам'яті. Значна частина цього покращується і вирішується протягом 6 місяців після курсу ЕСТ, але ретроградна амнезія може зберігатися протягом тривалого часу. Це особливо стосується спогадів за кілька місяців, що передували програмі ECT. Пацієнти з когнітивними дефіцитами на вихідному рівні, пацієнти, які отримують двостороннє лікування, пацієнти похилого віку та пацієнти, які отримують літій, мають вищий ризик порушення пам'яті та сплутаності свідомості.

Якщо препарати неефективні, ЕСТ часто застосовується для лікування наступних станів:

• Тяжка суїцидальна депресія

• Депресія зі збудженням або психомоторною загальмованістю

• Маячна депресія

• Депресія під час вагітності

Пацієнтам, які припинили їсти, може знадобитися ЕСТ для запобігання смерті. ЕСТ особливо ефективний при психотичній депресії.

Відповідь на 6–10 процедур ЕСТ зазвичай виражена і може врятувати життя (3). Рецидив після ЕСТ є звичайним явищем, тому після припинення ЕСТ зазвичай продовжується застосування лікарських препаратів.

Світлотерапія найбільш відома своїм впливом на сезонну депресію, але, очевидно, також є ефективною і для лікування несезонної депресії (4).

Лікування можна проводити вдома зі спеціальним світильником, який забезпечує освітлення 2500–10 000 люкс на відстані від 30 до 60 см, перед яким пацієнти сидять від 30 до 60 хвилин на добу (довше з менш інтенсивним джерелом світла).

У пацієнтів, які засинають пізно вночі та піднімаються пізно вранці, фототерапія є найбільш ефективною вранці, іноді доповненою 5–10 хвилинами експозиції між 15:00 та 19:00. У пацієнтів, які засинають та піднімаються рано, світлотерапія є найефективнішою між 15:00 та 19:00.

Іноді при прийомі антидепресантів застосовують психостимулятори (наприклад, декстроамфетамін, метилфенідат). Ряд контрольованих досліджень підтримують їх застосування при депресивних розладах (5).

Деякі пацієнти застосовують лікарські трави. Звіробій може бути ефективним при легкій депресії, хоча дані є суперечливими. Звіробій може взаємодіяти з іншими антидепресантами та іншими лікарськими препаратами. В ряді рандомізованих досліджень добавок омега-3, що застосовувалися в якості підсилення або в якості монотерапії, було висунуто припущення, що ейкозапентаєнова кислота має корисну антидепресантну дію (6).

Стимуляція блукаючого нерва передбачає переривчасте стимулювання блукаючого нерва за допомогою імплантованого генератора пульсу. Може бути корисним лікування депресії, несприйнятливої до інших видів лікування, але, як правило, його ефективність триває від 3 до 6 місяців.

Застосування повторної транскраніальної магнітної стимуляції (пТМС) для гострого лікування великого депресивного розладу має значну підтримку у рандомізованих дослідженнях (7). Низькочастотна rTMS може бути застосована до правої дорсолатеральної префронтальної кори (DLPC), а високочастотна rTMS може бути застосована до лівого DLPC. Найпоширенішими побічними ефектами є головний біль та дискомфорт у шкірі голови; вони виникають частіше, ніж при застосуванні високочастотних, а не низькочастотних rTMS.

Глибока стимуляція головного мозку з використанням імплантованих електродів, які націлені на субгенуальну поясну кору або передню вентральну внутрішню капсулу/вентральний стріатум, мала обнадійливі результати у неконтрольованих серіях випадків (8). Рандомізовані дослідження тривають.

Групи підтримки (наприклад, Альянс підтримки пацієнтів із депресією та біполярним розладом [DBSA]) можуть допомогти пацієнтам, надавши форум для обміну загальним досвідом і почуттями.

1. 1. Rosner R, Bartl H, Pfoh G, et al: Efficacy of an integrative CBT for prolonged grief disorder: A long-term follow-up. J Affect Disord. 183:106-112, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2015.04.051

2. 2. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, et al: The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. J Affect Disord 159:118-126, 2014. doi: 10.1016/j.jad.2014.02.026

3. 3. Jaffe R: The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, training, and privileging: A Task Force Report of the American Psychiatric Association, 2nd ed. Доступ здійснено 11 серпня 2023 р.

4. 4. Dong C, Shi H, Liu P, et al: A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of light therapy for non-seasonal depression. Psychiatry Res. 314:114686, 2022 doi: 10.1016/j.psychres.2022.114686

5. 5. McIntyre RS, Lee y, Zhou AJ, et al: The efficacy of psychostimulants in major depressive episodes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 37(4):412-418, 2017. doi: 10.1097/JCP.0000000000000723

6. 6. Bazinet RP, Metherel AH, Chen CT, et al: Brain eicosapentaenoic acid metabolism as a lead for novel therapeutics in major depression. Brain Behav Immun 85:21-28, 2020 doi: 10.1016/j.bbi.2019.07.001

7. 7. Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, et al: Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: A systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 44(2):225-239, 2014. doi: 10.1017/S0033291713000512

8. 8. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al: Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 73(5):456-64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152