Біполярні розлади характеризуються епізодами манії та депресії, які чергуються, хоча в багатьох пацієнтів відмічається перевага одної чи другої з них. Точна причина невідома, але може бути залучена спадковість, зміни рівня нейромедіаторів головного мозку та психосоціальні фактори. Діагноз базується на анамнезі. Лікування складається з лікарських препаратів, що стабілізують настрій (нормотиміків), іноді з психотерапією.
Біполярні розлади зазвичай починаються в підлітковому віці, у віці 20 років або 30 років (див. також «Біполярний розлад у дітей та підлітків»). Розповсюдженість протягом життя становить близько 2% (1).
Біполярні розлади класифікуються як
Біполярний розлад I типу: Визначається наявністю принаймні одного повноцінного (тобто такого, що викликає виражене порушення соціальних чи професійних функцій або включає марення) маніакального епізоду та зазвичай депресивних епізодів. Захворюваність однакова у чоловіків і жінок (2).
Біполярний розлад II типу: Визначається наявністю великих депресивних епізодів принаймні з одним гіпоманіакальним епізодом, але без повноцінних маніакальних епізодів. Захворюваність дещо вища у жінок (3).
Біполярний розлад, спричинений прийомом речовин/лікарських препаратів: Визначається наявністю розладу настрою, що відповідає манії, який розвивається під час або незабаром після вживання, інтоксикації або відмови від речовини (наприклад, кокаїну, кортикостероїдів), здатної викликати такі симптоми.
Біполярний та споріднений розлад, спричинений іншим соматичним захворюванням: Визначається наявністю розладу настрою, що відповідає манії, який спричинений соматичним захворюванням (наприклад, синдромом Кушинга, черепно-мозковою травмою) і не виникає виключно під час епізоду марення.
Невизначений біполярний розлад: Розлади з чіткими біполярними ознаками, які не відповідають конкретним критеріям інших біполярних розладів
При циклотимічному розладі пацієнти мають тривалі (> 2 років) періоди, які включають як гіпоманіакальні, так і депресивні епізоди, однак ці епізоди не відповідають конкретним критеріям біполярного або великого депресивного розладу.
(Див. також Загальні відомості про розлади настрою).
Довідкові матеріали загального характеру
1. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al: Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552, 2007. doi: 10.1001/archpsyc.64.5.543. Erratum in: Arch Gen Psychiatry 64(9):1039, 2007. PMID: 17485606
2. Diflorio A, Jones I: Is sex important? Gender differences in bipolar disorder. Int Rev Psychiatry 22(5):437-452, 2010. doi: 10.3109/09540261.2010.514601. PMID: 21047158
3. Baldassano CF, Marangell LB, Gyulai L, et al: Gender differences in bipolar disorder: retrospective data from the first 500 STEP-BD participants. Bipolar Disord 7(5):465-470, 2005. doi: 10.1111/j.1399-5618.2005.00237.x
Етіологія біполярних розладів
Точна причина біполярного розладу невідома. Значну роль відіграє спадковість (1). Існують також докази порушення регуляції нейромедіаторів серотоніну,норадреналіну та дофаміну.
Можуть бути залучені психосоціальні фактори. Стресові життєві явища часто пов’язані з початковим розвитком симптомів і подальшими загостреннями, хоча причину та наслідки не встановлено.
Деякі лікарські препарати та речовини можуть викликати загострення у певних пацієнтів з біполярним розладом. Ці препарати включають
Симпатоміметики (наприклад, кокаїн,амфетаміни)
Кортикостероїди
Певні антидепресанти (наприклад, трициклічні препарати, інгібітори зворотного захоплення норадренергічних рецепторів)
Довідковий матеріал щодо етіології
1. Gordovez FJA, McMahon FJ: The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 25(3):544-559, 2020. doi: 10.1038/s41380-019-0634-7
Симптоми та ознаки біполярних розладів
Біполярний розлад починається з гострої фази симптомів депресії або манії, за якою слідують повторювані курси ремісії та рецидиву. Ремісії часто завершуються, але багато пацієнтів мають залишкові симптоми, а для деяких — суттєве погіршення здатності функціонувати на роботі. Рецидиви — це окремі епізоди більш інтенсивних симптомів, які є маніакальними, депресивними, гіпоманіакальними або поєднанням депресивних і маніакальних ознак.
Епізоди тривають від кількох тижнів до 3–6 місяців; депресивні епізоди зазвичай тривають довше, ніж маніакальні або гіпоманіакальні.
Цикли — час від початку одного епізоду до початку наступного — різняться за тривалістю серед пацієнтів. У деяких пацієнтів спостерігаються нечасті епізоди, можливо, лише кілька разів протягом життя, тоді як у інших — форми швидкої циклічності (зазвичай визначаються як ≥ 4 епізодів на рік). Тільки меншість, яка чергується взад-вперед між манією та депресією з кожним циклом; в більшості випадків одна чи інша переважає.
Пацієнти можуть спробувати або здійснити самогубство. За оцінками, частота суїциду серед пацієнтів з біполярним розладом протягом життя щонайменше в 20–30 разів вища від загальної популяції (1).
Манія
Маніакальний епізод визначається як триваючий ≥ 1 тижня постійно піднесений, експансивний або дратівливий настрій та постійно підвищена цілеспрямована активність або помітне підвищення енергійності плюс ≥ 3 додаткових симптоми (або ≥ 4, якщо настрій лише дратівливий):
Завищена самооцінка або манія величі
Зниження потреби у сні
Більша балакучість, ніж зазвичай
Політ ідей або перегони думок
Розсіяність
Підвищення цілеспрямованої діяльності або психомоторне збудження
Надмірна участь у діяльності з високим потенціалом болісних наслідків (наприклад, купівля презумпцій, безглузді інвестиції в бізнес)
Пацієнти з манією можуть бути невичерпними, надмірними та імпульсивними в різних приємних видах діяльності з високим ризиком (наприклад, азартні ігри, небезпечні види спорту, завзята статева активність) без розуміння можливої шкоди. Симптоми настільки серйозні, що вони не можуть виконувати свою основну роль (наприклад, професія, школа, сімейне життя). Необґрунтовані інвестиції, презумпції витрат та інші особисті рішення можуть мати непоправні наслідки.
Пацієнти з маніакальним епізодом можуть бути виснажливими, ламурними або кольоровими вдягненими і часто мають авторитетний характер зі швидким, незмінним потоком мовлення. Пацієнти можуть асоціюватися з клінгом (нові думки, що викликаються словами, звучить, а не значенням). Пацієнти можуть постійно переходити з однієї теми або намагатися досягти іншої. Однак вони схильні вірити, що перебувають у своєму найкращому психічному стані.
Відсутність розуміння та підвищена здатність до діяльності часто призводить до нав'язливої поведінки та може бути небезпечною комбінацією. Результати міжособистісного тертя можуть викликати у пацієнтів відчуття несправедливого ставлення або переслідування. Як наслідок, пацієнти можуть стати небезпечними для себе або інших людей. Прискорена психічна активність відчувається пацієнтами як гоночні думки і спостерігається як польоти ідей лікарем.
Маніакальнийпсихоз є більш вираженим проявом, з психотичними симптомами, які може бути важко відрізнити від шизофренії. У пацієнтів може бути надмірна манія величі або марення переслідування (наприклад, про те, що вони є Ісусом або переслідуються ФБІ), іноді з галюцинаціями. Рівень активності помітно підвищується; пацієнти можуть расу та кричати, лайка або спів. Стабільність настрою зростає, часто з підвищенням дратівливості. Може з’явитися марення з повною силою (марна манія), що супроводжується повною втратою послідовного мислення та поведінки.
Гіпоманія
Гіпоманіакальний епізод — це менш екстремальний варіант манії, який включає чіткий епізод, який триває ≥ 4 днів із поведінкою, яка чітко відрізняється від звичайного недепресивного стану пацієнта та включає ≥ 3 додаткових симптомів, перерахованих вище в манії.
Під час гіпоманіакального періоду настрій покращується, потреба у сні помітно знижується, а психомоторна активність посилюється. Для деяких пацієнтів гіпоманіакальні місячні є адаптивними, оскільки вони створюють високу енергію, креативність, впевненість і наднормальне соціальне функціонування. Багато хто не бажає залишати приємний ейфоричний стан. Певна функція досить добре працює, і функціонування не має значного порушення. Однак у деяких пацієнтів гіпоманія проявляється як відволікання уваги, дратівливість і лабільний настрій, який пацієнт та інші вважають менш привабливим.
Депресія
Великий депресивний епізод у пацієнтів з біполярним розладом має характерні для великої депресії ознаки. Цей епізод повинен включати ≥ 5 з наступних симптомів протягом одного 2-тижневого періоду, при цьому одним із них повинен бути пригніченням настрою або втратою інтересу або задоволення, і, за винятком суїцидальних думок або спроб, усі симптоми повинні бути присутні майже щодня:
Депресивний настрій більшу частину дня
Значне зниження інтересу або задоволення від усіх або майже всіх видів діяльності протягом більшої частини дня
Значне (> 5%) збільшення або втрата ваги, зниження або підвищення апетиту
Безсоння (часто безсоння під час сну) або гіперсомнія
Психомоторне збудження або загальмованість, що спостерігаються іншими (не повідомляються самостійно)
Втома або втрата енергії
Відчуття нікчемності або надмірної чи невідповідної вини
Зниження здатності мислити, концентруватися або нерішучість
Повторювані думки про смерть або самогубство, спробу самогубства або конкретний план самогубства
При біполярній депресії психотичні ознаки зустрічаються частіше, ніж при уніполярній депресії.
Змішані функції
Епізод манії або гіпоманії визначається як такий, що має змішані ознаки, якщо протягом більшості днів епізоду наявні ≥ 3 симптомів депресії. Цей стан часто важко діагностувати, і він може відтінятися в постійному стані циклічності; прогноз у такому випадку гірший, ніж у чистому маніакальному або гіпоманіакальному стані.
Ризик суїциду під час змішаних епізодів особливо високий.
Довідкові матеріали щодо симптомів та ознак
1. Plans L, Barrot C, Nieto E, et al: Association between completed suicide and bipolar disorder: A systematic review of the literature. J Affect Disord 242:111-122, 2019. doi: 10.1016/j.jad.2018.08.054
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-141.
Діагноз біполярних розладів
Критерії Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів, видання 5, з переглядом тексту
Рівні тироксину (T4) та тиреотропного гормону (ТТГ) для скринінгу на гіпертиреоз
Виключення зловживання стимулюючими препаратами на підставі клінічних даних або результатів токсикологічного скринінгу крові чи сечі
Звичайні лабораторні дослідження (наприклад, загальний аналіз крові, базова метаболічна панель) для виключення інших соматичних захворювань
Діагностика біполярного розладу типу I вимагає відповідності критеріям DSM-5-TR для маніакального епізоду, як описано вище, а також наявності в анамнезі ремісії та рецидиву (1). Маніакальному епізоду могли передувати (або слідувати за ним) гіпоманіакальні або великі депресивні епізоди.
Діагностика біполярного розладу типу II вимагає відповідності критеріям DSM-5-TR для принаймні одного гіпоманіакального епізоду, а також принаймні одного великого депресивного епізоду (2). Симптоми мають бути достатньо тяжкими, щоб суттєво погіршити соціальне або професійне функціонування або вимагати госпіталізації, щоб запобігти шкоді собі або іншим.
У деяких пацієнтів, у яких спостерігалися симптоми депресії, раніше могла виникати гіпоманія або манія, але вони не повідомляли про це, якщо тільки це не викликає у них спеціальних запитань. Уміле опитування може виявити патологічні ознаки (наприклад, надлишкові витрати, імпульсивні сексуальні напади, зловживання стимуляторами), хоча така інформація з більшою ймовірністю буде надана родичами. Може бути корисним структурований інвентар, такий як опитувальник для оцінки розладів настрою. Усіх пацієнтів слід запитати обережно, але безпосередньо про суїцидальне мислення, плани або активність.
Подібні гострі маніакальні або гіпоманіакальні симптоми можуть бути наслідком зловживання стимуляторами, лікування кортикостероїдами чи антагоністами дофаміну, або загальних соматичних захворювань, таких як гіпертиреоз або феохромоцитома. У пацієнтів із гіпертиреозом зазвичай спостерігаються інші фізичні симптоми та ознаки, але аналіз функції щитоподібної залози (рівні T4 та ТТГ) є обґрунтованим скринінгом для нових пацієнтів. Пацієнти з феохромоцитомою мають виражену інтермітуючу або стійку гіпертензію; якщо артеріальна гіпертензія відсутня, аналіз на феохромоцитому не показаний. Інші розлади рідше викликають симптоми манії, але симптоми депресії можуть виникати при ряді розладів (див. таблицю Деякі причини депресії таманії).
Аналіз вживання психоактивних речовин (особливо амфетамінів і кокаїну) та токсикологічний скринінг крові або сечі на наркотики можуть допомогти виявити такі причини. Однак, оскільки вживання речовин могло просто спричинити епізод у пацієнта з біполярним розладом, наявність симптомів (маніакальних або депресивних), не пов'язаних із застосуванням речовин, є важливою.
Деякі пацієнти з шизоафективним розладом мають маніакальні симптоми, але такі пацієнти мають психотичні ознаки, які можуть зберігатися поза епізодами анормального настрою.
Пацієнти з біполярним розладом можуть також мати тривожні розлади (наприклад,соціальна фобія, панічні напади, обсесивно-компульсивні розлади), які можуть заплутати діагноз.
Довідкові матеріали щодо діагностики
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-151.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 151-160.
Лікування біполярних розладів
(Див. також «Лікарські препарати для лікування біполярного розладу»).
Нормотиміки (наприклад, літій, певні протисудомні засоби), нейролептик другого покоління або обидва препарати
Підтримка та психотерапія
Лікування біполярного розладу зазвичай складається з 3 фаз:
Гостре: Стабілізувати та контролювати початкові, іноді важкі прояви
Продовження: Для досягнення повної ремісії
Технічне обслуговування або профілактика: Для підтримки пацієнтів у стані ремісії
Хоча більшість пацієнтів з гіпоманією можна лікувати амбулаторно, важка манія або депресія часто вимагає стаціонарного лікування.
Фармакотерапія біполярного розладу
Лікарські препарати для лікування біполярного розладу включають:
Нормотиміки: Літій і деякі протисудомні засоби, особливо вальпроат, карбамазепін і ламотриджин
Нейролептики другого покоління: Арипіпразол, луразидон, оланзапін, кветіапін, рисперидон, зипразидон та карипразин.
Ці лікарські препарати застосовуються окремо або в комбінації в усіх фазах лікування, хоча і в різних дозах (1, 2).
Вибір фармакотерапії біполярного розладу може бути складним, оскільки всі лікарські препарати мають суттєві побічні ефекти, часто виникають взаємодії з іншими препаратами, і жоден лікарський препарат не є універсально ефективним. Вибір повинен ґрунтуватися на тому, що раніше було ефективним і добре переносимим у конкретного пацієнта. Якщо пацієнт раніше не отримував лікарських препаратів для лікування біполярного розладу (або анамнез застосування лікарських препаратів невідомий), вибір ґрунтується на історії хвороби пацієнта (з огляду на побічні ефекти конкретного нормотиміка) та тяжкості симптомів.
Інколи при важкій депресії додають специфічні антидепресанти (наприклад, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну [СІЗЗС]), але їх ефективність є суперечливою; їх не рекомендується застосовувати як єдиний засіб для лікування депресивних епізодів. Інфузія кетаміну також продемонструвала ефективність у лікуванні тяжкої біполярної депресії (3).
Інші методи лікування
Електросудомна терапія (ЕСТ) іноді використовується для лікування депресії, рефрактерної до лікування, а також є ефективною для лікування манії (4).
Фототерапія може бути корисною для лікування депресивних симптомів сезонного (осені-зима та гіпоманії весняного літа) або несезонного біполярного розладу I або II типу. Ймовірно, це найбільш корисно як аугментативна терапія.
Транскраніальна магнітна стимуляція, яка іноді використовується для лікування тяжкої резистентної депресії, також довела свою ефективність при біполярній депресії (5).
Освіта та психотерапія
Участь у підтримці близьких має вирішальне значення для запобігання великим епізодам.
Групова терапія часто рекомендується пацієнтам та їх партнеркам; там вони дізнаються про біполярний розлад, його соціальні наслідки та центральну роль стабілізаторів настрою в лікуванні.
Індивідуальна психотерапія може допомогти пацієнтам краще впоратися з проблемами повсякденного життя та пристосуватися до нового способу ідентифікації себе.
Пацієнти, особливо ті, що страждають на біполярний розлад II типу, можуть не дотримуватися режиму прийому нормотиміків, оскільки вважають, що ці препарати роблять їх менш уважними та креативними. Лікар може пояснити, що зниження творчості є відносно нечастим явищем, оскільки нормотиміки зазвичай надають можливість більш рівномірної роботи в міжособистісних, шкільних, професійних і художніх шляхах.
Пацієнтам слід порадити уникати стимуляторів та алкоголю, мінімізувати депривацію сну та розпізнавати ранні ознаки рецидиву.
Якщо пацієнти мають схильність до екстравагантності з фінансової точки зору, фінанси слід передати довіреному члену родини. Пацієнтам, які мають схильність до сексуальних надлишків, слід надати інформацію про кон'югальні наслідки (наприклад, розлучення) та інфекційні ризики, пов'язані з розповсюдженістю, особливо зі СНІДом.
Групи підтримки (наприклад, Альянс підтримки пацієнтів із депресією та біполярним розладом [DBSA]) можуть допомогти пацієнтам, надавши форум для обміну загальним досвідом і почуттями.
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Yatham LN, Kennedy SH, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 20(2):97-170, 2018. doi: 10.1111/bdi.12609
2. Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al: Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 30(6):495-553, 2016. doi: 10.1177/0269881116636545
3. Wilkowska A, Szałach Ł, Cubała WJ: Ketamine in bipolar disorder: A review. Neuropsychiatr Dis Treat 16:2707-2717, 2020. doi: 10.2147/NDT.S282208
4. Perugi G, Medda P, Toni C, et al: The role of electroconvulsive therapy (ECT) in bipolar disorder: Effectiveness in 522 patients with bipolar depression, mixed-state, mania and catatonic features. Curr Neuropharmacol 15(3):359-371, 2017. doi: 10.2174/1570159X14666161017233642
5. Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C: Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol 131(2):474-528, 2020 doi: 10.1016/j.clinph.2019.11.002. Erratum in: Clin Neurophysiol 131(5):1168-1169, 2020. PMID: 31901449
Ключові моменти
Біполярний розлад — це циклічне захворювання, яке включає епізоди манії з депресією або без неї (біполярний розлад I типу) або гіпоманію та депресію (біполярний розлад ІІ типу).
Біполярний розлад помітно погіршує здатність функціонувати на роботі та взаємодіяти з соціальними мережами, а ризик суїциду є значним; однак легкі маніакальні стани (гіпоманія) іноді є адаптивними, оскільки вони можуть створювати високу енергію, креативність, впевненість і наднормальне соціальне функціонування.
Тривалість та частота циклів різняться в різних пацієнтів; у деяких пацієнтів спостерігається лише декілька випадків протягом життя, тоді як в інших пацієнтів — ≥ 4 епізодів на рік (швидкі форми циклічного лікування).
Лише кілька пацієнтів під час кожного циклу чергуються між манією та депресією; у більшості циклів одна чи інша переважає.
Діагноз ґрунтується на клінічних критеріях, але шляхом обстеження та тестування повинні бути виключені розлад, пов'язаний із застосуванням стимуляторів, і загальні соматичні захворювання (такі як гіпертиреоз або феохромоцитома).
Лікування залежить від проявів та їх тяжкості, але зазвичай включає нормотиміки (наприклад, літій, вальпроат, карбамазепін, ламотриджин) та/або нейролептики другого покоління (наприклад, арипіпразол, лурасідон, оланзапін, кветіапін, рісперідон, зипразидон, карипразин).
