Органічні фосфати та карбамати — це поширені інсектициди, які пригнічують активність холінестерази, викликаючи гострі мускаринові прояви (наприклад, слиновиділення, сльозотеча, сечовипускання, діарея, блювання, бронхорея, бронхоспазм, брадикардія, міоз) та деякі нікотинові симптоми, включаючи фасцикуляцію та слабкість м'язів. Нейропатія може розвинутися через кілька днів або тижнів після впливу. Діагностика є клінічною, а іноді й за участі пацієнтів, які отримують атропін, вимірювання рівня ацетилхолінестерази в еритроцитах або і того, й іншого. Бронхорея та бронхоспазм лікуються титруванням високої дози атропіну. Нейром’язова токсичність лікується в/в пралідоксимом.
(Див. також Загальні принципи отруєння.)
Органічні фосфати та карбамати, хоча вони структурно різні, обидва пригнічують активність холінестерази. Деякі з них використовуються з медичної точки зору для корекції нервово-м’язової блокади (наприклад, неостигміну, піридостигміну, едрофонію) або для лікування глаукоми (ехотіопату), міастенії гравіс (піридостигміну) та хвороби Альцгеймера (такрину та донепезилу).
Деякі органічні фосфати розроблялися в якості нервово-паралітичних речовин для бойового застосування. Зарин використовувався терористами. Органічні фосфати та карбамати зазвичай використовуються як інсектициди (див. таблицю Симптоми та лікування специфічних отруєнь). Серед тих, хто найчастіше причетний до отруєння людей
Карбамати: Альдикарб і метил
Органічні фосфати: Хлорпірифос, діазинон, дурсбан, фентіон, малатіон і паратіон
Органічні фосфати та карбамати є частими причинами отруєння та смертей, пов’язаних із отруєнням, у всьому світі.
Патофізіологія
Органічні фосфати та карбамати абсорбуються через шлунково-кишковий тракт, легені та шкіру. Вони інгібують холінестеразу плазми та еритроцитів (RBC), запобігаючи розщепленню ацетилхоліну, який потім накопичується в синапсах. Карбамати видаляються спонтанно протягом приблизно 48 годин після експозиції. Проте органічні фосфати можуть незворотно зв’язуватися з холінестеразою.
Симптоми та ознаки
Гостре
Органічні фосфати та карбамати викликають холінергічні симптоми внаслідок активації обох основних холінергічних рецепторів, які характеризуються як мускаринові та нікотинові:
Мускаринові холінергічні симптоми: слиновиділення, сльозотеча, сечовипускання, дефекація, блювання, вузькі зіниці (міоз), бронхорея та хрипи, брадикардія
Нікотинові холінергічні симптоми: мідріаз, тахікардія, слабкість і фасцикуляції, пітливість, біль у животі
З цих проявів типовими є фасцикуляції та слабкість м'язів. До симптомів з боку дихальної системи належать хрипи, свистяче дихання та гіпоксія, які можуть бути тяжкими. У більшості пацієнтів брадикардія і, якщо отруєння тяжке, гіпотензія. Токсичність для центральної нервової системи є частою, іноді з нападами та збудливістю, а часто з млявістю та комою. Можливий панкреатит, а органічні фосфати можуть викликати аритмії, такі як блокада серця та подовження інтервалу QTc.
Затримка
Слабкість, особливо проксимальних, краніальних та дихальних м'язів, може розвинутися через 1-3 дні після впливу органофосфатів або рідко карбаматів, незважаючи на лікування (помірний синдром); ці симптоми зникають через 2-3 тижні. Декілька органічних фосфатів (наприклад, хлорпірифо, триортокрезилфосфат) можуть викликати аксональну нейропатію, яка починається через 1-3 тижні після впливу. Механізм може бути незалежним від рівнів холінестерази еритроцитів, а ризик не залежить від тяжкості отруєння. Довгострокові, стійкі наслідки отруєння органічними фосфатами можуть включати когнітивні дефіцити або паркінсонізм.
Діагностика
Мускариновий токсидром із вираженими порушеннями дихання, точковими зіницями, фасцикуляцією і слабкістю м'язів
Іноді рівні холінестерази еритроцитів
Діагноз, як правило, ґрунтується на характерному мускариновому токсидромі у пацієнтів з нервово-м'язовими та респіраторними порушеннями, особливо у пацієнтів з ризиком. Якщо результати сумнівні, це підтверджує діагноз, пов'язаний з рецидивом або зменшенням мускаринових симптомів після введення 1 мг атропіну (від 0,01 до 0,02 мг/кг у дітей). По можливості слід визначити специфічний токсин. Багато органофосфатів мають характерні часникові або нафтові запахи.
Активність холінестерази еритроцитів, яку можна виміряти в деяких лабораторіях, вказує на тяжкість отруєння. Якщо його можна швидко виміряти, показники можуть бути використані для моніторингу ефективності лікування; однак, відповідь пацієнта є основним маркером ефективності.
Лікування
Підтримуюча терапія
Атропін для лікування респіраторних проявів
Деконтамінація
Пралідоксим для нервово-м’язових проявів
Лікування в лікарні
Підтримуюча терапія є ключовою. За пацієнтами необхідно ретельно спостерігати на предмет дихальної недостатності через слабкість дихальних м’язів.
Атропін вводиться в кількості, достатній для полегшення бронхоспазму та бронхореї, а не для нормалізації розміру зіниці або частоти серцевих скорочень. Початкова доза становить від 2 до 5 мг в/в (0,05 мг/кг у дітей); за потреби дозу можна подвоювати кожні 3-5 хвилин. Для пацієнтів із важкими отруєнням можуть знадобитися грами атропіну.
Дезінфекція проводиться якомога швидше після стабілізації. Доглядачі повинні уникати самостійного забруднення під час надання медичної допомоги. Для місцевого впливу одяг видаляють, а поверхню тіла ретельно промивають. Для проковтування протягом 1 години після прояву можна використовувати активоване вугілля. Зазвичай можна уникнути спорожнення шлунку. Якщо це зроблено, трахею заздалегідь інтубують, щоб запобігти аспірації.
Пралідоксим (2-PAM) вводиться після атропіну для полегшення нервово-м’язових симптомів. 2-PAM (1-2 г у дорослих; 20-40 мг/кг у дітей) вводять протягом 15-30 хвилин в/в після впливу органофосфату або карбамату, оскільки часто отрута є органофосфатом або карбаматом невідомий на момент лікування. Інфузію можна використовувати після болюсу (8 мг/кг/год у дорослих; від 10 до 20 мг/кг/год у дітей).
Бензодіазепіни використовуються для лікування судом. Профілактичний діазепам може допомогти запобігти нейрокогнітивних ускладнень після отруєння органічними фосфатами середнього та тяжкого ступеня.
Експозиція поза лікарнею
Люди, які зазнали впливу цих токсинів поза межами лікарні, можуть вводити собі низькі дози атропіну, використовуючи комерційно виготовлені автоінжектори (2 мг для дорослих і дітей > 41 кг; 1 мг для дітей від 19 до 41 кг; 0,5 мг для дітей < 19 кг). Людям, які зазнали хімічної атаки нервово-паралітичними речовинами, рекомендована самоін'єкція 10 мг діазепаму.
Ключові моменти
Органічні фосфати застосовувалися в інсектицидах, ліках і хімічній зброї.
Підозрювана токсичність, якщо у пацієнтів наявний мускариновий холінергічний токсидром із вираженими порушеннями з боку дихальної та нервово-м’язової системи.
Підтвердьте діагноз за відповіддю на атропін, а іноді на рівні холінестерази еритроцитів.
Лікування підтримуюче, даючи атропін для полегшення бронхоспазму та бронхореї, а також 2-PAM для полегшення нервово-м’язових симптомів.
