Отруєння — це контакт із речовиною, яка призводить до токсичності. Симптоми відрізняються, але деякі поширені синдроми можуть передбачати певні класи отруєнь. Діагностика переважно є клінічною, але при деяких отруєнні можуть допомогти аналізи крові та сечі. Лікування підтримується для більшості отруєнь; деякі антидоти необхідні. Профілактика включає чітке маркування контейнерів для препарату та зберігання отрут у недоступному для дітей місці.
Більшість отруєнь залежить від дози. Доза визначається концентрацією з часом. Токсичність може виникати внаслідок впливу надмірної кількості зазвичай нетоксичних речовин. Деякі отруєння виникають внаслідок впливу речовин, які є отруйними при всіх дозах. Отруєння відрізняється від реакцій гіперчутливості та ідіосинкратичних реакцій, які є непередбачуваними та не пов’язаними з дозою, а також від непереносимості, що є токсичною реакцією на зазвичай нетоксичну дозу речовини.
Отруєння зазвичай зумовлене прийомом всередину, але може бути наслідком ін’єкції, вдихання або контакту з поверхнями тіла (наприклад, зі шкірою, очима, слизовими оболонками). Багато нехарчових речовин, які часто проковтуються, загалом нетоксичні (див. наступну таблицю), однак майже будь-яка речовина може бути токсичною, якщо вжити її у надмірній кількості.
Речовини, які зазвичай не є небезпечними при проковтуванні*†
Адгезиви Антибіотики, для місцевого застосування Протигрибкові препарати, для місцевого застосування Сульфат барію Іграшки для ванни (плаваючі) Чорна крейда (карбонат кальцію) Відбілювач, гіпохлорит (концентрація гіпохлориту натрію < 6 % та концентрація гідроксиду натрію < 0,5 %) Свічки (засоби від комах можуть бути токсичними) Карбоуакс (поліетиленгліколь) Карбоксиметилцелюлоза (дегідратуючий матеріал, упакований з ліками, плівкою та іншими продуктами) Касторова олія Цетиловий спирт Сигарети (невелика кількість, яку ковтає дитина) Глина, мистецтво та ремесло Контрацептиви Кортикостероїди, для місцевого застосування Крейони (діти; позначені A.P., C.P. або C.S. 130-46) Миючий засіб, рідина для миття посуду Крем і мазь для шкіряного висипу Сухий елементний акумулятор (лужний) Пом'якшувачі для білизни, тверді листи Сяючі продукти (наприклад, блискучі палички, сяюче намисто) Гліцерол Глікерилмоностеарат Графіт Гумки (наприклад, акація, агар, гатті) Чорнило (кількість в одній кульковій ручці) Солі йоду Каолін Ланолін Лінолева кислота Лляна олія (не кип'ячена) Помада Лосьйон, каламін (крім продуктів з антигістамінними або місцевими анестетиками) Пастилки для горла (без місцевих анестетиків) Силікат магнію (антацид) Макіяж (косметика) Сірники Метилцелюлоза Мінеральна олія (якщо не аспірована) Газета Фарба, акварель або на водній основі Парафін, хлорований Грифель олівця (графіт) Вазелін Рослинна їжа (домашня) Поліетиленгліколі Поліетиленгліколь стеарат Полісорбат Шпаклівка Крем для гоління Силіка (діоксид кремнію) Мило (для ванни або миття посуду) Спермацет Крохмаль і проклейка Стеаринова кислота Тальк (за винятком вдихання) Діоксид титану Зубна паста (з фторидом або без нього) Триацетин (гліцерилтриацетат) Дитячі вітаміни із залізом або без нього Мульти вітаміни без заліза Оксид цинку Оксид цирконію |
* Ця таблиця призначена лише для довідки. Речовини можна поєднувати з фенолом, транспортними засобами для дистиляту нафти або іншими токсичними хімічними речовинами. Для отримання актуальної інформації слід звернутися до токсикологічного центру. † Майже будь-яка речовина може бути токсичною, якщо її проковтнути у достатній кількості. |
Випадкове отруєння поширене серед дітей молодшого віку, які неодмінно ковтають продукти, незважаючи на тривожні смаки та запахи; зазвичай це лише одна речовина. Отруєння також поширене серед дітей старшого віку, підлітків та дорослих, які намагаються здійснити самогубство. Можуть бути використані кілька препаратів, включаючи алкоголь, ацетамінофен та інші безрецептурні (БР) препарати. Випадкове отруєння може виникати в людей похилого віку через сплутаність свідомості, поганий зір, психічні розлади або кілька призначень різних лікарів для лікування одного й того самого препарату (див. також Проблеми, пов'язані з лікарськими препаратами, у людей похилого віку).
Іноді люди отруєні тим, хто має намір вбити або присипити їх (наприклад, щоб зґвалтувати або пограбувати). Препарати, що використовуються для присипляння (наприклад, скополамін, бензодіазепіни, гамма-гідроксибутират), зазвичай мають заспокійливі абоамнестичні властивості, або і те, й інше. Зрідка батьки, які можуть мати певні медичні знання, отруюють своїх дітей через нечіткі психіатричні причини або бажання викликати захворювання і, таким чином, звернуться по медичну допомогу (розлад, який називається фальсифікованим розладом, нав’язаний іншому [раніше називався синдромом Мюнхгаузена за довіреністю]).
Після впливу або проковтування та абсорбції більшість отрут метаболізуються, проходять через шлунково-кишковий тракт (ШКТ) або виводяться. Інколи таблетки (наприклад, аспірин, залізо, препарати з кишковорозчинною оболонкою) утворюють великі концепції (безоари) у ШКТ, де вони зазвичай залишаються, продовжують абсорбуватися та викликають токсичність.
Симптоми та ознаки отруєння
Симптоми та ознаки отруєння залежать від речовини (див. таблицю Симптоми та лікування специфічних отруєнь). Крім того, у різних пацієнтів, отруєних однією речовиною, можуть спостерігатися дуже різні симптоми. Однак часто виникають 6 кластерів симптомів (токсичні синдроми або синдроми інтоксикації), які можуть свідчити про певні класи речовин (див. таблицю Загальні токсичні синдроми). Пацієнти, які ковтають декілька речовин, з меншою ймовірністю матимуть симптоми, характерні для однієї речовини.
Часті токсичні синдроми
Синдром | Симптоми | Поширені причини |
|---|---|---|
Антихолінергічні препарати | Тахікардія, гіпертермія, мідріаз, тепла і суха шкіра, затримка сечі, непрохідна непрохідність, марення («божевільний, як капелюшник, сліпий, як кажан, червоний, як буряк, гарячий, як заєць, і сухий, як кістка»*) | Антигістаміни Атропін Алкалоїди беладони Дурман (труба ангела) Дурман звичайний Психоактивні препарати (багато) Скополамін Трициклічні антидепресанти |
Холінергічний, мускариновий | Слинотеча, сльозотеча, сечовипускання, дефекація, спазми ШКТ, блювота (мнемонічний пристрій: SLUDGE) або діарея; сечовипускання; міоз; бронхорея, брадикардія і бронхоспазм; блювота; сльозотеча; та слиновиділення (мнемонічний пристрій: DUMBELS) Cвистяче дихання | Карбамати Фізостигмін Пілокарпін Піридостигмін |
Холінергічний, нікотиновий | Мідріаз, тахікардія, слабкість, артеріальна гіпертензія та гіперглікемія, фасцікуляції, пітливість (мнемонічний пристрій: MTWT[h]FS) Біль у животі, парез | Укуси павука «чорна вдова» Карбамати Нікотин Органічні фосфати (деякі) |
Опіоїд | Гіповентиляція, гіпотензія, міоз, седація, можливо гіпотермія | Опіоїди (наприклад, бупренорфін, дифеноксилат, фентаніл, карфентаніл, норфентаніл, реміфентаніл, героїн, метадон, морфін, пентазоцин, пропоксифен, оксикодон, гідроморфон) |
Симпатоміметичний | Тахікардія, гіпертензія, мідріаз, збудження, судоми, діафорез, гіпертермія, психоз (після тривалого застосування) | Кофеїн Ефедрин Рослинна та синтетична марихуана та поширені замінники Фенілпропаноламін Заміщені катіони («солі для ванн») Теофілін |
Синдром відміни | Тахікардія, легка гіпертензія, мідріаз, діафорез, збудження, неспокій, тривога, гіперрефлексія, позіхання, спазми в животі, сльозотеча, грипоподібні симптоми, безсоння, блювота та діарея | Відміна наступних седативних або рекреаційних препаратів: |
Збудження, галюцинації, сплутаність свідомості, дезорієнтація, судоми, гіперрефлексія, гіпертензія, тахікардія, аритмії, зневоднення, вегетативна нестабільність, смерть Баклофен: Тяжкий спазм м’язів | Відміна наступних препаратів із заспокійливими та снодійними ефектами: | |
Зниження розумової свідомості, млявість, кома, зниження артеріального тиску, зниження частоти серцевих скорочень | Відміна наступних препаратів зі симпатоміметичним ефектом: | |
Легкі грипоподібні симптоми, безсоння, неспокій та тривога | Відміна наступних препаратів з антидепресантними ефектами: | |
* За матеріалами Carroll L: Alice's Adventures in Wonderland. London, MacMillan & Co., 1865. | ||
ГГБ = гамма-гідроксибутират; MДMA = метилендіоксиметамфетамін; ІМАО = інгібітор моноаміноксидази; PCP = фенциклідин; СІЗЗС = селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну. | ||
Симптоми зазвичай починаються незабаром після контакту, але при певних отрутах вони затримуються. Затримка може виникнути тому, що лише метаболіт є токсичним, а не вихідною речовиною (наприклад, метанолом, етиленгліколем, гепатотоксинами). Проковтування гепатотоксинів (наприклад, ацетамінофену, заліза, блідої поганки) може викликати гостру печінкову недостатність, яка виникає через кілька днів. При застосуванні металів або вуглеводневих розчинників симптоми зазвичай виникають тільки після тривалого впливу токсину.
Проковтування та поглинання токсинів зазвичай викликають системні симптоми. Каустичні та корозійні рідини пошкоджують переважно слизові оболонки шлунково-кишкового тракту (ШКТ), викликаючи стоматит, ентерит або перфорацію. Деякі токсини (наприклад, алкоголь, вуглеводні) викликають характерні запахи подиху. Контакт шкіри з токсинами може викликати різні гострі шкірні симптоми (наприклад, висип, біль, утворення пухирів); хронічний вплив може викликати дерматит.
Інгаляційні токсини, ймовірно, можуть викликати симптоми пошкодження верхніх дихальних шляхів, якщо вони водорозчинні (наприклад, хлор, аміак) та симптоми пошкодження нижніх дихальних шляхів та некардіогенний набряк легень, якщо вони менш водорозчинні (наприклад, фосген). Вдихання монооксиду вуглецю, ціаніду або сульфідного сірководню може спричинити ішемію органів, зупинку серця або дихання. Контакт з токсинами (твердими, рідкими або парами) може пошкодити рогівку, склеру та кришталик, викликаючи біль в очах, почервоніння та втрату зору.
Деякі речовини (наприклад, кокаїн, фенциклідин, амфетамін) можуть викликати тяжке збудження, що може призвести до гіпертермії, ацидозу та рабдоміолізу.
Діагностика отруєння
Розгляд отруєння у пацієнтів зі зміненою свідомістю або незрозумілими симптомами
Історія з усіх доступних джерел
Селективне, спрямоване тестування
Перший етап діагностики отруєння — це оцінка загального стану пацієнта. Тяжке отруєння може вимагати швидкого втручання для лікування порушення дихального шляху або серцево-легеневого колапсу.
При пред'явленні може бути відомо про отруєння. Необхідно підозрювати, що у пацієнтів спостерігаються незрозумілі симптоми, особливо змінена свідомість (яка може варіюватися від збудження до сонливості до коми). Якщо у дорослих виникає цілеспрямоване отруєння, слід підозрювати наявність декількох речовин.
Історія часто є найціннішим інструментом. Оскільки багато пацієнтів (наприклад, недоношені діти, дорослі пацієнти з суїцидами або психозами, пацієнти зі зміненою свідомістю) не можуть надати достовірну інформацію, слід поставити під сумнів друзів, родичів та персонал, що надає допомогу. Навіть, здавалося б, надійні пацієнти можуть неправильно повідомити про кількість або час прийому. Коли це можливо, житлові приміщення пацієнта слід перевіряти на наявність підказок (наприклад, частково порожні контейнери для таблеток, суїцидальна записка, докази вживання наркотиків). Аптека та медична документація можуть надавати корисну інформацію. У разі потенційних отруєнь на робочому місці слід ставити під сумнів колег і керівників. Усі промислові хімічні речовини повинні мати паспорт безпеки хімічної продукції (ПБХП), який легко доступний на робочому місці; ПБХП надає детальну інформацію про токсичність та будь-яке конкретне лікування.
У багатьох частинах світу інформацію про побутові та промислові хімічні речовини можна отримати в токсикологічних центрах. Рекомендуються консультації з центрами, оскільки інгредієнти, заходи першої допомоги та антидоти, надруковані на контейнерах з продуктом, іноді є неточними або застарілими. Також, можливо, контейнер був замінений, або упаковка могла бути зіпсована. Токсикологічні центри можуть допомогти виявити невідомі таблетки на основі їх зовнішнього вигляду. Центри мають доступ до токсикологів. Номер телефону найближчого центру часто вказується разом з іншими номерами екстрених викликів у передній частині місцевої телефонної книги; цей номер також можна отримати в оператора телефонного зв’язку або в США, набравши номер 1-800-222-1222. Докладнішу інформацію можна знайти на вебсайті Американської асоціації токсикологічних центрів.
Фізикальне обстеження іноді виявляє ознаки, що свідчать про певні типи речовин (наприклад, токсичні синдроми [див. таблицю Загальні токсичні синдроми], запах подиху, наявність місцевих препаратів, слідів від голки або слідів, що свідчать про вживання ін'єкційних препаратів, стигма хронічного вживання алкоголю).
Навіть якщо відомо, що в пацієнта має місце отруєння, порушення свідомості може бути зумовлене іншими причинами (наприклад, інфекцією центральної нервової системи, травмою голови, гіпоглікемією, інсультом, печінковою енцефалопатією, енцефалопатією Верніке), що також має братися до уваги. Спроба самогубства завжди повинна розглядатися у дітей старшого віку, підлітків та дорослих, які приймали препарат (див. розділ Суїцидальна поведінка та Суїцидальна поведінка у дітей та підлітків). Крім того, діти часто діляться виявленими пігулками та речовинами; слід провести ретельне розслідування щодо виявлення додаткових потенційно отруєних пацієнтів серед товаришів по і братів і сестер.
Дослідження
У більшості випадків лабораторні аналізи надають обмежену допомогу. Стандартні, легко доступні тести для виявлення поширених наркотиків (які часто називають токсичними екранами) є якісними, а не кількісними. Ці аналізи можуть дати хибнопозитивні або хибнонегативні результати, і вони перевіряють лише обмежену кількість речовин. Крім того, наявність наркотичних речовин не обов'язково вказує на те, що наявні в пацієнта симптоми або ознаки викликані наркотиком (тобто пацієнт, який нещодавно приймав опіоїди, насправді може бути пригнічений через енцефаліт, а не через наркотик). Скринінг сечі на наявність наркотичних речовин використовується найчастіше, але має обмежене значення і, як правило, виявляє класи препаратів або метаболітів, а не специфічні препарати. Наприклад, опіоїдний імуноаналіз сечі не виявляє фентаніл або метадон, але реагує з дуже малою кількістю аналогів морфіну або кодеїну. Аналіз, що використовується для ідентифікації кокаїну, виявляє метаболіт, а не сам кокаїн.
Цінні поради та підводні камені
|
Для більшості речовин рівні в крові не можна легко визначити або не допомагають проводити лікування. Для декількох речовин (наприклад, ацетамінофену,аспірину, монооксиду вуглецю, дигоксину, етиленгліколю, заліза, літію, метанолу, фенобарбіталу, фенітоїну, теофіліну) рівні в крові можуть допомогти в лікуванні. Багато органів влади рекомендують вимірювати рівні ацетамінофену в усіх пацієнтів зі змішаними проковтуваннями, оскільки прийом ацетамінофену часто є безсимптомним на ранніх стадіях і може спричинити серйозну відстрочену токсичність, яку можна попередити за допомогою антидоту. Для деяких речовин інші аналізи крові (наприклад, ПЧ [протромбіновий час] для передозування варфарином, рівні метгемоглобіну для певних речовин) допомагають контролювати лікування.
Для пацієнтів, у яких змінена свідомість або спостерігаються відхилення від норми основних фізіологічних показників, або які споживали певні речовини, аналізи повинні включати електроліти сироватки, азот сечовини крові (АСК), креатинін, осмоляльність сироватки, глюкозу, дослідження коагуляції та гази артеріальної крові (ГАК). Інші аналізи (наприклад, рівень метемоглобіну, рівень монооксиду вуглецю, КТ головного мозку) можуть бути показані при певних підозрюваних отрутах або в певних клінічних ситуаціях.
Для певних отруєнь (наприклад, через залізо, свинець, миш’як, інші метали або пакетиків кокаїну чи інші незаконні препарати, які ковтають люди, які перевозять наркотики у шлунку), рівні рентгенівські знімки черевної порожнини можуть показати наявність і місце вживання речовин.
При отруєннях препаратами, що впливають на серцево-судинну систему, або невідомою речовиною, показані електроенцефалографія (ЕЕГ) та кардіомоніторинг.
Якщо рівень речовини в крові або симптоми токсичності зростають після початкового зниження або збереження протягом незвично тривалого часу, слід підозрювати безоар - препарат пролонгованого вивільнення - або повторний вплив (тобто повторний прихований вплив препарату, що використовується у реальному часі).
Лікування отруєння
Симптоматичне лікування
Активоване вугілля для серйозних пероральних отруєнь
Періодичне використання певних антидотів або діалізу
Тільки рідкісне спорожнення шлунку
Пацієнти з серйозними отруєннями можуть потребувати штучної вентиляції легень або лікування серцево-судинної недостатності. Пацієнти з порушенням свідомості можуть потребувати постійного моніторингу або обмежень. Обговорення лікування специфічних отруєнь нижче та в таблицях Загальні специфічні антидоти, Рекомендації з хелативної терапії та Симптоми та лікування специфічних отруєнь є загальним та не включає специфічні складності та деталі. У разі будь-яких отруєнь, окрім найлегших та більшості з них, рекомендується звернутися за консультацією до токсикологічного центру.
Початкова стабілізація
Підтримка дихальних шляхів, дихання та кровообігу
В/в введення налоксону
В/в декстроза та тіамін
В/в рідини, іноді вазопресори
У пацієнтів, які підозрюються на системне отруєння, повинні підтримуватися дихальні шляхи, дихання та циркуляція. Пацієнти без пульсу або артеріального тиску потребують невідкладної серцево-легеневої реанімації.
Якщо у пацієнтів апное або порушені дихальні шляхи (наприклад, чужорідний матеріал в ротоглотці, зменшений рефлекс блювоти), слід вставити ендотрахеальну трубку (див. Трахеальна інтубація). Якщо у пацієнтів спостерігається пригнічення дихання або гіпоксія, за необхідності слід надати додатковий кисень або механічну вентиляцію.
В/в введення налоксону (2 мг у дорослих; 0,1 мг/кг у дітей; у деяких випадках можуть знадобитися дози до 10 мг) слід проводити пацієнтам з апное або тяжким пригніченням дихання, зберігаючи при цьому підтримку дихальних шляхів. В опіоїдних наркоманів налоксон може спровокувати синдром відміни, але він є кращим варіантом, ніж тяжке пригнічення дихання. Якщо пригнічення дихання зберігається, незважаючи на застосування налоксону, необхідна ендотрахеальна інтубація та безперервна штучна вентиляція легень. Якщо налоксон зменшує пригнічення дихання, за пацієнтами спостерігатимуть. Якщо пригнічення дихання рецидивує, пацієнтів слід лікувати повторним внутрішньовенним болюсним введенням налоксону або ендотрахеальною інтубацією та штучною вентиляцією легень. Були рекомендації щодо застосування низькодозової безперервної інфузії налоксону для підтримки активності дихального центру без провокування синдрому відміни, але в реальних умовах їх виконання може бути дуже складним.
В/в декстрозу (50 мл 50 % розчину для дорослих; 2-4 мл/кг 25 % розчину для дітей) слід вводити пацієнтам зі зміненою свідомістю або пригніченням центральної нервової системи (ЦНС), якщо тільки гіпоглікемія не була виключена шляхом негайного приліжкового визначення рівня глюкози у крові.
Тіамін (100 мг в/в) призначають з глюкозою дорослим або перед нею дорослим із підозрою на дефіцит тіаміну (наприклад, алкоголіки, пацієнти з недоїданням).
Рідини для в/в введення вводяться при гіпотензії. Якщо рідини неефективні, може знадобитися інвазивний моніторинг гемодинаміки для спрямування рідини та вазопресорної терапії. Першим вазопресором вибору для більшості отруйно-індукованої гіпотензії є в/в інфузія норадреналіну в дозі від 0,5 до 1 мг/хв, але лікування не слід відкладати, якщо інший вазопресор доступний більш негайно.
Місцеве деконтамінація
Будь-яка поверхня тіла (включаючи очі), що піддається впливу токсину, промивається великою кількістю води або фізіологічного розчину. Слід зняти забруднений одяг, включаючи взуття та шкарпетки, а також прикраси. Видалено місцеві пластирі та трансдермальні системи доставки.
Активоване вугілля
Вугілля зазвичай приймають, особливо при вживанні кількох або невідомих речовин. Використання деревного вугілля призводить до незначного ризику (якщо пацієнти не піддаються ризику блювання та аспірації), але не було доведено, що воно знижує загальну захворюваність або смертність. При використанні деревне вугілля подається якомога швидше. Активоване вугілля адсорбує більшість токсинів завдяки своїй молекулярній конфігурації та великій площі поверхні. Багаторазове застосування активованого вугілля може бути ефективним для речовин, які проходять ентеропечінкову рециркуляцію (наприклад, фенобарбіталу, теофіліну) та для препаратів із уповільненим вивільненням. Вугілля можна вводити з інтервалами від 4 до 6 годин для серйозного отруєння такими речовинами, якщо тільки звуки кишечника не є гіпоактивними. Вугілля неефективне для їдких, спиртних та простих іонів (наприклад, ціанід, залізо, інші метали, літій).
Рекомендована доза у 5-10 разів перевищує дозу підозрюваного проковтування токсину. Однак, оскільки кількість спожитого токсину зазвичай невідома, звичайна доза становить від 1 до 2 г/кг, що становить приблизно від 10 до 25 г для дітей віком < 5 років і від 50 до 100 г для дітей старшого віку та дорослих. Вугілля подають у вигляді суспензії у воді або безалкогольних напоях. Він може бути неприємним і призводити до блювання у 30 % пацієнтів. Можна розглянути можливість введення через шлункову трубку, але слід бути обережними для попередження травми, спричиненої введенням або аспірацією деревного вугілля; потенційна користь повинна переважати ризики. Активоване вугілля, ймовірно, слід використовувати без сорбітолу або інших катарних засобів, які не мають чіткої користі та можуть викликати зневоднення та порушення рівня електролітів.
Спорожнення шлунку
Спорожнення шлунку, яке раніше було добре сприйняте та здавалося інтуїтивно корисним, не слід виконувати регулярно. Воно не має чіткого зменшення загальної захворюваності або смертності та має ризики. Розглядається спорожнення шлунку, якщо його можна зробити протягом 1 години після прийому препарату, що загрожує життю. Однак багато отруєнь проявляються занадто пізно, і те, чи загрожує отруєння життю, не завжди зрозуміло. Таким чином, спорожнення шлунку показане рідко, а у випадку проковтування їдкої речовини протипоказане (див. Проковтування їдких речовин).
Якщо використовується спорожнення шлунку, оптимальним методом є промивання шлунку. Шлунковий лаваж може викликати такі ускладнення, як носова кровотеча, аспірація або, в рідкісних випадках, травма ротоглотки або стравоходу. Сироп іпекакуани має непередбачувані ефекти, часто викликає тривале блювання і не може видалити значну кількість отрути зі шлунку. Сироп іпекакуани може бути гарантований, якщо проковтнутий препарат є високотоксичним, а час транспортування до відділення невідкладної допомоги незвично довгий, але це нечасто в США.
Для промивання шлунку водопровідну воду інстилюють і виводять зі шлунку через зонд. Щоб можна було видалити фрагменти таблеток, використовується найбільша можлива трубка (зазвичай > 36 French для дорослих або 24 French для дітей). Якщо у пацієнтів змінена свідомість або слабкий рефлекс блювоти, перед промиванням слід провести інтубацію трахеї, щоб запобігти аспірації. Пацієнти розміщуються в положенні лівого бічного декубіту, щоб запобігти аспірації, а трубка вставляється перорально. Оскільки іноді лаваж спрямовує речовини далі в шлунково-кишковий (ШКТ) тракт, вміст шлунку слід аспірувати, а дозу 25 г деревного вугілля слід негайно інстилювати через трубку після введення. Потім в них інстилюють аліквоти (близько 3 мл/кг) водопровідної води, а вміст шлунку вилучається гравітацією або шприцом. Промивання продовжується до тих пір, поки вилучені рідини не вивільняються від речовини; зазвичай, необхідно вимити від 500 до 3000 мл рідини. Після промивання інстилюється 2-а доза деревного вугілля 25 г.
Зрошення всього кишечника
Ця процедура промиває ШКТ і теоретично зменшує час проходження ШКТ для таблеток. Не було доведено, що зрошення знижує захворюваність або смертність. Зрошення показане для будь-якого з наступних пунктів:
Деякі серйозні отруєння через препарати зі стійким вивільненням або речовини, які не абсорбуються вугіллям (наприклад, важкі метали)
Наркотики (наприклад, пакети з латексним покриттям з героїном або кокаїном, які проковтуються людьми, які перевозять наркотики в шлунку)
Підозрюваний безоар
Комерційно приготований розчин поліетиленгліколю (який не розсмоктується) та електролітів, який іноді використовується для очищення кишечника під час колоноскопії, призначається з частотою від 1 до 2 л на годину для дорослих або від 25 до 40 мл/кг/год для дітей до тих пір, поки ректальний інфільтрат не стане прозорим; цей процес може тривати багато годин або навіть днів. Розчин зазвичай вводять через шлунково-кишкову трубку, хоча деякі вмотивовані пацієнти можуть пити ці великі об’єми.
Лужний діурез
Лужний діурез посилює виведення слабких кислот (наприклад, саліцилати, фенобарбітал). Розчин, виготовлений шляхом поєднання 1 л 5 % Д/В з трьома ампулами 50 мEкв (50 ммоль/л) бікарбонату натрію та 20-40 мЕкв (20-40 ммоль/л) калію, можна вводити зі швидкістю 250 мл/год у дорослих та 2-3 мл/кг/год у дітей. Показник рН сечі підтримують на рівні > 8, також треба поповнювати дефіцит калію. Може виникнути гіпернатріємія, алкалемія та перевантаження рідиною, але зазвичай вони не є серйозними. Однак лужний діурез протипоказаний пацієнтам із нирковою недостатністю.
Діаліз
До поширених токсинів, які можуть вимагати діалізу або гемоперфузії, належать:
Етилен гліколь
Літій
Метанол
Саліцилати
Теофілін
Ці методи терапії менш корисні, якщо отрута є великою або зарядженою (полярною) молекулою, має великий об’єм розподілу (тобто, якщо вона зберігається в жировій тканині) або має обширне зв’язування з білком тканини (як при застосуванні дигоксину, фенциклідину, фенотіазинів або трициклічних антидепресантів). Необхідність проведення діалізу зазвичай визначається як лабораторними показниками, так і клінічним станом. Методи діалізу включають гемодіаліз, перитонеальний діаліз і ліпідний діаліз (який видаляє з крові жиророзчинні речовини), а також гемоперфузію (яка швидше й ефективніше видаляє специфічні отрути — див. Замісна ниркова терапія).
Специфічні антидоти
Для найпоширеніших антидотів див. таблицю Загальні специфічні антидоти. Хелатуючі препарати застосовуються для отруєння важкими металами та іноді з іншими препаратами (див. таблицю Вказівки щодо хелативної терапії). В/в емульсії жиру в концентраціях 10 % та 20 % та терапія високими дозами інсуліну використовувалися для успішного лікування декількох різних серцевих токсинів (наприклад, бупівакаїну, верапамілу).
Загальні специфічні антидоти
Токсин | Антидот |
|---|---|
отруєння | N-ацетилцистеїн |
Антихолінергічні препарати | Фізостигмін* |
Антикоагулянти, пероральні інгібітори фактора Ха (апіксабан, едоксабан, ривароксабан) | Андексанет альфа |
Бензодіазепіни | Флумазеніл* |
Укус павука «чорна вдова» | Антидот латродектус |
Ботулізм | Ботулінічний антитоксин |
Бета-блокатори | Агоністи рецепторів глюкагоно- В/в ліпідна емульсія |
Блокатори кальцієвих каналів | Кальцій В/в введення інсуліну у високих дозах з в/в введенням глюкози В/в ліпідна емульсія |
Карбамати | Атропін Пралідоксим хлорид |
Укуси змії кроталіну (США) | Полівалентний Fab-імунофіб кроталіноїда (овечий) |
Ціанід | Гідроксикобаламін Комплект антидоту для ціаніду (включає нітрат амілу, нітрит натрію та тіосульфат натрію) |
Дабігатран | Ідаруцизумаб |
Глікозиди наперстянки (наприклад, дигоксин, дигітоксин, олеандр, наперстянка) | Дигоксин-специфічні Fab-фрагменти |
Етилен гліколь | Фомепізол Етанол |
Важкі метали | Хелативні препарати (див. таблицю Вказівки щодо хелативної терапії) |
Іонізуюче випромінювання | Калію йодид |
Залізо | Дефероксамін |
Ізоніазид | Піридоксин (вітамін B6) |
Метанол | Фомепізол Етанол |
Засоби, що утворюють метгемоглобін (наприклад, анілінові барвники, деякі місцеві анестетики, нітрати, нітрити, фенацетин, сульфонаміди) | Метиленовий синій |
Метотрексат | Лейковорин (фолінова кислота) Глюкарпідаза (карбоксипептидаза-G2) |
Опіоїди | Налоксон |
Органічні фосфати | Атропін Пралідоксим |
Опромінення скорпіоном (Centruroides sp) | Centruroides імунний F(ab’)2 |
Сульфонілсечовина | Октреотид |
Талій | Берлінська лазур |
Трициклічні антидепресанти | Бікарбонат натрію |
Нефракціонований гепарин | Протамін |
Вальпроєва кислота | L-карнітин† |
Варфарин | Вітамін K Свіжозаморожена плазма Концентрат протромбінового комплексу (КПК) |
* Використання є суперечливим. | |
† Існують обмежені докази ефективності L-карнітину як загального антидоту при гострому передозуванні вальпроєвою кислотою. Однак L-карнітин, ймовірно, буде безпечним, і доцільно розглянути можливість його застосування у пацієнтів зі зниженим рівнем свідомості. | |
Fab = фракціоновані антитіла. | |
Вказівки щодо хелативної терапії
Хелативний препарат* | Метал | Дозування† |
|---|---|---|
Деферасірокс/деферипран/дефероксамін | Залізо | Див. розділ Лікування отруєння залізом |
Димеркапрол, 10 % у маслі | Антимоній Миш'як Вісмут Солі міді Золото Свинець ртуть Талій* | 3-4 мг/кг шляхом глибокої в/м ін’єкції кожні 4 години в день 1; 2 мг/кг в/м кожні 4 години в день 2; 3 мг/кг в/м кожні 6 годин в день 3; потім 3 мг/кг в/м кожні 12 годин протягом 7-10 днів до одужання |
Едетат кальцію динатрію (кальцій динатрію едатаміл), розведений до ≤ 3 % | Кобальт Свинець Цинк Солі цинку | 25-35 мг/кг шляхом глибокої в/м ін’єкції або в/в повільно (понад 1 година) кожні 12 годин протягом 5-7 днів, після чого протягом 7 днів без препарату; потім повторно |
Пеніциламін | Миш'як Солі міді Золото Свинець | 5-7,5 мг/кг перорально 4 рази на добу (звичайна початкова доза становить 250 мг 4 рази на добу) до максимальної дози для дорослих 2 г/добу |
Сукцимер | Миш'як (професійний вплив у дорослих) Солі кадмію Свинець, якщо у дітей рівень свинцю в крові становить > 45 мкг/дл (> 2,15 мікромоль/л) Свинець (професійний вплив у дорослих) Ртуть (професійний вплив у дорослих) | 10 мг/кг перорально кожні 8 годин протягом 5 днів, потім 10 мг/кг перорально кожні 12 годин протягом 14 днів |
Триетилентетрамін | Мідь | Дозування лише для хвороби Вільсона‡ 13 років і старше: 750-1250 мг перорально, розділені дози 2, 3 або 4 рази на добу; максимальна доза: 2000 мг на добу 12 і менше: 500-750 мг перорально, розділені дози 2, 3 або 4 рази на добу; максимальна доза: 1500 мг на добу |
* Солі талію хелатуються з різним успіхом цього препарату (див. солі талію у таблиці Симптоми та лікування особливих отруєнь). | ||
† Дози залежать від типу та ступеня тяжкості отруєння. | ||
‡ Цей хелатувний засіб був схвалений у 2018 році для лікування хвороби Вільсона; він не був схвалений для застосування при лікуванні екзогенної інтоксикації міді. | ||
Поточні підтримуючі заходи
Більшість симптомів (наприклад, збудження, седація, кома, набряк головного мозку, гіпертензія, аритмії, ниркова недостатність, гіпоглікемія) лікуються звичайними підтримуючими заходами (див. в іншому місці ПОСІБНИКА).
Лікарська гіпотензія та аритмія можуть не реагувати на звичайні лікарські препарати. Для рефрактерної гіпотензії можна розглянути можливість застосування дофаміну, адреналіну, інших вазопресорів, внутрішньоаортального балонного насоса або навіть екстракорпоральної циркуляторної підтримки.
Для рефрактерної аритмії може знадобитися кардіостимуляції. Часто шлуночкову тахікардію можна лікувати сульфатом магнію в дозі від 2 до 4 г в/в, гіперприводною ходьбою або титрованою інфузією ізопротеренолу.
Напади спочатку лікують бензодіазепінами. У разі неефективності бензодіазепінів використовували фенобарбітал і пропофол. Необхідно контролювати тяжке збудження; бензодіазепіни у великих дозах, інші сильні седативні засоби (наприклад, пропофол) або, в екстремальних випадках, може знадобитися індукція паралічу та механічної вентиляції.
Гіпертермія лікується агресивною седацією та фізичними охолоджувальними заходами, а не жарознижуючими засобами. Органна недостатність може врешті-решт потребувати трансплантації нирки або трансплантації печінки.
Госпіталізація
Загальні показання до госпіталізації включають змінену свідомість, постійні відхилення основних фізіологічних показників від норми та прогнозовану відстрочену токсичність. Наприклад, слід розглянути можливість госпіталізації, якщо пацієнти приймали препарати зі сповільненим вивільненням, особливо препарати з потенційно серйозними ефектами (наприклад, серцево-судинні препарати). Якщо немає інших причин для госпіталізації, якщо зазначені результати лабораторних аналізів є нормальними, і якщо симптоми зникли після спостереження за пацієнтами протягом 4-6 годин, більшість пацієнтів можуть бути виписані з лікарні. Однак, якщо прийом був навмисним, пацієнти потребують психіатричної оцінки.
Профілактика отруєння
У США широке використання контейнерів із кришками з функцією захисту від відкривання дітьми значно знизило кількість смертей від отруєння в дітей віком < 5 років. Обмеження кількості безрецептурних (БР) анальгетиків в одному контейнері та усунення заплутаних та надлишкових лікарських форм знижує тяжкість отруєнь, зокрема, при застосуванні ацетамінофену, аспірину або ібупрофену.
Інші запобіжні заходи включають
Чітке маркування побутових продуктів та рецептурних препаратів
Зберігання ліків і токсичних речовин у шафах, закритих і недоступних для дітей
Своєчасна утилізація прострочених ліків, змішавши їх з котячим туалетом або іншою неспокусною речовиною та виклавши їх у сміттєвий контейнер, недоступний для дітей
Використання детекторів монооксиду вуглецю
По можливості утримуватися від призначення опіоїдів та використання непіоїдних методів лікування
Важливими є заходи громадської освіти для заохочення зберігання речовин в оригінальних контейнерах (наприклад, не кладіть інсектициди у пляшки для напоїв). Використання ідентифікаційних відбитків на твердих ліках допомагає уникнути плутанини та помилок пацієнтів, фармацевтів та медичних працівників.
Ключові моменти
Отруєння відрізняється від реакцій гіперчутливості та ідіосинкратичних реакцій, які є непередбачуваними та не пов’язаними з дозою, а також від непереносимості, що є токсичною реакцією на зазвичай нетоксичну дозу речовини.
Розпізнання синдрому інтоксикації (наприклад, антихолінергічний, мускариновий холінергічний, нікотиновий холінергічний, опіоїдний, симпатоміметичний, перерваний) може допомогти звузити диференційну діагностику.
Токсичність може бути негайною, відстроченою (наприклад, ацетамінофеном, залізом, грибами блідої поганки, що викликають відстрочену гепатотоксичність), або може виникнути лише після повторного впливу.
Максимізуйте розпізнавання отруєння та виявлення конкретного отруєння, враховуючи можливість отруєння в усіх пацієнтів із незрозумілими змінами у свідомості та ретельно шукаючи підказки в анамнезі.
Якщо свідомість порушена, розгляньте інші причини (наприклад, інфекція центральної нервової системи, травма голови, гіпоглікемія, інсульт, печінкова енцефалопатія, енцефалопатія Верніке), навіть якщо підозрюється отруєння.
Використовуйте токсикологічне тестування (наприклад, імунологічні аналізи препарату) вибірково, оскільки воно може надати неповну або неправильну інформацію.
Отруєння підтримуючим чином і вибірково використовуйте активоване вугілля для серйозних отруєнь ротової порожнини та інших методів.
Додаткова інформація
Може бути корисним наведений нижче ресурс англійською мовою. Зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цього ресурсу.
Інструменти щодо небезпечних матеріалів: база даних відомих токсичних речовин із можливістю пошуку, яку курує Бездротова інформаційна система для рятувальників Медичної бібліотеки США (WISER)
