Отруєння аспірином та іншими саліцилатами

Саліцилати негативно впливають на клітинне дихання шляхом роз'єднання окислювального фосфорилювання. Вони стимулюють центри дихання в медулі, викликаючи первинний респіраторний алкалоз, який часто нерозпізнаний у дітей молодшого віку. Саліцилати одночасно та незалежно викликають первинний метаболічний ацидоз. Зрештою, коли саліцилати зникають з крові, потрапляють у клітини та отруйні мітохондрії, метаболічний ацидоз стає первинним відхиленням від норми кислотоосновної основи.

Отруєння саліцилатами також викликає кетоз, лихоманку і, навіть якщо системна гіпоглікемія відсутня, низький рівень глюкози в головному мозку. Нирковий натрій, калій і втрата води, а також підвищена, але нестерпна втрата дихальної води через гіпервентиляцію призводять до зневоднення.

Саліцилати — це слабкі кислоти, які відносно легко перехрещують мембрани; таким чином, вони більш токсичні, коли рівень pH крові низький. Зневоднення, гіпертермія та хронічне проковтування підвищують токсичність саліцилату, оскільки вони призводять до більшого розподілу саліцилату в тканинах. Виведення саліцилатів збільшується при підвищенні pH сечі.

При гострому передозуванні ранні симптоми включають нудоту, блювання, дзижчання та гіпервентиляцію. Пізніші симптоми включають гіперактивність, лихоманку, сплутаність свідомості та судоми. Зрештою може розвинутися рабдоміоліз, гостра ниркова недостатність і дихальна недостатність. Гіперактивність може швидко перетворитися на летаргію; гіпервентиляція (з респіраторним алкалозом) прогресує до гіповентиляції (з змішаним респіраторним та метаболічним ацидозом) та дихальної недостатності.

При хронічному передозуванні симптоми та ознаки, як правило, неспецифічні, сильно відрізняються та можуть свідчити про сепсис. Вони включають незначну сплутаність свідомості, зміни психічного стану, лихоманку, гіпоксію, некардіогенний набряк легень, зневоднення, лактатацидоз і гіпотензію.

• Рівень саліцилату в сироватці крові

• Гази артеріальної крові (ГАК)

Отруєння саліцилатами підозрюється у пацієнтів з будь-яким із наступних захворювань:

• Наявність в анамнезі одного гострого передозування

• Повторне заковтування терапевтичних доз

• Метаболічний ацидоз невстановленої етіології

• Незрозуміла сплутаність свідомості та лихоманка (у пацієнтів похилого віку)

• Інші результати, що відповідають сепсису (наприклад, лихоманка, гіпоксія, некардіогенний набряк легень, зневоднення, гіпотензія)

У разі підозри на отруєння рівень саліцилату в сироватці крові (взятий принаймні через кілька годин після прийому), pH сечі, ГАК, електролітів у сироватці крові, креатиніну в сироватці крові, глюкози в плазмі та азоту сечовини крові (АСК). У разі підозри на рабдоміоліз визначають рівень креатинкінази (КК) у сироватці крові та міоглобіну у сечі.

Значуща токсичність саліцилату припускається набагато вищими рівнями в сироватці, ніж терапевтичний (терапевтичний діапазон, від 10 до 20 мг/дл [0,725 до 1,45 ммоль/л]), особливо через 6 годин після прийому всередину (коли всмоктування зазвичай майже завершене), а також результатом кислотемії плюс ГАК, що відповідає отруєнню саліцилатом. Рівні сироватки допомагають підтвердити діагноз і можуть допомогти в проведенні цільової терапії, але рівні можуть бути оманливими та повинні клінічно корелюватися.

Зазвичай ГАК виявляють первинний респіраторний алкалоз протягом перших кількох годин після прийому всередину; пізніше вони демонструють компенсований метаболічний ацидоз або змішаний метаболічний ацидоз/респіраторний алкалоз. У кінцевому підсумку, як правило, зниження рівнів саліцилату, погана компенсація або некомпенсований метаболічний ацидоз є головним результатом. У разі дихальної недостатності ГАК пропонують комбінований метаболічний та респіраторний ацидоз, а рентгенографія грудної клітки показує дифузні легеневі інфільтрати. Рівні глюкози в плазмі можуть бути нормальними, низькими або високими. Рівні саліцилату послідовно допомагають визначити, чи продовжується абсорбція; ГАК та електроліти сироватки слід завжди визначати одночасно. Підвищення рівня КК і міоглобіну в сироватці крові свідчить про рабдоміоліз.

• Активоване вугілля

• Лужний діурез з додатковим хлоридом калію

За відсутності протипоказань (наприклад, за допомогою зміни психічного стану) активоване вугілля вводиться в найкоротший термін, і за наявності кишкових звуків його можна повторювати кожні 4 години до появи деревного вугілля в калі.

Після корекції відхилень від норми об'єму та електролітів можна використовувати лужний діурез для підвищення pH сечі, в ідеалі до ≥ 8. Лужний діурез показаний пацієнтам з будь-якими симптомами отруєння і не повинен відкладатися до визначення рівнів саліцилату. Це втручання зазвичай є безпечним і експоненціально збільшує виведення саліцилату. Оскільки гіпокаліємія може впливати на лужний діурез, пацієнтам дають розчин, що складається з 1 л 5 % Д/В, 3 ампул 50 мЕкв (50 ммоль) бікарбонату натрію та 40 мЕкв (40 ммоль) хлориду калію при швидкості в/в введення підтримуючої терапії, що в 1,5-2 рази перевищує швидкість рідини. Моніторинг рівня калію в сироватці крові. Оскільки перевантаження рідиною може призвести до набряку легень, за пацієнтами спостерігатимуть на предмет виявлення порушень з боку дихальної системи.

Слід уникати застосування препаратів, які підвищують рівень бікарбонатів у сечі (наприклад, ацетазоламіду), оскільки вони погіршують метаболічний ацидоз і знижують рівень pH у крові. По можливості слід уникати препаратів, які знижують дихальний тиск, оскільки вони можуть порушувати гіпервентиляцію та респіраторний алкалоз, знижуючи рівень pH у крові.

Лихоманку можна лікувати фізичними заходами, такими як зовнішнє охолодження. Напади лікують бензодіазепінами. У пацієнтів з рабдоміолізом суттєве значення належної гідратації та загального аналізу сечі має вирішальне значення; лужний діурез також може допомогти запобігти нирковій недостатності.

Для посилення виведення саліцилатів у пацієнтів із тяжким неврологічнім ураженням, нирковою або дихальною недостатністю, ацидемією незважаючи на інші заходи, або дуже високими рівнями саліцилатів у сироватці крові (> 100 мг/дл [> 7,25 ммоль/л] при гострому передозуванні або > 60 мг/дл [> 4,35 ммоль/л] при хронічному передозуванні) може знадобитися гемодіаліз.

Лікування змін у кислотній основі у пацієнтів, отруєних саліцилатом, які потребують ендотрахеальної інтубації та механічної вентиляції з метою захисту дихальних шляхів або оксигенації, може бути надзвичайно складним завданням. Загалом інтубовані пацієнти, ймовірно, повинні проходити діаліз і ретельно спостерігатися реаніматологом.