Отруєння свинцем часто викликає мінімальні симптоми спочатку, але може викликати гостру енцефалопатію або незворотне ураження органів, що зазвичай призводить до когнітивних розладів у дітей. Діагноз визначається рівнем свинцю в цільній крові. Лікування передбачає припинення впливу свинцю та іноді застосування хелат-терапії з бурштиновою або едетатною дисодією кальцію з димеркапролом або без нього.
(Див. також Загальні принципи отруєння.)
Не існує рівня свинцю в крові, який не має шкідливих ефектів. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) рекомендують, щоби діти з рівнем свинцю в крові > 5 мкг/дл (0,24 мікромоль/л) в обов'язковому порядку проходити реабілітацію, повторне обстеження та серійний моніторинг, а також оцінку дефіциту вітамінів і загального стану харчування.
Етіологія отруєння свинцем
Провідна фарба зазвичай використовувалася до 1960 року, певною мірою до початку 1970-х років і переважно виводилася в 1978 році. Таким чином, для значної кількості старих житлових камер свинцева фарба все ще становить певну небезпеку. Отруєння свинцем, як правило, викликане прямим споживанням свинцевої фарби (від тріщин, відшарування фарби). Під час ремоделювання вдома пацієнти можуть піддаватися впливу значної кількості свинцю у вигляді аерозолю у вигляді частинок, зішкрібованих або відшліфованих під час підготовки поверхні до відновлення.
Деякі керамічні глазурі містять свинець; керамічний посуд (наприклад, глечики, чашки, тарілки), виготовлений за допомогою цієї глазурі (поширений за межами США), може вилуговувати свинець, особливо при контакті з кислими речовинами (наприклад, фрукти, напої кола, помідори, вино, сидр). Забруднений свинцем самогонний віскі та народні засоби є можливими джерелами, а також інколи свинцевими сторонніми предметами в шлунку або тканинах (наприклад, кулі, штора або рибальські гирі). Кулі, що застрягли в м’яких тканинах поблизу синовіальної або спинномозкової рідини, можуть підвищити рівень свинцю в крові, але цей процес триває роками.
Професійний вплив може виникнути під час виробництва та переробки акумуляторів, бронзування, виготовлення латуні, виготовлення скла, різання труб, пайки та зварювання, плавлення або роботи з керамікою чи пігментами. Певні етнічні косметичні продукти та імпортовані рослинні продукти та лікарські трави містять свинець і викликають кластерні спалахи свинцевого отруєння в іммігрантських громадах. Випари свинцевого бензину (у країнах, відмінних від США), які рекреаційно вдихаються з приводу впливу на центральну нервову систему, можуть спричинити отруєння свинцем.
Симптоми та ознаки отруєння свинцем
Отруєння свинцем найчастіше є хронічним захворюванням і може не викликати гострих симптомів. З гострими симптомами або без них отруєння зрештою має незворотні ефекти (наприклад, когнітивні розлади, периферійна нейропатія, прогресуюча дисфункція нирок).
Симптоми отруєння свинцем приблизно пропорційні рівням свинцю, але безпечних рівнів свинцю немає. Ризик розвитку когнітивних розладів збільшується, коли рівень свинцю в цільній крові (ПбБ) становить ≥ 10 мкг/дл (≥ 0,48 мікромоль/л) протягом тривалого періоду, хоча граничне значення може бути навіть нижчим. Можуть виникати й інші симптоми (наприклад, спазми в животі, закрепи, тремор, зміни настрою), якщо рівень свинцю в цільній крові становить > 50 мкг/дл (> 2,4 мікромоль/л). Якщо рівень свинцю в цільній крові становить > 100 мкг/дл (> 4,8 мікромоль/л), ймовірний розвиток енцефалопатії.
У дітей
Гостре отруєння свинцем може викликати дратівливість, зниження уважності та гостру енцефалопатію. Церебральний набряк виникає протягом 1-5 днів, викликаючи стійку та сильну блювоту, атакстичну ходу, судоми, змінену свідомість і, нарешті, невпинні судоми та кому. Перед енцефалопатією може бути декілька тижнів дратівливості та зниженої активності в грі.
Хронічне отруєння свинцем у дітей може викликати порушення інтелектуального розвитку, судомні розлади, агресивні поведінкові розлади, регресію розвитку, хронічний біль у животі та анемію.
У дорослих
У дорослих із характерним впливом на робочому місці спостерігаються симптоми (наприклад, зміни особистості, головний біль, біль у животі, нейропатія) протягом декількох тижнів або довше. Енцефалопатія є незвичною. У дорослих може розвинутися втрата статевого потягу, безпліддя та еректильна дисфункція у чоловіків.
У дітей та дорослих
Може розвинутися анемія, оскільки свинець перешкоджає нормальному утворенню гемоглобіну. У дітей і дорослих, які вдихають тетраетиловий або тетраметиловий свинець (у свинцевому бензині), може розвинутися токсичний психоз на додаток до більш характерних симптомів отруєння свинцем.
Діагностика отруєння свинцем
Свинцеві рівні в капілярній або цільній крові
Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини
Іноді рентгенологічне дослідження довгих кісток у дітей із підозрою на хронічний контакт зі свинцем
У пацієнтів з характерними симптомами підозрюється отруєння свинцем. Однак, оскільки симптоми часто неспецифічні, діагноз отруєння свинцем часто відкладається. Обстеження включає загальний аналіз крові та вимірювання рівнів електролітів у сироватці крові, азоту сечовини крові (АСК), креатиніну сироватки, глюкози в плазмі та рівнів свинцю в цільній крові. Для пошуку рентгеноконтрастних частинок свинцю необхідно провести рентгенографію черевної порожнини. Рентгенографія довгих кісток проводиться дітям. Горизонтальні метафізарні свинцеві смуги, що представляють відсутність ремоделювання кісток і збільшення відкладення кальцію в зонах попередньої кальцифікації в довгих кістках дітей, є дещо специфічними для отруєння свинцем або іншими важкими металами, але є нечутливими. Нормоцитарна або мікроцитарна анемія свідчить про токсичність свинцю, особливо коли кількість ретикулоцитів підвищується або відбувається базофільне стримування еритроцитів; однак чутливість і специфічність обмежені. Діагноз є остаточним, якщо ПбБ становить ≥ 5 мкг/дл (0,24 мікромоль/л).
Оскільки вимірювання ПбБ не завжди можливе і може бути дорогим, можуть бути використані інші попередні або скринінгові аналізи на отруєння свинцем. Аналіз капілярної крові на свинець є точним, недорогим і швидким. Усі позитивні аналізи повинні бути підтверджені ПбБ. Аналіз на протопорфірин еритроцитів (також називається протопорфірином цинку або протопорфірином вільного еритроциту) часто є неточним і зараз рідко використовується.
Діти з рівнем свинцю в цільній крові > 3,5 мкг/дл (0,17 мікромоль/л) повинні пройти клінічне обстеження та, за необхідності, з аналізами для виявлення дефіциту харчування та вітамінів (наприклад, дефіциту заліза, кальцію, вітаміну С).
Провокаційна проба
Провокативні аналізи сечі на свинцеві та інші метали, в яких хелатуючі препарати (наприклад, димеркаптосукцинова кислота, димеркаптопропансульфонова кислота, едетат кальцію динатрію) вводяться пацієнту, а потім вимірюються рівні виведених металів у сечі, не були науково валідовані, не мають продемонстрованої користі та можуть бути шкідливими при оцінці та лікуванні пацієнтів, у яких існує занепокоєння щодо отруєння металами.
Лікування отруєння свинцем
Джерело виведення свинцю (наприклад, зрошення всього кишечника, якщо свинцево-кишковий тракт)
Хелатування в дорослих із симптомами отруєння та рівнем свинцю в цільній крові > 70 мкг/дл (> 3,38 мікромоль/л)
Хелатування в дітей з енцефалопатією або рівнем свинцю в цільній крові > 45 мкг/дл (> 2,17 мікромоль/л)
Для всіх пацієнтів джерело відведення усувається. Якщо на рентгенівському знімку черевної порожнини видно тріски свинцю, проводять зрошення всього кишечника розчином електроліту поліетиленгліколю зі швидкістю 1-2 л/год для дорослих або 25-40 мл/кг/год для дітей, поки повторний рентген не покаже відсутність вести. Введення через назогастральний зонд може бути необхідним для доставки цих великих об’ємів, і необхідно вжити заходів для захисту дихальних шляхів; може знадобитися інтубація. Якщо причиною є кулі, слід розглянути можливість хірургічного видалення. Дітей із рівнем свинцю в цільній крові > 70 мкг/дл (> 3,38 мікромоль/л) та всіх пацієнтів із неврологічними симптомами слід госпіталізувати. Пацієнти з гострою енцефалопатією допускаються до відділення інтенсивної терапії.
Для зв’язування свинцю у форми, які виводяться з організму, можна призначати хелатоутворюючі препарати (наприклад, сукцимер [мезо-2,3-димеркаптоянтарна кислота], CaNa2EDTA [кальцій динатрій етилендіамінтетраоцтова кислота] димеркапрол [британський антилюїзит, або БАЛ]). Хелатацію повинен контролювати досвідчений токсиколог. Хелатування показане дорослим із симптомами отруєння та рівнем свинцю в цільній крові > 70 мкг/дл (3,38 мікромоль/л) та дітям з енцефалопатією або рівнем свинцю в цільній крові > 45 мкг/дл (> 2,17 мікромоль/л). Порушення з боку печінки та нирок є відносними протипоказаннями до застосування хелатованих препаратів. Не слід призначати хелатуючі препарати будь-якому пацієнту з поточним впливом свинцю, оскільки хелатація може підвищити шлунково-кишкову абсорбцію свинцю. Хелатація видаляє лише відносно невелику кількість металу. Якщо загальне навантаження на відведення є дуже великим, може знадобитися багато хелатацій протягом багатьох років.
Режими
Пацієнти з енцефалопатією отримують лікування димеркапролом у дозі 75 мг/м2 (або 4 мг/кг) в/м кожні 4 години та з EDTA CaNa2 [внутрішньовенно з кальційним динатрієм] у дозі від 1000 до 1500 мг/м2 в/в (інфузія) один раз на добу. Перша доза димеркапролу повинна передувати першій дозі CaNa2 EDTA щонайменше на 4 години, щоб запобігти повторному розподілу свинцю в мозок. Димеркапрол може бути зупинений після перших декількох доз, залежно від рівнів свинцю та тяжкості симптомів. Комбіновану терапію димеркапролом-CaNa2 EDTA вводять протягом 5 днів із подальшим 3-денним періодом вимивання; потім повторно оцінюють необхідність продовження хелатування.
Пацієнти без енцефалопатії зазвичай отримують сукцимер у дозі 10 мг/кг перорально кожні 8 годин протягом 5 днів, а потім 10 мг/кг перорально кожні 12 годин протягом 14 днів. Якщо у цих пацієнтів є симптоми, їх можна альтернативно лікувати протягом 5 днів димеркапролом у дозі 50 мг/м2 шляхом глибокої внутрішньом’язової ін’єкції кожні 4 години плюс CaNa2EDTA 1000 мг/м2 в/в один раз на добу.
Лікарські засоби
Димеркапрол, який може викликати блювання, вводиться разом з парентеральними або пероральними рідинами. Димеркапрол також може викликати біль у місці ін’єкції, численні системні симптоми та, у пацієнтів з дефіцитом G6PD, гострий внутрішньосудинний гемоліз від помірного до тяжкого ступеня. Цей препарат не слід застосовувати одночасно з харчовими добавками на основі заліза. Димеркапрол має формулу з похідними арахісу і, таким чином, протипоказаний пацієнтам з відомою або підозрюваною алергією на арахіс.
CaNa2 EDTA (кальцію динатрію версенат) може викликати тромбофлебіт, який можна попередити шляхом внутрішньом'язового, а не внутрішньовенного введення препарату, а також використовуючи для внутрішньовенного введення концентрацію < 0,5 %. Перед початком лікування CaNa2 EDTA необхідно підтвердити достатній потік сечі. Серйозні реакції на препарат CaNa2 EDTA включають ниркову недостатність, протеїнурію, мікроскопічну гематурію, лихоманку та діарею. Ниркова токсичність, пов'язана з дозою, зазвичай є оборотною. Побічні ефекти препарату CaNa2 EDTA, ймовірно, викликані виснаженням цинку.
Сукцимер може викликати висип, шлунково-кишкові симптоми (наприклад, анорексію, нудоту, блювання, діарею, металевий присмак) і тимчасове підвищення рівня печінкових ферментів.
Нижчі рівні свинцю
За пацієнтами з рівнем свинцю в цільній крові > 3,5 мкг/дл (0,17 мікромоль/л) слід уважно спостерігати, за необхідністю виконуючи повторні аналізи, і їх або їхніх батьків слід навчити методам зменшення контакту зі свинцем.
Запобігання отруєнню свинцем
Пацієнти, які перебувають у групі ризику, повинні пройти скринінг шляхом вимірювання ПбБ. Заходи, що знижують ризик побутового отруєння, включають регулярне миття рук, регулярне миття дитячих іграшок та пустушок, регулярне прибирання побутових поверхонь; питну воду, побутову фарбу (крім будинків, побудованих після 1978 року) та керамічний посуд, виготовлений за межами США, слід перевірити на наявність свинцю. Дорослі, які піддаються впливу пилу з свинцю на роботі, повинні використовувати відповідні засоби індивідуального захисту, змінювати одяг і взуття перед тим, як ходити додому, і приймати душ перед сном.
Ключові моменти
Домівки, пофарбовані до 1978 року (особливо під час реконструйованої або пофарбованої), певні керамічні вироби (наприклад, глечики, чашки, тарілки), що мають свинцеве глазур, а певні впливи на робочому місці підвищують ризик отруєння свинцем.
Вивчайте пацієнтів, вимірюючи рівні капілярів або ПбБ.
Видаліть джерело свинцю (наприклад, за допомогою зрошення всього кишечника для свинцю в шлунково-кишковому тракті).
Організуйте хелатуючу терапію дорослим із рівнем свинцю в цільній крові > 70 мкг/дл (3,38 мікромоль/л) та дітям з енцефалопатією або рівнем свинцю в цільній крові > 45 мкг/дл (> 2,17 мікромоль/л).
В якості терапії першої лінії для хелатації слід застосовувати бурштинову терапію у пацієнтів з безсимптомними або мінімальними симптомами з помірно підвищеним рівнем свинцю. Крім того, димеркапрол із CaNa2 EDTA або без неї можна застосовувати для пацієнтів із симптомами без енцефалопатії. Пацієнти з енцефалопатією отримують агресивне лікування комбінацією димеркапролу/CaNa2 EDTA з хелатацією.
