Нирка ушкоджується у 10 % пацієнтів, які отримали значну травму живота (1). Загалом приблизно 65 % травм сечостатевої системи пов'язані з нирками. Цей орган сечостатевої системи травмується найчастіше при зовнішніх побутових травмах.
Більшість ушкоджень нирок (85–90 % випадків) зумовлена тупою травмою, зазвичай, при дорожньо-транспортних аваріях, падіннях або нападах, і відносяться до легких. Найчастішими поширеними супутніми травмами є травми голови, центральної нервової системи, грудної клітки, селезінки та печінки. Причинами проникаючих поранень є вогнепальні поранення, і вони зазвичай супроводжуються множинними ушкодженнями, в тому числі грудної клітки, печінки, кишечника та селезінки.
Ушкодження нирок класифікуються залежно від ступеня тяжкості на 5 ступенів:
Ступінь 1: Підкапсулярна гематома та/або забій нирки
Ступінь 2: Розрив тканини нирки глибиною ≤ 1 см без екстравазації сечі
Ступінь 3: Розрив тканини > 1 см завглибшки без екстравазації сечі
Ступінь 4: Розрив тканини, що включає ушкодження чашково-лоханкової системи з екстравазацією сечі; будь-яке сегментарне ушкодження ниркових судин; інфаркт нирки; розрив ниркової лоханки та/або розрив сечоводів
Ступінь 5: роздроблення або деваскуляризація нирки з активною кровотечею; розрив чи відрив основних ниркових судин
Довідковий матеріал загального характеру
1. Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:54. Published 2019 Dec 2. doi:10.1186/s13017-019-0274-x
Діагностика травми нирок
Клінічне обстеження, включаючи повторне визначення основних фізіологічних показників
Аналіз сечі та визначення гематокриту
При підозрі на тяжку травму нирок виконується КТ з контрастним підсиленням з відстроченим скануванням (виконують приблизно через 10–15 хвилин після початкового дослідження)
Пацієнти з тупою травмою, які гемодинамічно стабільні і присутня тільки мікроскопічна гематурія, зазвичай мають незначні пошкодження нирки, які не вимагають хірургічного втручання; у цих випадках немає потреби в КТ.
Лабораторні аналізи повинні включати гематокрит та аналіз сечі.
Діагноз травми нирок високого ступеня слід підозрювати у будь-якого пацієнта з тупою травмою, який має одну або більше з таких ознак:
Мікроскопічна гематурія з гіпотензією (систолічний тиск < 90 мм рт. ст.)
Макроскопічна гематурія
Виражена травма, що спричинена силою інерції (наприклад, падіння зі значної висоти, автомобільна аварія на високій швидкості)
Відмітки ременя безпеки
Дифузна болючість живота
Прямий удар у бік
Переломи нижнього ребра або поперечних відростків хребців
У пацієнтів, які приймають антикоагулянти або мають вроджену аномалію нирок, макроскопічна гематурія може розвинутись після відносно незначної травми.
При підозрі на ниркову недостатність високого ступеня слід зробити КТ з контрастним підсиленням, здатну оцінити ступінь ушкодження нирки та ідентифікувати супутню внутрішньочеревну травму та ускладнення, включаючи заочеревинний крововилив та екстравазацію сечі. Відстрочене сканування повинно виконуватися через 10–15 хвилин після початкового дослідження. Для характеристики та оцінки ступеня ушкодження нирок, виявлення ураження чашково-лоханкової системи або руйнування сечовідно-тазового зчленування, а також для виявлення будь-яких побіжних внутрішньочеревних ушкоджень, необхідно провести КТ.
Цінні поради та підводні камені
|
КТ показана всім пацієнтам з мікроскопічною або макроскопічною гематурією при проникаючій травмі черевної порожнини та нижньому відділі грудної клітки. Крім того, для виявлення стійкої або відстроченої кровотечі, яка може виникати при пошкодженні судин, артеріовенозній фістулі або псевдоаневризмі, може бути показана ангіографія.
У разі пошкодження нирок у дітей обстеження проводиться аналогічним чином. Виняток становлять діти з тупою травмою, які мають в аналізі сечі > 50 еритроцитів у полі зору під великим збільшенням. Ці пацієнти потребують візуалізуючих досліджень. Оскільки діти мають вищий тонус судин, ніж дорослі, артеріальний тиск в них може залишатися нормальним, незважаючи на значну крововтрату.
Лікування травми нирок
Суворий ліжковий режим до візуального очищення сечі, а у госпіталізованих пацієнтів — ретельний моніторинг основних показників життєдіяльності
Хірургічне або ангіографічне втручання при деяких тупих травмах і при більшості проникаючих травм нирок високого ступеня тяжкості
Більшість тупих травм нирок, включаючи всі травми 1 та 2 ступеня та більшість травм 3 та 4 ступеня, можна безпечно лікувати консервативно. Більшість пацієнтів із травмами 1 та 2 ступеня, а також деяких із травмами 3 ступеня можна виписати з лікарні. Пацієнти повинні дотримуватися строго постільного режиму до припинення макрогематурії.
Негайне втручання потрібне пацієнтам у наступних випадках (1, 2):
Стійка кровотеча (наприклад, яка потребує повторних переливань крові)
Наростаюча навколониркова гематома
Відрив ниркової ніжки або інші суттєві реноваскулярні травми
Розрив сечовідно-тазового зчленування
Втручання може включати хірургічну маніпуляцію, установку стента або селективну ангіографічну емболізацію.
Проникаюча травма, як правило, вимагає хірургічного втручання, хоча вичікувальна тактика допустима у пацієнтів з точно визначеним на КТ ступенем пошкодження, стабільним артеріальним тиском і які не потребують операції з приводу супутніх внутрішньоочеревинних ушкоджень.
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Morey AF, Broghammer JA, Hollowell CMP, McKibben MJ, Souter L. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. J Urol. 2021;205(1):30-35. doi:10.1097/JU.0000000000001408
2. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):327-335. doi:10.1016/j.juro.2014.05.004
Ключові моменти
Більшість побутових травм сечостатевої системи пов'язані з нирками, виникають внаслідок тупої травми та характеризуються невисоким ступенем тяжкості.
При підозрі на помірну або тяжку травму виконується КТ із контрастним підсиленням (наприклад, макрогематурія, гіпотензія, механізм травми або дані огляду свідчать про значне пошкодження нирок).
Питання хірургічного втручання або терапевтичного ангіографічного втручання вирішують у разі тривалої кровотечі, збільшення навколониркової гематоми, відриву ниркової ніжки, значних ушкоджень ниркових судин і руйнування сечовідно-мискового сегменту.
Для постійного відтоку сечі можна розглянути доцільність застосування сечоводового стента.
