Травма нирок

ЗаNoel A. Armenakas, MD, Weill Cornell Medical School
Переглянуто/перевірено лют. 2023

Травма нирок спостерігається у 10 % пацієнтів, які отримали значну травму черевної порожнини. Загалом близько 65 % травм сечостатевої системи (ССС) пов'язані з нирками. Цей орган ССС травмується найчастіше при зовнішніх побутових травмах.

Більшість ушкоджень нирок (85–90 % випадків) зумовлена тупою травмою, зазвичай, при дорожньо-транспортних аваріях, падіннях або нападах, і відносяться до легких. Найчастішими поширеними супутніми травмами є травми голови, центральної нервової системи, грудної клітки, селезінки та печінки. Причинами проникаючих поранень є вогнепальні поранення, і вони зазвичай супроводжуються множинними ушкодженнями, в тому числі грудної клітки, печінки, кишечника та селезінки.

Ушкодження нирок класифікуються залежно від ступеня тяжкості на 5 ступенів:

  1. Ступінь 1: Підкапсулярна гематома та/або забій нирки

  2. Ступінь 2: Розрив тканини нирки глибиною  1 см без екстравазації сечі

  3. Ступінь 3: Розрив тканини > 1 см завглибшки без екстравазації сечі

  4. Ступінь 4: Розрив тканини, що включає ушкодження чашково-лоханкової системи з екстравазацією сечі; будь-яке сегментарне ушкодження ниркових судин; інфаркт нирки; розрив ниркової лоханки та/або розрив сечоводів

  5. Ступінь 5: роздроблення або деваскуляризація нирки з активною кровотечею; розрив чи відрив основних ниркових судин

Діагностика травми нирок

  • Клінічне обстеження, включаючи повторне визначення основних фізіологічних показників

  • Аналіз сечі та аналіз на гематокрит (Hct)

  • При підозрі на тяжке пошкодження нирок, виконується КТ з контрастним підсиленням із затримкою зображень (зображення одержують приблизно через 10-15 хвилин після початку обстеження)

Пацієнти з тупою травмою, які гемодинамічно стабільні і присутня тільки мікроскопічна гематурія, зазвичай мають незначні пошкодження нирки, які не вимагають хірургічного втручання; у цих випадках немає потреби в КТ.

Лабораторні аналізи повинні включати гематокрит та аналіз сечі.

Діагноз травми нирок високого ступеня слід підозрювати у будь-якого пацієнта з тупою травмою, який має одну або більше з таких ознак:

  • Мікроскопічна гематурія з гіпотензією (систолічний тиск < 90 мм рт. ст.)

  • Макроскопічна гематурія

  • Виражена травма, що спричинена силою інерції (наприклад, падіння зі значної висоти, автомобільна аварія на високій швидкості)

  • Відмітки ременя безпеки

  • Дифузна болючість живота

  • Прямий удар у бік

  • Переломи нижнього ребра або поперечних відростків хребців

У пацієнтів, які приймають антикоагулянти або мають вроджену аномалію нирок, макроскопічна гематурія може розвинутись після відносно незначної травми.

При підозрі на ниркову недостатність високого ступеня слід зробити КТ з контрастним підсиленням, здатну оцінити ступінь ушкодження нирки та ідентифікувати супутню внутрішньочеревну травму та ускладнення, включаючи заочеревинний крововилив та екстравазацію сечі. Відтерміновані зображення повинні бути зроблені через 10-15 хвилин після початкового дослідження. Для характеристики та оцінки ступеня ушкодження нирок, виявлення ураження чашково-лоханкової системи або руйнування сечовідно-тазового зчленування, а також для виявлення будь-яких побіжних внутрішньочеревних ушкоджень, необхідно провести КТ.

Цінні поради та підводні камені

  • При ізольованій мікроскопічній гематурії пацієнти зі стабільною гемодинамікою після тупої травми не потребують візуалізуючих методів дослідження для діагностики травми нирок.

КТ показана всім пацієнтам з мікроскопічною або макроскопічною гематурією при проникаючій травмі черевної порожнини та нижньому відділі грудної клітки. Крім того, для виявлення стійкої або відстроченої кровотечі, яка може виникати при пошкодженні судин, артеріовенозній фістулі або псевдоаневризмі, може бути показана ангіографія.

У разі пошкодження нирок у дітей обстеження проводиться аналогічним чином. Виняток становлять діти з тупою травмою, які мають в аналізі сечі > 50 еритроцитів у полі зору під великим збільшенням. Ці пацієнти потребують візуалізуючих досліджень. Оскільки діти мають вищий тонус судин, ніж дорослі, їх тиск може залишатися нормальним, незважаючи на значну крововтрату.

Лікування травми нирок

  • Суворий ліжковий режим, а у госпіталізованих пацієнтів — ретельний моніторинг основних показників життєдіяльності.

  • Хірургічне або ангіографічне втручання при деяких тупих травмах і при більшості проникаючих травм нирок високого ступеня тяжкості

Більшість тупих травм нирок, включаючи всі травми 1 та 2 ступеня та більшість травм 3 та 4 ступеня, можна безпечно лікувати консервативно. Більшість пацієнтів із травмами 1 та 2 ступеня, а також деяких із травмами 3 ступеня можна виписати з лікарні. Пацієнти повинні дотримуватися строго постільного режиму до припинення макрогематурії.

Негайне втручання потрібне для пацієнтів у наступних випадках:

  • Стійка кровотеча (наприклад, яка потребує повторних переливань крові)

  • Наростаюча навколониркова гематома

  • Відрив ниркової ніжки або інші суттєві реноваскулярні травми

  • Розрив сечовідно-тазового зчленування

Втручання може включати хірургічну маніпуляцію, установку стента або селективну ангіографічну емболізацію.

Проникаюча травма, як правило, вимагає хірургічного втручання, хоча вичікувальна тактика допустима у пацієнтів з точно визначеним на КТ ступенем пошкодження, стабільним артеріальним тиском і які не потребують операції з приводу супутніх внутрішньоочеревинних ушкоджень.

Ключові моменти

  • Більшість побутових травм сечостатевої системи пов'язані з нирками, більшість із них мають тупий характер травми та низький рівень тяжкості.

  • При підозрі на помірну або тяжку травму виконується КТ із контрастним підсиленням (наприклад, макрогематурія, гіпотензія, механізм травми або дані огляду свідчать про значне пошкодження нирок).

  • Слід оцінити необхідність виконання операції або терапевтичного ангіографічного втручання при стійкої кровотечі, збільшенні навколониркової гематоми, відривах ниркової ніжки, значних реноваскулярних травмах і розривах сечовідно-тазового зчленування.

  • Для постійного відтоку сечі можна розглянути доцільність застосування сечоводового стента.