Під час пологів слід стежити за станом плода. Основним методом є моніторинг частоти серцевих скорочень плода, як правило, по відношенню до скорочень матки. У деяких методах оцінки він поєднується з ультразвуковим дослідженням.
Методи моніторингу стану плода
Моніторинг частоти серцевих скорочень плода може бути ручним та періодичним, з використанням фетоскопа для аускультації ЧСС плода. Однак у Сполучених Штатах Америки стандартом лікування при вагітності високого ризику став електронний моніторинг ЧСС плода (зовнішній чи внутрішній), а багато лікарів використовують його в усіх жінок, що народжують. Цінність регулярного використання електронного моніторингу під час пологів із низьким ризиком часто обговорюється. У великих клінічних дослідженнях не було показано, що електронний моніторинг стану плода знижує загальну смертність і підвищує частоту кесаревого розтину, ймовірно через те, що багато явних аномалій є хибнопозитивними (1). Таким чином, частота пологів через кесарів розтин вища серед жінок, за якими ведеться електронне спостереження, ніж серед тих, за якими ведеться аускультативне спостереження.
Якщо використовується ручна аускультація ЧСС плода, вона повинна проводитись протягом усієї родової діяльності відповідно до спеціальних рекомендацій, при цьому необхідний індивідуальний сестринський догляд.
При вагітності низького ризику з нормальними пологами ЧСС плода слід перевіряти після кожної перейми або щонайменше кожні 30 хвилин під час першої стадії пологів і кожні 15 хвилин під час другої стадії.
Під час вагітності з високим ризиком ЧСС плода необхідно перевіряти кожні 15 хвилин на під час першої стадії та кожні 3–5 хвилин під час другої стадії.
Для перевірки пізнього уповільнення рекомендується слухати щонайменше 1-2 хвилин, починаючи з піку скорочення. Періодична аускультація має нижчий відсоток хибно позитивних результатів при виявленні відхилень і частоти втручання, ніж безперервний електронний моніторинг, і надає можливості для особистого контакту з жінками під час пологів. Однак дотримання стандартних рекомендацій щодо аускультації часто є складним і може бути невигідним. Крім того, якщо аускультацію не проведено точно, вона може не виявити відхилень від норми.
Електронний моніторинг ЧСС плода може бути
Зовнішнім: На черевну порожнину матері накладаються пристрої для реєстрації серцевих скорочень плода та скорочень матки.
Внутрішнім: Амніотичні мембрани мають бути розірвані. Потім через шийку матки вводяться контакти — до голівки плода кріпиться електрод для моніторингу ЧСС, а за необхідності визначення точного часу скорочень матки в порожнину матки вводиться катетер для вимірювання внутрішньоматкового тиску.
Зазвичай зовнішній та внутрішній моніторинг однаково надійні. Зовнішні пристрої використовуються для жінок із нормальними пологами; внутрішні методи застосовуються, коли зовнішній моніторинг не дає достатньої інформації про стан плода або інтенсивність скорочень матки (наприклад, якщо зовнішній пристрій працює неправильно).
Були розроблені та використовуються переважно в дослідженнях інші методи моніторингу стану плода, зокрема фетальна пульсоксиметрія та аналіз сегмента ST і T-зубця плода під час пологів (перевірка ЕКГ плода щодо підйому або депресії сегмента ST).
Довідковий матеріал щодо моніторингу стану плода
1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2(2):CD006066, 2017 Published 2017 Feb 3. doi:10.1002/14651858.CD006066.pub3
Інтерпретація моніторингу серцевого ритму плода
Основними параметрами є базова частота серцевих скорочень плода (ЧСС) та варіабельність ЧСС плода, особливо те, як вони змінюються у відповідь на скорочення матки та рух плода. Оскільки інтерпретація ЧСС плода може бути суб'єктивною, було визначено деякі параметри (див. таблицю Визначення моніторингу серцевого ритму плода).
Визначення моніторингу серцевого ритму плода
Параметр | Визначення |
|---|---|
ЧССП: базовий рівень | Середня ЧССП за 10-хвилинний період, крім періодів великої мінливості (> 25 уд/хв), округлена до найближчого 0 або 5 Має бути ідентифікована протягом ≥ 2 хвилин (але не обов’язково 2 хвилини поспіль) |
ЧССП: мінливість | Нерегулярні за амплітудою та частотою коливання базової ЧССП (за винятком прискорень та уповільнень) Коливання, візуально визначені як амплітуда від максимуму до мінімуму в ударах у хвилину |
Прискорення ЧССП: відповідає гестаційному віку | Візуально очевидне різке підвищення ЧСС, < 32 тижнів: максимум ≥ 10 ударів за хвилину > базового рівня ЧССП протягом ≥ 10 секунд ПТВ ≥ 32 тижнів: максимум ≥ 15 ударів за хвилину > базового рівня ЧССП протягом ≥ 15 секунд |
Уповільнення ЧССП: зв'язок із скороченнями матки | Пізнє: тимчасове, поступове зниження ЧССП, що починається після початку скорочення матки і триває ≥ 30 секунд до досягнення свого мінімуму, що настає після піку скорочення Початок, пік і кінець уповільнення зазвичай наступають пізніше ніж початок, пік і кінець скорочення Передчасне: тимчасове, поступове зниження ЧССП, що починається приблизно на початку скорочення матки і триває ≥ 30 секунд до досягнення свого мінімуму, що настає приблизно на піку скорочення матки Початок, пік і кінець уповільнення зазвичай збігаються з початком, піком та кінцем скорочення Мінливе: тимчасове, різке зниження ЧССП на ≥ 15 ударів за хвилину, яке досягає свого мінімуму через < 30 секунд після початку уповільнення та триває від 15 секунд до 2 хвилин. Уповільнення може бути пов'язане чи не пов'язане зі скороченнями матки Початок, глибина та тривалість зазвичай варіюються між послідовними скороченнями матки |
уд/хв — ударів у хвилину; ПТВ — передбачуваний термін вагітності; ЧССП — частота серцевих скорочень плода. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395 | |
Розпізнається кілька моделей ЧСС плода. Їх поділяють на 3 рівні (категорії [1]), які зазвичай корелюють з кислотно-лужним станом плода:
Категорія I: Нормальна
Категорія ІІ: Невизначена
Категорія III: Аномальна
Нормальна модель значною мірою передбачає нормальний кислотно-лужний статус плода на момент спостереження. Ця модель має такі характеристики:
ЧСС від 110 до 160 уд./хв. на базовому рівні
Помірна варіабельність ЧСС (від 6 до 25 ударів) на початковому рівні та при русі або скороченнях
Відсутність пізніх чи змінних уповільнень під час переймів
Ранні уповільнення та відповідні віку прискорення можуть бути присутніми або відсутніми в нормі.
Невизначена модель – це будь-яка модель, яку не можна однозначно віднести до категорії нормальних чи аномальних. Багато моделей кваліфікуються як невизначені. Визначення, чи плід є ацидотичним, по моделі неможливо. Невизначені моделі вимагають ретельного спостереження за плодом, щоб будь-яке погіршення можна було розпізнати якнайшвидше.
Аномальна модель зазвичай вказує на метаболічний ацидоз плода на момент спостереження. Ця модель характеризується однією з наступних ознак:
Відсутність базової варіабельності ЧСС плюс повторні пізні уповільнення.
Відсутність базової варіабельності ЧСС плюс повторні змінні уповільнення.
Відсутність базової варіабельності ЧСС плюс брадикардія (ЧСС < 110 ударі за хвилину без варіабельності чи < 100 ударів за хвилину)
Синусоїдальна модель (фіксована варіабельність від 5 до 40 ударів на хвилину з частотою близько 3-5 циклів на хвилину, що нагадує синусоїду)
Аномальні моделі вимагають оперативних дій щодо їх усунення (наприклад, додаткового кисню, репозиціонування, лікування материнської гіпотензії, припинення введення окситоцину) або підготовки до прискорених пологів.
Моделі відображають стан плода у певний момент часу; моделі можуть змінюватись і змінюються.
Довідковий матеріал щодо інтерпретації результатів моніторингу стану плода
1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395
Дослідження для оцінки стану плода
Нестресовий тест реєструє ЧСС плода та скорочення матки за допомогою зовнішніх електронних моніторів та співвідносить ЧСС з рухами плода (про які повідомляє мати). Він називається нестресовим, тому що під час тесту на плід не впливають жодні стресові фактори, хоча для пробудження плода можуть використовуватися звуки (наприклад, віброакустичний стимулятор). Очікується, що ЧСС збільшується під час руху плода та в інші проміжки часу. Нестресовий тест зазвичай проводять протягом 20 хвилин (іноді – 40 хвилин). Результати вважаються реактивними (переконливими) за наявності 2 прискорень на 15 ударів за хвилину протягом 20 хвилин. Відсутність прискорень вважається нереактивною (непереконливою). Наявність пізніх уповільнень свідчить про гіпоксемію, потенційний ацидоз плода та необхідність втручання.
Біофізичний профіль зазвичай оцінюють після непереконливого нестресового тесту. Біофізичний профіль додає до нестресового тесту ультразвукову оцінку об'єму амніотичної рідини, руху плода, тонусу та дихання. Нестресовий тест та біофізичний профіль часто використовуються для спостереження за ускладненою вагітністю чи вагітністю високого ризику (наприклад, ускладненою материнським діабетом або гіпертонією, мертвонародженням в попередній вагітності чи обмеженням росту або аномалією плода).
Стресовий тест на перейми (тест із окситоцином) в даний час проводиться рідко. В цьому тесті рух та ЧСС плода відстежуються (зазвичай зовні) під час переймів, спричинених окситоцином. При проведенні, стрес-тестування скорочень має бути в лікарні.
Якщо під час пологів виявляється проблема (наприклад, уповільнення ЧСС плода, відсутність нормальної варіабельності ЧСС плода), намагаються провести внутрішньоутробну реанімацію плода. Жінці можуть призначити швидку внутрішньовенну інфузію рідини, або її можуть розташувати на боці. Якщо ЧСС плода не покращується в розумні терміни, а пологи не є неминучими, необхідно термінове розродження шляхом кесаревого розтину.
