Знеболення та анестезія під час пологів та розродження

Нейроаксіальна анестезія є кращим підходом до знеболення під час пологів та розродження. Вона забезпечує ефективний контроль болю, дозволяє породіллі залишатися в свідомості й тужитися, і не призводить до седації новонародженого. Існує кілька методів нейроаксіальної анестезії, включаючи епідуральну, спінальну та комбіновану спінально-епідуральну.

Методи включають пудендальну блокаду, інфільтрацію промежини та парацервікальну блокаду.

Пудендальна блокада передбачає введення місцевого анестетика через стінку піхви, щоб анестетик омив пудендальний нерв у місці його перетину з сідничним виступом. Ця блокада знеболює нижню частину піхви, промежину та задню частину вульви; передня частина вульви, що іннервується поперековими дерматомами, не знеболюється. Пудендальна блокада є безпечним і простим методом при неускладнених спонтанних вагінальних пологах, якщо жінка не бажає епідуральної або спінальної анестезії, або якщо пологи зайшли далеко і немає часу на епідуральну ін'єкцію. Ускладнення пудендальної блокади включають внутрішньосудинне введення анестетиків, гематоми та інфекцію.

В обмежених випадках використовується інфільтрація промежини анестетиком. Наприклад, її можна використовувати, якщо у пацієнтки є біль у промежині навіть після виконаної епідуральної або пудендальної блокади, або в пацієнтки без іншого знеболення, особливо якщо очікується великий розрив або епізіотомія. Цей метод не такий ефективний, як виконана належним чином пундальна блокада.

Парацервікальна блокада рідко підходить для пологів, оскільки частота брадикардії плода становить > 10% (1). Техніка включає введення від 5 до 10 мл 1% лідокаїну або хлорпрокаїну (який має більш короткий період напіврозпаду) у позиції на 3 і 9 годин; аналгетична реакція є короткочасною.

Внутрішньовенні або внутрішньом'язові знеболюючі, як правило, вводять лише за відсутності можливості виконання нейроаксіальної анестезії, хоча деякі клініцисти пропонують ці знеболюючі як варіант під час першої стадії пологів. Слід вводити тільки мінімальну кількість, необхідну для комфорту матері, оскільки знеболюючі препарати проходять через плаценту і можуть пригнічувати дихання новонародженого. Навіть при мінімальній їх кількості токсична дія на новонародженого може виникати тому, що після перерізання пуповини в новонародженого, метаболічні та видільні процеси якого є незрілими, кліренс препарату шляхом метаболізму в печінці або виведення із сечею відбувається значно повільніше.

Зазвичай використовується фентаніл (100 мкг) або морфіну сульфат (до 10 мг) внутрішньовенно кожні 60–90 хвилин. Ці опіоїди забезпечують хорошу аналгезію при невеликій дозі. Якщо фентаніл або морфін забезпечують недостатню аналгезію, слід використовувати додаткову дозу опіоїду чи інший метод знеболювання, а не так звані синергетичні препарати (наприклад, прометазин), які не мають антидоту. (Насправді ці препарати є адитивними, а не синергетичними). Синергетичні препарати все ще іноді використовуються, оскільки вони зменшують нудоту, спричинену опіоїдом; дози мають бути невеликими.

Якщо виникає неонатальна токсичність, дихання підтримується, а як специфічний антагоніст новонародженому можна ввести налоксон 0,01 мг/кг внутрішньовенно, внутрішньовенно, підшкірно або ендотрахеально. Налоксон можна повторити через 1-2 хвилини в міру потреби залежно від реакції новонародженого. Клініцисти мають перевірити новонародженого через 1-2 години після першого прийому налоксону, бо ефект ранньої дози слабшає.

Загальна анестезія зазвичай складається зі снодійних і паралітичних препаратів. Її застосування зазвичай резервується для екстреного кесаревого розтину, якщо можливості виконати нейроаксіальну анестезію немає взагалі або її неможливо виконати швидко.

Оскільки сильнодіючі та леткі інгаляційні препарати (наприклад, ізофлуран) можуть спричинити виражену депресію у плода, загальна анестезія не рекомендується для планових пологів.

У поодиноких випадках для знеболювання під час вагінальних пологів можна використовувати закис азоту 40% з киснем, за умови підтримання вербального контакту з породіллю.

Для лікування післяпологового болю Американська колегія акушерів і гінекологів радить використовувати поетапний мультимодальний підхід із комбінацією лікарських препаратів із різними механізмами дії (нестероїдні протизапальні препарати, ацетамінофен та/або низькоактивні опіоїди) для індивідуалізації та оптимізації контролю болю (1).

Рішення щодо контролю болю клініцисти повинні приймати разом із пацієнтами. Вони повинні знати про суб'єктивність в оцінці та лікуванні болю (наприклад, на основі расової або етнічної приналежності) і уникати упередженості в клінічних рішеннях щодо лікування болю.

Щодо пацієнток, які годують груддю, знеболюючими першої лінії є ацетамінофен та ібупрофен. Прийнятним засобом є внутрішньовенний кеторолак, хоча дані щодо його рівня в грудному молоці є обмеженими. Пацієнток, які приймають опіоїдні анальгетики, слід проконсультувати щодо ризику пригнічення центральної нервової системи як в самої пацієнтки, так і у дитини, яка знаходиться на грудному вигодовуванні. Крім того, препарати, що містять кодеїн, слід застосовувати, лише якщо немає інших варіантів, оскільки повідомлялося про надмірну седацію та неонатальну смерть (2).