Ведення нормальних пологів

Умови для народження дитини відрізняються. Пацієнткам можуть запропонувати варіанти пологів у лікарні, пологовому центрі або вдома. Перевага пологів у стаціонарі полягає в тому, що клінічний персонал і обладнання негайно доступні, якщо під час пологів і розродження у матері та плода виникають несподівані ускладнення (наприклад, відшарування плаценти, дистоція плеча, необхідність екстреного кесаревого розтину, дистрес або аномалії у плода чи новонародженого) або після пологів (наприклад, післяпологова кровотеча).

Для багатьох жінок присутність партнера або іншого помічника (наприклад, доули або спеціаліста з перинатальної підтримки) під час пологів є корисною і заохочується. Моральна підтримка та заохочення можуть зменшувати тривогу. Навчальні заняття з народження дитини можуть підготувати батьків до пологів та розродження, зокрема надати інформацію про нормальні пологи, обладнання для моніторингу та можливі ускладнення.

Пологи зазвичай починаються з нерегулярних скорочень матки різної інтенсивності, а шийка матки починає вкорочуватися і розширюватися. По мірі розвитку пологів, тривалість, інтенсивність і частота переймів збільшується. Іноді хоріоамніотичні оболонки розриваються ще до початку перейм.

Ранньою ознакою того, що скоро розпочнуться пологи, можуть бути кров'янисті виділення (невелика кількість крові зі слизовими виділеннями з шийки матки). Однак кров'янисті виділення можуть також з'являтися в результаті статевого акту. Кров'янисті виділення можуть передувати початку пологової діяльності на цілих 72 години. Будь-які вагінальні кровотечі під час вагітності необхідно оцінити, щоб виключити ускладнення. При кров'янистих виділеннях кількість крові дуже мала і зазвичай присутній слиз, що зазвичай відрізняє їх від аномальної вагінальної кровотечі в третьому триместрі.

Як правило, вагітним жінкам рекомендують зателефонувати до свого лікаря або звернутися до лікарні, якщо вони вважають, що у них стався розрив плодового міхура або якщо у них спостерігаються перейми тривалістю не менше 30 секунд, які регулярно повторюються з інтервалом близько 6 хвилин чи менше впродовж години. Пацієнтів обстежують, і якщо немає впевненості в тому, що пологи почалися, за ними деякий час спостерігають і, якщо пологи не почалися, відправляють додому.

Симптоми, які не пов'язані з нормальними пологами, такі як постійний (а не періодичний) біль у животі чи спині, сильна вагінальна кровотеча або гемодинамічна нестабільність, які вказують на відшарування плаценти (передчасне відділення плаценти), потребують негайного обстеження та лікування. Передлежання плаценти зазвичай виключають за допомогою планового пренатального УЗД у другому триместрі. Однак, якщо розташування плаценти невідоме або на останньому ультразвуковому дослідженні плацента була низько розташована, пальцеве вагінальне дослідження протипоказано і слід якомога швидше провести ультразвукове дослідження.

При поступленні вагітної пацієнтки в пологове відділення вимірюють основні показники життєдіяльності. Для загального аналізу крові (ЗАК), визначення групи крові та скринінгу на антитіла виконують забір крові. Якщо звичайні лабораторні дослідження не проводилися під час пренатальних візитів, їх слід зробити. Ці дослідження включають скринінг на ВІЛ, гепатит B і сифіліс, перевірка імунітету на краснуху та вітряну віспу, а також на інфекцію, викликану стрептококами групи В.

Реєструється наявність і частота серцевих тонів плода. Проводиться фізикальне обстеження. Під час огляду живота лікар оцінює розмір, положення та передлежання плода, використовуючи прийом Леопольда (див. малюнок Прийом Леопольда). Якщо передлежання або положення плода є невизначеними, можна виконати ультразвукове дослідження.

Якщо пологи активні, пацієнтки перорально не отримують нічого або майже нічого, щоб запобігти можливому блюванню та аспірації під час пологів або на випадок необхідності екстреного розродження під загальною анестезією. Деякі медичні заклади дозволяють пацієнтам із низьким ризиком приймати прозорі рідини.

Гоління або стрижка волосся на вульві та лобку протипоказані, це підвищує ризик ранових інфекцій.

Можна розпочати внутрішньовенну інфузію лактату Рінгера, переважно за допомогою великого катетера, введеного у вену кисті/передпліччя. Під час нормальних пологів тривалістю від 6 до 10 години жінці слід вводити від 500 до 1000 мл цього розчину. Інфузія запобігає зневодненню під час пологів і подальшій гемоконцентрації та підтримує адекватний обсяг циркулюючої крові. Катетер, якщо це необхідно, також забезпечує можливість негайного введення лікарських препаратів або препаратів крові. Попереднє завантаження рідиною важливе, якщо планується епідуральна або спінальна анестезія.

Прийом Леопольда

(A) Пальпується дно матки, щоб визначити, яка частина плода займає дно. (B) Кожна сторона материнської черевної порожнини пальпується, щоб визначити, з якого боку знаходиться хребет плода, а з якого – кінцівки. (C) Область над лобковим симфізом пальпується для визначення місцезнаходження прилеглої частини плода і, таким чином, визначення того, як далеко опустився плід і чи ввійшов він. (D) Одна рука чинить тиск на дно, а вказівний та великий пальці іншої руки пальпують передлежачу частину для підтвердження передлежання та входу.

Якщо після первинного огляду, моніторингу стану плода та лабораторних досліджень є підозри щодо ускладнень, проводиться додаткове обстеження або моніторинг.

Якщо вагітність недоношена (< 37 тижнів) і в пацієнток спостерігаються скорочення матки або підтікання рідини, їх обстежують на предмет передчасних пологів або передчасного розриву плодових оболонок і вибирають відповідну тактику лікування.

Якщо у пацієнтки спостерігаються регулярні болючі перейми, проводиться обстеження шийки матки, щоб оцінити ступінь її розкриття.

У пацієнток із передлежанням плаценти обстеження шийки матки може спричинити сильну кровотечу, тому його не проводять. Якщо розташування плаценти не було визначено під час допологового спостереження, ультразвукове дослідження слід виконати перед оглядом органів малого тазу.

Розкриття шийки матки фіксується в сантиметрах як діаметр кола — 10 см вважається повним розкриттям.

Згладжуванняоцінюється як відсотки від нуля до 100%. Оскільки згладжування включає вкорочення та витончення шийки матки, його можна фіксувати в сантиметрах, використовуючи як орієнтир нормальну середню довжину шийки матки без згладжування, рівну 3,5-4,0 см.

Стояння виражається в сантиметрах вище чи нижче рівня сідничних виступів матері. Нульове (0) стояння відповідає рівню сідничних виступів. Рівні нижче сідничних виступів документуються як (+), рівні вище в малому тазу над сідничними виступами документуються як (–). Рівні документуються із сантиметровими кроками.

Відзначається положення, позиція та передлежання плода.

• Положення описує відношення довгої осі плода до осі матері (подовжнє, косе, поперечне).

• Позиція описує відношення передлеглої частини до материнського тазу (наприклад, потилична ліва передня при головному передлежанні, крижова права задня при сідничному передлежанні).

• Передлежання описує частину плода в шийці матки (наприклад, сідничне, потиличне, плечове).

Аномальне положення, позиція чи передлежання плода можуть бути пов'язані з ускладненнями під час пологів.

Іноді плодові оболонки (амніотичний або хоріальний міхур) розриваються до початку пологів, при цьому амніотична рідина витікає через шийку матки. Розрив плодових оболонок на будь-якій стадії до початку пологів називають передпологовим розривом плодової оболонки (ПРПО). Деякі жінки з ПРПО відчувають потік рідини з піхви, за яким слідує постійне підтікання (1).

Якщо у пацієнтки є ознаки можливого розриву плодових оболонок, але регулярні і болючі перейми відсутні, для підтвердження розриву плодових оболонок спочатку проводиться стерильний огляд у дзеркалах. Щоб зменшити ризик інфікування, пальцеве дослідження шийки матки відкладається до тих пір, поки не з'ясується, що пологи почалися, або якщо є інші показання для оцінки ступеня розширення шийки матки (наприклад, планування стимуляції пологів).

Щоб відрізнити амніотичну рідину від інших рідин (наприклад, сечі, вагінальних виділень, сперми), іноді потрібне додаткове підтвердження. Розрив плодових оболонок можна підтвердити при огляді органів малого таза, якщо видно рідину, що витікає з шийки матки, та є її скупчення в задній частині піхви. Слід звернути увагу до наявність меконію (зелено-коричневого кольору), оскільки це може бути ознакою стресу плода.

Якщо скупчення не видно, для підтвердження може знадобитися дослідження. Наприклад, рН вагінальної рідини можна перевірити нітразиновою смужкою, що стає темно-синьою при рН > 6,5 (рН амніотичної рідини: 7,0–7,6). Хибнопозитивні результати можуть виникати, якщо вагінальна рідина містить кров чи сперму або якщо є певні інфекції. Можна отримати зразок виділень із заднього склепіння піхви або шийки матки, помістити його на предметне скло, висушити на повітрі і розглянути під мікроскопом на ферментацію. Ферментація (кристалізація хлориду натрію у вигляді пальмового листа в амніотичній рідині) зазвичай підтверджує розрив плодового міхура. Деякі установи для оцінки на предмет розриву мембран використовують комерційні тести (2, 3).

Якщо розрив ще не підтверджений, ультразвукове дослідження, що показує олігогідрамніон (брак амніотичної рідини), є додатковим доказом розриву. Зрідка, для підтвердження розриву проводять амніоцентез із барвником; виявлення барвника у піхві або на тампоні підтверджує розрив.

Близько 80–90% жінок з ПРПО у строк (≥ 37 тижнів) та близько 50% жінок з передчасним ПРПО (< 37 тижнів) самостійно народжують протягом 24 годин; > 90% жінок з ПРПО народжують протягом 2 тижнів. Якщо міхур розривається у строк, але пологи не починаються протягом кількох годин, пологи зазвичай стимулюються, щоб знизити ризик інфікування матері та плода. Коли виникає передчасний ПРПО (< 37 тижнів), затримка між розривом і початком пологів збільшується зі зменшенням терміну вагітності.

Існує 3 стадії пологів.