E-FAST (розширена фокусована сонографічна оцінка при травмах) — це протокол ультразвукового обстеження біля ліжка хворого, призначений для виявлення перитонеальної рідини, перикардіальної рідини, пневмотораксу та гемотораксу у пацієнта після травми.
Дослідження FAST (фокусована сонографічна оцінка при травмах) дозволяє виявити наявність рідини у передбачуваних клінічних умовах, візуалізуючи 10 структур чи просторів у 4 областях:
Перикардіальна
Навколопечінкова
Навколоселезінкова
Малий таз
E-FAST (розширене дослідження FAST) додатково обстежує передню та бічну плевральну порожнину (торакальна проекція) для виявлення пневмотораксу або плеврального випоту, які у пацієнтів з травмою вважаються гемотораксом.
E-FAST має високу чутливість та специфічність (особливо в пацієнтів з гіпотензією). Його можна зробити швидко, неінвазивно та без опромінення, і можна повторювати. Завдяки таким перевагам ультразвукове дослідження по суті замінило діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ) під час обстеження пацієнтів із травмою.
Позитивний результат E-FAST у пацієнта з нестабільною гемодинамікою може вказувати на необхідність негайного втручання (наприклад, зондової торакостомії, перикардіального вікна, діагностичної лапаротомії).
У пацієнта зі стабільною гемодинамікою дослідження E-FAST може спрямувати подальші діагностичні дослідження.
Хоча дослідження E-FAST було розроблене для прискорення надання допомоги постраждалим пацієнтам, його компоненти виявилися ефективними у разі проведення ультразвукового дослідження на місці надання допомоги (point-of-care ultrasound, POCUS) для обстеження пацієнтів з гіпотензією, але без травми, з метою виявлення вільної рідини, що утворилася з інших причин (наприклад, при розриві позаматкової вагітності, при розриві аневризми черевної аорти).
Показання до дослідження E-FAST
Оцінка ушкодження, гіпотензії та/або шоку неясної етіології у пацієнта з травмою для визначення необхідності подальших втручань
Оцінка непояснюваної гіпотонії чи шокового стану у пацієнта без травми
Для виявлення розриву позаматкової вагітності
Протипоказання до дослідження E-FAST
Абсолютні протипоказання
Ясна потреба у залежному від часу повному догляді (який буде відкладено до УЗД)
Відносні протипоказання
Немає
Ускладнення дослідження E-FAST
Ультразвукова сонографія є неінвазивною процедурою, отже ускладнення при ньому малоймовірні.
Обладнання для дослідження E-FAST
Апарат УЗД біля ліжка хворого
Низькочастотний (наприклад, 2-5 МГц) зонд (датчик) або конвексний або на фазованій решітці*
Високочастотний (наприклад, 5-10 МГц) лінійний зонд (датчик) для дослідження плеври
Гель для ультразвукового дослідження (нестерильний) або хірургічний лубрикант на водній основі
Рукавичка, що закриває наконечник зонда (забезпечує бар'єрний захист)
* Для E-FAST часто краще використовувати зонд на фазованій решітці, тому що його невеликі розміри легше розмістити між ребрами.
Додаткові міркування щодо дослідження E-FAST
Дослідження E-FAST має бути завершено протягом < 5 хвилин.
Насамперед оцінюють стан перикардіальної сумки, особливо після проникаючої травми, тому що рідина в перикарді після травми може становити безпосередню загрозу для життя і перевищує за важливістю лікування інших травм.
Дослідження E-FAST максимізує чутливість шляхом візуалізації залежних від сили тяжіння ділянок черевної порожнини, де переважно накопичується рідина. Ця рідина визначається як анехогенні (чорні) області, що заповнюють потенційні простори. Щоб підвищити видимість рідини, при обстеженні фокусуються на характері взаємодії між щільними органами.
Розташування пацієнта для дослідження E-FAST
Пацієнт перебуває у положенні лежачи на спині.
Оператор стоїть збоку від пацієнта біля живота. (Традиційно, операторів вчили знаходитися праворуч від пацієнта, щоб можна було використовувати праву руку, але це положення не є обов'язковим; положення оператора може ґрунтуватися на зручності для оператора.)
Щоб збільшити чутливість з метою виявлення перитонеальної рідини у верхньому правому квадранті, пацієнта потрібно по можливості нахилити приблизно на 5 градусів у положенні Тренделенбурга.
Відповідна анатомія для дослідження E-FAST
Правий параколічний жолоб глибший і більш прохідний, ніж лівий. Рідина переважно тече праворуч. Таким чином, ця область у черевній порожнині має бути оцінена першою (зазвичай після того, як був візуалізований перикард).
Простір, де потенційно може накопичуватися рідина або секрет (т. зв. потенційний простір), утворюється при переході очеревини від прямої кишки до сечового міхура у чоловіків або від прямої кишки до матки у жінок. Рідина переважно надходить у цю область через правий чи лівий бічний очеревинний канал. Таз є однією з найбільш залежних і легко візуалізованих структур черевної порожнини. Тому накопичення рідини видно тут раніше, ніж в інших областях.
Покроковий опис дослідження E-FAST
Використовуйте конвексний зонд або зонд на фазованій решітці.
Стандартна орієнтація зонда: переконайтеся, що зображення на екрані відповідає просторовому розташування зонда, у той час як Ви тримаєте та переміщаєте його. Мітка розташування зонда відповідає маркерній точці на моніторі ультразвукового апарату. За необхідності відрегулюйте налаштування монітора та положення зонда для досягнення точної орієнтації ліворуч-праворуч. Традиційно, при отриманні зображень для дослідження E-FAST, помістіть маркер орієнтації датчика з правого боку у пацієнта та перевірте, щоб маркерна точка на ультразвуковому моніторі була у верхньому лівому куті монітора.
Змастіть наконечник датчика гелем для ультразвукових досліджень, щільно натягніть рукавичку або чохол датчика на наконечник датчика, щоб видалити всі бульбашки повітря і зафіксуйте рукавичку/чохол на місці (наприклад, за допомогою гумки).
Нанесіть на покритий датчик велику кількість гелю — недостатнє використання гелю обмежує візуалізацію важливих анатомічних структур.
Проекція перикардіальної порожнини (кардіальна проекція)
Серцевий модуль при алгоритмі дослідження E-FAST спрямований на виявлення гемоперикарду, який при травмі найлегше візуалізувати у субксифоїдній позиції.*
* ПРИМІТКА. стандартна кардіологічна орієнтація протилежна решті методів сканування розташуванням вказівного маркера на правій стороні монітора. При отриманні короткоосьової проекції орієнтовна мітка зонда буде знаходитися зліва від пацієнта, а при отриманні довгоосьової проекції, орієнтовна мітка зонда буде направлена в напрямку голови пацієнта.
При використанні орієнтації для надання невідкладної або радіологічної медичної допомоги, тримайте зонд поперечно в підреберній області майже паралельно шкірі і спрямовуйте трохи лівіше за грудину пацієнта і в напрямку голови. Маркер орієнтації зонда повинен бути праворуч від пацієнта.
Пересуньте датчик далі праворуч пацієнта; у полі зору повинен з'явитися край печінки, що робить ліву частку печінки зручною для використання як акустичного вікна.
Утримуйте зонд на шкірі пацієнта та обережно просуньте його вниз, спрямовуючи його між головою та лівим плечем пацієнта.
Переміщуйте зонд якомога вище в підгрудинний простір.
На моніторі апарату УЗД обстежуйте зверху вниз печінку, правий та лівий шлуночки. Правий шлуночок знаходиться поруч із печінкою, оскільки знаходиться спереду від лівого шлуночка. На моніторі 2 шлуночки відображаються вгорі та праворуч, а передсердя — внизу та зліва.
Для покращення зображення, збільште установки глибини датчика на пульті керування або наблизьте серце до зонда, попросивши пацієнта зробити глибокий вдих та затримати подих.
Перикардіальна рідина з’являється у вигляді чорного (гіпоехогенного) простору між білими лініями перикарда.
Плевральну рідину можна сплутати з перикардіальним випотом; відмінною ознакою є те, що її можна побачити за низхідною аортою по проекції довгої осі лівого шлуночка при парастернальному розташуванні УЗ-датчика.
Жирову подушку епікарда також можна сплутати з перікардіальною рідиною. Епікардіальні жирові подушки виглядають анехогенними, але рухаються разом із серцем, на відміну від перикардіальної рідини, яка є статичною.
Сканування навколопечінкового простору (правий верхній квадрант).
Перемістіть зонд у верхній правий квадрант для виявлення вільної внутрішньочеревної рідини.
Помістіть зонд у 10-му або 11-му міжребер'ї, безпосередньо спереду від середньої пахвової лінії. Направте маркер орієнтації зонда краніально. Щоб уникнути тіней від ребер, повертайте зонд та проводьте дослідження структур між ребрами.
Виведіть зображення контакту (ймовірно, простору) між правою ниркою та печінкою, яка називається кишенею Морісона. Якщо візуалізується лише нирка, проведіть зонд краніально по середній аксілярній лінії, переміщуючись через один міжреберний простір, поки не буде видно печінку. Якщо візуалізується тільки печінка, зсуньте зонд вниз, переміщаючись за один раз через одне міжребер'я, доки не буде видно нирку. Початківці зазвичай розміщують датчик на животі надто вперед; зсунувши датчик назад можна візуалізувати нирку.
У правому верхньому квадранті, кишеня Морісона — найчастіше місце для візуалізації вільної рідини. Проведіть зонд по всій довжині нирки, щоб не пропустити накопичення рідини невеликого об'єму.
Перемістіть зонд, щоб знайти гемоторакс. Діафрагма виглядає як яскраво-біла вигнута лінія з печінкою праворуч і нормальною легенею ліворуч. Нормальна легеня розсіює ультразвукові хвилі та візуалізується у вигляді тонких яскравих ліній, схожих на сніг.
Гемоторакс виглядає гіперехогенним. Крім того, лінія остистих відростків, видима внизу монітора, проходитиме через діафрагму і прямуватиме в грудну клітину. Кров у гемітораксі діє як акустичне вікно, що дозволяє візуалізувати хребет. Цей результат спостереження називається аномальним продовженням лінії остистих відростків («симптом остистого відростка») і не виникає за відсутності гемотораксу, оскільки повітря в легенях розсіює ультразвукові хвилі, ускладнюючи візуалізацію остистого відростка.
Сканування навколоселезінкового простору (лівий верхній квадрант)
Перемістіть зонд у верхній лівий квадрант для виявлення вільної внутрішньочеревної рідини.
Ліва нирка розташована трохи більш постеріорно і краніально, ніж права нирка, тому помістіть зонд на задню пахвову лінію між 9-м і 10-м міжребер'ям, спрямовуючи маркер орієнтації зонда в напрямку голови.
Лівий верхній квадрант — це дзеркальне відображення правої сторони, із селезінкою у верхній частині монітора, діафрагмою зліва та ниркою праворуч.
Рідина частіше накопичується навколо селезінки, ніж між селезінкою та ниркою, а рідина у лівому верхньому квадранті зазвичай вказує на пошкодження селезінки.
Знову ж таки, обстежте на гемоторакс, побачивши скупчення рідини над діафрагмою та аномальне продовження хребетної лінії.
Проекція в області тазу (надлобкова)
Направте зонд до області тазу. Це найбільш чутливе місце виявлення внутрішньочеревної рідини.
Помістіть датчик трохи вище лобкового симфізу у поперечній орієнтації так, щоб маркер орієнтації зонда знаходився праворуч від пацієнта. Направте зонд вниз до області тазу та тримайте його у середній лінії. Тепер проведіть зондом у проекції всього сечового міхура зверху донизу, щоб виявити вільну рідину.
Потім поверніть зонд на 90 градусів за годинниковою стрілкою, щоб мітка на зонді була розташована краніально. У цій сагітальній (подовжній) проекції продовжуйте водити зондом справа наліво, щоб оцінити весь сечовий міхур.
Сечовий міхур проглядається спереду та є гіпоехогенним, оскільки заповнений рідиною. У пацієнтів чоловічої статі рідина, швидше за все, накопичується у прямокишково-міхуровому заглибленні, між сечовим міхуром та прямою кишкою. У пацієнтів жіночої статі рідина, швидше за все, накопичується в міхурово-маточному заглибленні між сечовим міхуром і маткою. Повільне похитування зонда з боку на бік збільшить точність дослідження.
Торакальна проекція
Проведіть оцінку плеври для виявлення пневмотораксу.
Використовуйте лінійний високочастотний зонд для неглибокого проникнення з високою роздільною здатністю.
Тримайте зонд перпендикулярно ребрам так, щоб маркер орієнтації зонда був направлений краніально; починайте дослідження в області 3-го чи 4-го міжреберного проміжку у проекції середньоключичної лінії. Необхідно отримати додаткові зображення.
Щоб підвищити чутливість дослідження, слід візуалізувати плевральну поверхню в декількох місцях вздовж передньої та бічної стінок грудної клітки.
При травмах, коли пацієнти часто перебувають у положенні лежачи на спині з обмеженим рухом хребта, найімовірнішим місцем виявлення пневмотораксу є передня проекція. Проте пацієнти можуть мати ізольований латеральний пневмоторакс. Таким чином важливо передивлятися різні локації легень.
Тримайте зонд перпендикулярно ребрам. Ребро даватиме тінь позаду себе. Помітна плевральна лінія (біла). Три нормальні ознаки — це ковзання ребра, поодинокі вертикальні артефакти типу «хвіст комети» (В-лінії) та А-лінії.
— Ковзання ребра буде виглядати як мерехтлива зерниста змішана ехогенність нижче лінії плеври. Іноді таку ознаку називають «мурахи на колоді». У М-режимі зернистість під плевральною лінією виглядає як пісок на пляжі і називається «ознакою морського берега».
— «Хвіст комети» проявляється у вигляді проекції вниз та вертикально від лінії плеври.
— А-лінії є артефактним відображенням плевральної лінії, яка виникає на півдорозі між плевральною лінією та нижньою частиною монітора.
Якби у пацієнта з травмою був пневмоторакс, то не було б жодного ковзного руху по лінії плеври, хвостів комет та А-ліній.
Якщо не впевнені у ковзанні легень, використовуйте М-режим над плевральною областю. У М-режимі нормальна «ознака морського берега» буде відсутня. Натомість, буде видно так званий «симптом штрих-коду», який виглядає як безліч горизонтальних ліній, розташованих від верху до низу монітора.
Зонд повинен бути розташований перпендикулярно ребрам. Також слідкуйте, щоб маркер орієнтації зонда був направлений краніально.
Авторське право належить консультантам з лікарняних процедур на сайті www.hospitalprocedures.org.
Ребро (жовта стрілка) виглядає як гіперехогенна (біла) структура із затіненням нижче ребра. Плевральну лінію (червона стрілка) видно у міжреберному просторі.
Авторське право належить консультантам з лікарняних процедур на сайті www.hospitalprocedures.org.
Плевральна лінія гіперехогенна (червона стрілка). Під час дихання «ковзання ребра» змушує плевральну лінію мерехтіти («мурахи на колоді») при візуалізації на відео в реальному часі (зелені стрілки). A-лінії (жовта стрілка) з'являються через артефактне відображення ультразвукових хвиль.
Авторське право належить консультантам з лікарняних процедур на сайті www.hospitalprocedures.org.
Зонд повинен бути розташований перпендикулярно ребрам. Також слідкуйте, щоб маркер орієнтації зонда був направлений краніально.
Авторське право належить консультантам з лікарняних процедур на сайті www.hospitalprocedures.org.
Ребро (жовта стрілка) виглядає як гіперехогенна (біла) структура із затіненням нижче ребра. Плевральну лінію (червона стрілка) видно у міжреберному просторі.
Авторське право належить консультантам з лікарняних процедур на сайті www.hospitalprocedures.org.
Плевральна лінія гіперехогенна (червона стрілка). Під час дихання «ковзання ребра» змушує плевральну лінію мерехтіти («мурахи на колоді») при візуалізації на відео в реальному часі (зелені стрілки). A-лінії (жовта стрілка) з'являються через артефактне відображення ультразвукових хвиль.
Авторське право належить консультантам з лікарняних процедур на сайті www.hospitalprocedures.org.
Попередження та поширені помилки при дослідженні E-FAST
Знання зовнішніх орієнтирів і відповідної анатомії має вирішальне значення визначення початкової правильної точки розміщення датчика.
Нормальні результати за наслідками дослідження E-FAST не виключають внутрішньочеревне ушкодження.
Пам'ятайте про анатомічні варіанти.
Поради та підказки щодо дослідження E-FAST
Якщо є можливість, приглушіть світло, щоб збільшити контрастність та налаштувати посилення.
Зменшіть глибину під час переходу від кардіальної до абдомінальної, а потім до торакальної проекції.
Пам'ятайте, що не вся рідина виглядає анехогенною (наприклад, згорнута кров може мати змішану ехогенність).
