Як виконувати зондову і катетерну торакостомію

• Пневмоторакс, що рецидивує, важко піддається лікуванню, травматичний, великий, напружений або двосторонній

• Пневмоторакс у пацієнта, який перебуває на штучній вентиляції легень із позитивним тиском

• Симптоматичний або рецидивуючий великий плевральний випіт

• Емпіема або ускладнений парапневмонічний випіт

• Гемоторакс

• Хілоторакс

Абсолютні протипоказання

• Немає

Відносні протипоказання

• Коагулопатія або порушення гемостазу (можуть знадобитися компоненти крові або фактори коагуляції)

• Інфекція шкіри або м'яких тканин у місці введення (за можливості слід використовувати інше місце без ознак інфекції)

• Порушення розташування дренажної трубки в паренхімі легені, в міжчастковій щілині, під діафрагмою або підшкірно

• Закупорка дренажної трубки згустками крові, омертвілими тканинами або через її перекручування

• Зміщення трубки, що потребує заміни

• Повторний набряк легень

• Підшкірна емфізема

• Інфекція залишкової плевральної рідини або рецидивуючий випіт

• Розрив легені або діафрагми

• Міжреберна невралгія внаслідок пошкодження судинно-нервового пучка вздовж нижнього краю ребра

• Кровотеча

• Рідко перфорація інших анатомічних структур у грудному відділі або в животі

• Елективне встановлення плевральної дренажної трубки оптимально проводити лікареві, який пройшов навчання для цієї процедури. Інші лікарі можуть проводити декомпресію напруженого пневмотораксу з використанням голкової торакостомії.

• Установка плевральної дренажної трубки є процедурою, що проводиться у стаціонарі. Якщо дренажну трубку було встановлено у відділенні невідкладної допомоги, проводиться госпіталізація пацієнта до стаціонару.

• Катетерна торакостомія все частіше використовується при пневмотораксах або випотах із низькою в'язкістю. Оскільки катетери меншого діаметру легше забиваються і перегинаються, при гнійних випотах і гемотораксах перевага надається трубкам більшого діаметру. Основні переваги катетерів меншого діаметру — менший біль і відсутність необхідності накладення швів після видалення катетера.

• Судинно-нервові пучки розташовані вздовж нижньої кромки кожного ребра. Відповідно, дренажна трубка повинна бути встановлена над верхнім краєм ребра, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка.

Анатомія ребер

Зображення

• Головний кінець ліжка пацієнта, якщо він може дихати самостійно, слід підняти під кутом від 30 до 60 °, щоб обмежити підйом діафрагми під час видиху і, таким чином, зменшити ризик випадкового розміщення дренажної трубки в черевній порожнині.

• Рука з ураженого боку може бути розташована в положенні над головою пацієнта або будь-яким іншим чином відведена.

• Рука може бути розташована за головою.

Як виконувати зондову торакост...

Відео

• Підключіть гідравлічний відсмоктуючий дренажний пристрій, герметично закритий стерильною водою до джерела всмоктування. Зазвичай використовують комерційно доступний апарат, який підключається до джерела всмоктування та плевральної дренажної трубки пластиковими конекторами.

• Місце введення може змінюватися залежно від того, що необхідно видалити повітря або рідину. При пневмотораксі трубка зазвичай ставиться в 4-те міжребер'я, за наявності інших показань — в 5-теміжребер'я, по середньоаксиллярній або передньоаксілярній лінії.

• Позначте місце введення.

• Приготуйте ділянку операційного поля безпосередньо в місці введення та навколо нього, використовуючи антисептичний розчин, як-от хлоргексидин.

• Обкладіть ділянку операційного поля стерильними серветками.

• Введіть місцевий знеболювальний препарат, такий як 1 % лідокаїн в шкіру, підшкірну клітковину, окістя ребра (розташованого нижче місця введення), і парієтальну плевру. Введіть велику кількість місцевого анестетика в ділянку окістя ребра та парієтальної плеври, які є дуже болючими. Перед введенням лідокаїну, щоб уникнути ін'єкції в кровоносну судину, проведіть аспірацію шприцом. Правильність розташування підтверджується надходженням повітря або рідини до шприца з анестетиком при попаданні в плевральну порожнину.

• Оцініть, наскільки глибоко має бути вставлена дренажна трубка, щоб усі отвори трубки знаходилися всередині плевральної порожнини, з урахуванням товщини підшкірної клітковини та жирової тканини, особливо в пацієнтів з ожирінням. Занотуйте або запишіть мітку на дренажній трубці, яка повинна бути видима над шкірою.

Для встановлення плевральної дренажної трубки (≥ 16 Fr):

• Зробіть розріз шкіри завдовжки від 1,5 см до 2 см, а потім безпосередньо розсікти міжреберні м'які тканини в глибину у напрямку до плеври, просуваючи складений кровоспинний затискач або затискач Келлі й відкриваючи його. Знайдіть ребро нижче за місце введення й переміщайтеся над ребром так, щоб потрапити в плевральну порожнину над ребром. Потім проробіть отвір у плеврі складеним інструментом (зазвичай відчувається як удар та/або раптове зменшення опору) та відкрийте таким же чином.

• Для розширення отвору та підтвердження входження в плевральну порожнину та відсутності спайок використовуйте палець.

• Накладіть затискач на зовнішній кінець дренажної трубки.

• Вставте плевральну дренажну трубку з ще одним затиском на кінці через отвір і спрямуйте її в нижньозадньому напрямку за наявності випоту або апікально при пневмотораксі до тих пір, поки всі отвори в трубці не будуть поміщені в грудну порожнину.

Для встановлення плевральної дренажної трубки (≤ 14 Fr):

• Вводьте голку вздовж верхнього краю ребра одночасно проводячи аспірацію та поступово просувайте її у випіт або пневмоторакс.

• Як тільки аспіруватиметься рідина або повітря, зніміть шприц з голки та просуньте провідник на достатню глибину, щоби очистити голку.

• Витягніть голку, залишивши провідник на місці.

• Скальпелем зробіть надріз на шкірі.

• Проведіть розширювач поверх провідника у плевральну порожнину.

• Введіть катетер та його троакар поверх провідника, переконавшись, що останній бічний отвір уведено у плевральну порожнину.

• Витягніть троакар та провідник.

Після введення як плевральної дренажної трубки, так і катетера:

• Підшийте дренажну трубку до шкіри грудної клітки, використовуючи один із методів накладання хірургічних швів. Один із способів полягає у використанні кисетного шва. Додатково до цього розмістить нитку перерваного шва поруч із дренажною трубкою через розріз і зав'яжіть шов навколо трубки. Інший метод полягає в заміні другого перерваного шва через розріз з іншого боку від дренажної трубки на кисетний шов, який також прив'язується до трубки.

• Поверх операційного поля й рани накладіть стерильну пов'язку з парафіновою марлею з метою герметизації рани.

• Розріжте 2 стерильні марлеві серветки навпіл посередині й розташуйте їх навколо дренажної трубки.

• Зніміть стерильні серветки.

• Пов'язку закріпіть на місці з використанням компресійної пов'язки. Для підвищення стабільності є виправданим закріплення зовнішньої частини дренажної трубки до пов'язки або окремо від пацієнта.

• Дренажну трубку з'єднайте з гідравлічним відсмоктуючим дренажним пристроєм для запобігання попаданню повітря в плевральну порожнину через дренажну трубку та для здійснення дренажу без аспірації або з аспірацією.

• Рентгенівський знімок грудної клітки в прямій проєкції слід виконувати біля ліжка пацієнта, щоб контролювати положення трубки. Якщо є сумніви щодо розташування або функціонування плевральної дренажної трубки, слід отримати результати переднезадньої та бічної рентгенографії грудної клітки або КТ грудної клітки.

• Плевральна дренажна трубка видаляється, коли стан, через який вона була встановлена, проходить. При пневмотораксі аспірацію припиняють, а трубку відразу ж поміщають на кілька годин у контейнер з водою, щоб переконатися, що все повітря вийшло, а легеня залишається розправленим. Перед зняттям дренажної трубки рентгенографію грудної клітки часто повторно проводять через 12–24 години після останнього отриманого підтвердження просочування повітря. За наявності плеврального випоту або гемотораксу трубка, як правило, видаляється при зниженні кількості серозної рідини, що відводиться, до < 100–200 мл/день.

• Видалення плевральної дренажної трубки в пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легенів, особливо з високою потребою в кисні, вентиляцією з позитивним тиском, хронічними захворюваннями легень або підвищеним ризиком рецидиву пневмотораксу, слід проводити тільки після консультації з пульмонологом.

• Щоб зняти трубку, пацієнт повинен перебувати в напівзігнутому положенні. Після видалення швів у момент видалення трубки пацієнта просять глибоко вдихнути й потім сильно видихнути, трубка видаляється під час видиху, при цьому зону введення покривають парафіновою марлею, що знижує ризик розвитку пневмотораксу при видаленні трубки.

• Кисетний шов, який був встановлений під час введення дренажної трубки, закривається та/або можуть знадобитися додаткові шовні матеріали, щоб закрити розріз.

• Через кілька годин після видалення плевральної дренажної трубки слід провести рентгенографію грудної клітини. Якщо на рентгенограмі грудної клітки після вилучення плевральної дренажної трубки пневмоторакс не спостерігається, у подальшому проведенні рентгенографії грудної клітки немає необхідності, за винятком випадків, які продиктовані клінічними змінами в стані пацієнта.

• Не використовуйте маленький грудний катетер (≤ 14 Fr), якщо є кров'янистий випіт, оскільки згустки можуть заблокувати катетер.

• Гідравлічний відсмоктуючий дренажний пристрій повинен бути на 100 см (40 дюймів) нижче за пацієнта, щоб уникнути зворотного потоку рідини або повітря назад у плевральну порожнину.

• Деякі лікарі рекомендують проводити дренування не більше 1,5 л плевральної рідини протягом 24 годин через побоювання виникнення рецидиву набряку легені після її розправлення. Однак є мало підтверджень того, що ризик розвитку набряку легені після розправлення прямо пропорційний обсягу вилученої рідини (1). Таким чином, доцільно повністю видалити випіт під час однієї процедури введення плевральної дренажної трубки в пацієнтів під належним контролем.

• Якщо на рентгенограмі грудної клітини встановлено, що плевральна дренажна трубка знаходиться недостатньо глибоко в грудній порожнині та аспіраційні отвори в дренажній трубці — не в грудній порожнині, дренажна трубка має бути замінена. Спроба розмістити дренажну трубку глибше в грудній порожнині може сприяти попаданню нестерильної дренажної трубки до грудної порожнини.

• Частими помилками введення є використання недостатньої кількості місцевого анестетика й занадто малий розмір початкового розрізу.

• Перед встановленням дренажної трубки заблокуйте носилки-каталку, оскільки для встановлення трубки може знадобитися значна сила й можливе зміщення каталки.

• В окремих випадках до проведення процедури може бути використана седація зі збереженням свідомості.

• При маркуванні шкіри в місці введення голки використовуйте олівець для нанесення маркування на шкіру або робіть олівцем відбиток під тиском таким чином, щоб дезінфікуючий препарат не видалив мітку.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.