Діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ) — це інвазивна екстрена процедура, яка використовується для виявлення гемоперитонеуму та визначення необхідності проведення лапаротомії після травми живота. Катетер вводять у черевну порожнину з подальшою аспірацією інтраперитонеального вмісту, часто після його розчинення кристалоїдним розчином.
ДПЛ — це швидка процедура, яка виконується біля ліжка пацієнта з використанням простого обладнання, яка може виявити гемоперитонеум або внутрішньоочеревинний вміст. Однак в закладах, де доступні комп’ютерна томографія та розширене цілеспрямоване ультразвукове дослідження при травмі (E-FAST), для виявлення внутрішньочеревної кровотечі ДПЛ проводиться рідко. ДПЛ має низьку специфічність, виявляючи багато пошкоджень з кровотечею, що не потребують хірургічного втручання, що призводить до високого показника негативних результатів лапаротомії. ДПЛ є інвазивним методом, оскільки під час процедури існує ризик ятрогенного пошкодження органів черевної порожнини. ДПЛ також не дозволяє виявити заочеревинні ушкодження. Тим не менш, ДПЛ є більш чутливим для діагностики ушкодження брижі, діафрагми та порожніх органів, ніж E-FAST, тому що ці ушкодження (і менший обсяг крововиливу, якими вони супроводжуються) важче візуалізувати на знімках.
Найбільш поширеними методами ДПЛ є:
Закритий доступ: черезшкірне введення голки в черевну порожнину з подальшою катетеризацією за провідником (методика Селдінгера)
Напіввідкритий доступ: розсічення до (а іноді і крізь) піхви прямого м'яза живота з подальшим введенням голки та катетера в перитонеальну порожнину
Відкритий доступ (міні-лапаротомія), при якому оператор розсікає черевну порожнину для безпосередньої візуалізації очеревини та її січення, щоб ввести катетер більш спрямованим способом; використовується рідше і тут не розглядається.
Показання до діагностичного перитонеального лаважу
ДПЛ показаний гемодинамічно нестабільним пацієнтам із травмою без свідомості, які можуть перебувати в закладі з обмеженими радіологічними ресурсами. Його можна розглядати в таких ситуаціях:
Тупа травма живота
Колота рана черевної порожнини, що проникає через фасцію (тобто виявлена при місцевому дослідженні рани), або інші підозри щодо проникнення в черевну порожнину (наприклад, на підставі використання інструменту, клінічних даних)
Множинна травма з шоком неясної етіології, особливо у пацієнтів з сумнівними даними фізикального дослідженням живота (наприклад, через змінений психічний статус внаслідок травми голови, інтоксикацію, травму спинного мозку або інші відволікаючі болючі ушкодження)
У поодиноких випадках ДПЛ показаний за доступності візуалізації, наприклад, при гіпотонії у поєднанні з нечітким результатом дослідження E-FAST, або якщо результати візуалізуючого дослідження показують наявність в порожнині малого тазу вільної рідини, яка скоріше є асцитом, а не кров'ю, за відсутності видимих пошкоджень паренхіматозних органів (1, 2).
Протипоказання до діагностичного перитонеального лаважу
Абсолютні протипоказання
Очевидні клінічні показання для лапаротомії (наприклад, вогнепальне поранення черевної порожнини або бічної та здухвинної ділянки живота, інші проникні ушкодження черевної порожнини з шоком, евісцерацією, пронизанням сторонніми предметами)
Відносні протипоказання
Доступність необхідних методів дослідження (наприклад, E-FAST, КТ)
Перелом кісток тазу*
Неможливість встановити уретральний катетер*
Вагітність (2-й чи 3-й триместр)*
Попереднє хірургічне втручання на органах черевної порожнини†
Серйозне ожиріння‡
* Надпупковий відкритий ДПЛ необхідний, щоб обійти заочеревинну кровотечу з поширенням вперед при переломі кісток таза, розтягнутий сечовий міхур при неможливості встановити сечовий катетер, або дно вагітної матки у вагітної пацієнтки.
† Спайки після попередньої операції ускладнюють рівномірний розподіл рідини в черевній порожнині та збільшують ризик перфорації внутрішніх органів. Відкритий ДПЛ виконують, роблячи розтин далеко від місця хірургічного розрізу (де-небудь по середній лінії, якщо це можливо, або в нижньому лівому квадранті).
‡ Проводять напіввідкритий або відкритий інфраумбілікальний ДПЛ для більш безпечного та точного доступу до перитонеального простору через товстий підшкірний жир.
Ускладнення діагностичного перитонеального лаважу
Ускладнення ДПЛ включають
Утворення грижі кишечника через розріз
Пошкодження органів та/або судин голкою або катетером
Інфекція
Крововиливи
Шкірна кровотеча та/або гематома
Проблеми, не пов'язані з ускладненнями, включають недостатнє повернення рідини.
Обладнання для діагностичного перитонеального лаважу
Стерильна процедура, бар'єрний захист
Розчин антисептика (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод)
Стерильні простирадла (великі), рушники
Стерильні ковпачки, маски, халати, рукавички
Захисні лицьові щитки
Загальне обладнання
Назогастральний зонд
Уретральний катетер
Стерильні марлеві серветки
Пакет, що містить 1 л фізіологічного розчину або розчину Рінгера з лактатом, в ідеалі підігрітого до температури тіла, для перитонеальної інфузії
В/в комплект, без одностороннього клапана
Пробірка для відбору крові для проведення підрахунку клітин крові
Шов, що не розсмоктується (наприклад, нейлонова нитка розмір 3-0 або 4-0) або шовні дужки для ушивання шкіри
Закритий метод (техніка Селдінгера, метод катетера по провіднику)
Попередньо упаковані набори або хірургічні комплекти можуть бути використані, але типове обладнання включає:
Місцевий анестетик (наприклад, 1 % лідокаїн з адреналіном)
Голка 25-го калібру та шприц 5-10 мл для анестезії
Голка 18-го калібру (довжиною близько 7,5 см) та шприц 5-10 мл
Гнучкий провідник із J-наконечником (довжиною близько 45 см)
Скальпель (з лезом № 11 або № 15)
Гнучкий катетер для перитонеального діалізу
Напіввідкрита техніка
Обладнання, як зазначено вище, плюс
Бритва
Прямокутні ретрактори
Ножиці, гемостат і пінцети
Пристрій для припікання або шов, що розсмоктується, для гемостазу
Додаткові міркування щодо діагностичного перитонеального лаважу
Коагулопатія, як терапевтична (тобто через використання антикоагулянтів), так і клінічна (наприклад, через тяжке захворювання печінки), збільшує ризик кровотечі, але не є протипоказанням; діагноз серйозної інтраабдомінальної травми є більш серйозним станом, що потребує негайного вирішення.
Перед проведенням процедури ДПЛ встановіть сечовий катетер для декомпресії сечового міхура та назогастральний зонд для декомпресії шлунку, щоб таким чином уникнути їх ушкодження при введенні голки, провідника або катетера. Перед проведенням катетеризації уретри необхідно виключити травму уретри шляхом ретроградної уретрографії (наприклад, таку травму можна запідозрити за наявності крові в області виходу сечівника, наявності синців або гематоми в області промежини).
У разі застосування ДПЛ не рекомендується приймати профілактичні антибіотики.
Розташування пацієнта для діагностичного перитонеального лаважу
Пацієнт перебуває у положенні лежачи на спині.
Відповідна анатомія для діагностичного перитонеального лаважу
Катетер вводять по поздовжній середній лінії на 2 см нижче за пупок. Ця ділянка віддалена як від шлунку, так і від сальника, а фасція (біла лінія живота), що підлягає, не дуже багата на кровоносні судини.
Покроковий опис діагностичного перитонеального лаважу
Зазвичай, застосовується закритий метод. Напіввідкритий метод є альтернативою (наприклад, для пацієнтів з великою кількістю абдомінального жиру).
Підготовка пацієнта
Введіть назогастральний зонд (див. Як вводити назогастральний зонд).
Введіть сечовий катетер (див. Як виконувати катетеризацію уретри у жінок або Як виконувати катетеризацію уретри у чоловіків).
Якщо планується напіввідкритий ДПЛ, поголіть широку область навколо передбачуваного місця розрізу.
Змастіть велику ділянку шкіри навколо ділянки* розчином антисептика і дайте йому висохнути.
Покладіть стерильні рушники навколо місця проведення процедури.
Для напіввідкритого методу розкладіть великі стерильні простирадла, щоб створити велику стерильну область.
Введіть анестетик у точку входу голки та навколо, покриваючи довжину будь-якого передбачуваного розрізу (для напіввідкритої техніки) та до фасції.
* Стандартне місце введення — серединна лінія, на 2 см нижче за пупок.
Доступ до перитонеальної порожнини
Закрита методика
Введіть провідникову голку по середній лінії живота на 2 см нижче за пупок під кутом 45° до шкіри і в нижньо-задньому напрямку до тазу.
Просувайте голку доти, доки не відчуєте, що вона провалюється через фасцію та перитонеальну мембрану, а потім продовжуйте рух ще на 2-3 мм.
Тримайте голку нерухомо та обережно проводьте аспірацію: якщо аспіровано > 10 мл крові, діагностується гемоперитонеум та процедура зупиняється. Цей тест є також позитивним при вільній аспірації шлунково-кишкового вмісту або жовчі.
Якщо кров, жовч або шлунковий вміст не аспірується, введіть J-подібно вигнутий наконечник провідника в голку так, щоб вигин був у тому ж напрямку, що й скіс голки, щоб провести провідник у правий чи лівий тазовий канал.
Просувайте провідник до упору або доти, доки довжина дроту, що виступає із втулки, не стане трохи більше, ніж перитонеальний катетер. Якщо Ви відчуваєте опір або пацієнт відчуває біль, коли ви просуваєте провідник, припиніть процедуру і вийміть голку та провідник разом як єдине ціле (щоб запобігти розрізанню провідника кінчиком голки всередині пацієнта). Введіть голку поруч, але не виходячи за межі середньої лінії.
Утримуючи кінець провідника, витягайте голку до того часу, поки вістря не вийде зі шкіри.
Утримуйте провідник у поверхні шкіри та виводьте з нього голку.
Щоб дозволити введення катетера, зробіть за допомогою скальпеля невеликий розріз там, де провідник входить в епідерміс.
Надягніть катетер на провідник і просувайте катетер вниз до своїх пальців, утримуючи провідник біля шкіри. Кінчик провідника має виступати з кінчика втулки катетера; якщо це не так, повільно виводьте провідник із черевної порожнини, доки кінчик не почне виступати.
Утримуйте та регулюйте провідник там, де він виступає з катетера, просувайте катетер по дроту, використовуючи, при необхідності, спіральні рухи, доки катетер не буде повністю введений.
Видаліть провідник і почніть промивання.
Напіввідкрита методика (альтернативна)
Може бути корисний помічник, особливо якщо пацієнт страждає на ожиріння.
Зробіть вертикальний серединний розріз довжиною 4-6 см до фасції, починаючи трохи нижче пупка.
Зупиніть кровотечу за допомогою електрокоагуляції або накладання швів.
Для стабілізації захопіть фасцію затискачем і введіть голку-провідник безпосередньо через фасцію.
Продовжуйте відповідно до закритої методики.
Проведіть перитонеальний лаваж
Під'єднайте мішок з теплим розчином для промивання до катетера за допомогою трубки від системи для внутрішньовенного вливання і дайте рідині текти в черевну порожнину.
Введіть 1 л дорослим та 10 мл/кг дітям.
Відразу після введення рідини, опустіть практично порожній пакет із розчином набагато нижче за рівень живота і дайте рідині повернутися назад у мішок. Об'єм рідини в 250 мл буде достатнім, але краще заповнити якнайбільше.
Відправте рідину для аналізу. Лаваж є позитивним у наступних випадках:
Позитивним результатом вважається початкова аспірація > 10 мл видимої крові
> 100 x 106 еритроцитів/л (> 100 000 еритроцитів в мм3) при тупій травмі
> 10 x 106 еритроцитів/л (> 10 000 еритроцитів в мм3) при проникаючій травмі
> 0,5 x 106 еритроцитів/л (> 500 еритроцитів в мм3)
Рівень амілази ≥ 2,92 мккат/л (≥ 175 Од/л)
Рівень лужної фосфатази ≥ 0,05 мккат/л (≥ 3 Од/л)
Позитивний результат фарбування за Грамом
Наявність кишкового вмісту або частинок їжі
Негативний результат лаважу не виключає пошкодження інших солідних органів, перфорації внутрішніх органів, розривів діафрагми або пошкодження заочеревинного простору.
Видаліть катетер.
Закрийте розріз шкіри будь-якого характеру швами або скобами та перев'яжіть.
Після процедури діагностичного перитонеального лаважу
Видаліть катетер з уретри та назогастральний зонд, якщо в них немає потреби.
Після негативних результатів ДПЛ більшість клініцистів розглядають можливість додаткового діагностичного тестування та госпіталізації пацієнта до лікарні для спостереження та серійного обстеження органів черевної порожнини. Спочатку не приймайте нічого всередину через рот, але вводьте рідину, а потім їжу, залежно від клінічного стану.
Попередження та поширені помилки при діагностичному перитонеальному лаважі
Відсутність гемостазу судин шкіри під час напіввідкритої процедури може призвести до потрапляння крові з судин шкіри до черевної порожнини та помилкового підвищення кількості еритроцитів.
Ненавмисне розсічення фасції та потрапляння у черевну порожнину при проведенні напіввідкритого доступу
Поради та підказки щодо діагностичного перитонеального лаважу
Якщо відтік рідини слабкий, можливо сальник блокує отвори катетера. Відтік рідини можуть покращити пальпація черевної порожнини, зміна положення пацієнта для покращення потоку промивної рідини або невелика зміна положення катетера.
Довідкові матеріали
1. Cha JY, Kashuk JL, Sarin EL, et al. Diagnostic peritoneal lavage remains a valuable adjunct to modern imaging techniques. J Trauma 2009;67(2):330-336. doi:10.1097/TA.0b013e3181ae9b1d
2. Wang YC, Hsieh CH, Fu CY, Yeh CC, Wu SC, Chen RJ. Hollow organ perforation in blunt abdominal trauma: the role of diagnostic peritoneal lavage. Am J Emerg Med 2012;30(4):570-573. doi:10.1016/j.ajem.2011.02.014
