Стравохідно-трахеальна двопросвітна інтубаційна трубка (Combitube) та ларингеальна інтубаційна трубка King є надгортанними (надглотковими) повітропроводами (також називаються ретроглотковими повітропроводами).
(Див. також Інтубація трахеї, Відновлення та контроль прохідності дихальних шляхів та Пристрої для забезпечення прохідності дихальних шляхів та проведення вентиляції).
Стравохідно-трахеальна двопросвітна інтубаційна трубка (Combitube) та ларингеальна трубка King є трубками з двома просвітами, які мають фундаментальні подібності:
Велика проксимальна балонна манжета герметизує гортаноглотку
Вентиляційний проксимальний просвіт закінчується біля бічних отворів, що перекривають вхід у горло
Дистальний просвіт та його менша балонна манжета розташовуються у верхньому відділі стравоходу та перекривають його (в > 90% випадків)
Надгортанні повітропроводи корисні для забезпечення штучної вентиляції легень у пацієнтів, які непритомні або пацієнтів, у яких відсутні блювотний рефлекс, а також використовуються в окремих умовах.
Стравохідно-трахеальна трубка з подвійним просвітом та трубка King мають деякі переваги перед іншими методами вентиляції легень:
На відміну від ендотрахеальних трубок, їх можуть успішно встановлювати наосліп навіть оператори з лише базовою підготовкою.
На відміну від ШВЛ мішком Амбу, вони дозволяють уникнути труднощів, пов'язаних с досягненням та підтримання належного прилягання лицьової маски до обличчя.
При їх використанні ризик шлункової інсуфляції або аспірації менший, ніж при ШВЛ мішком Амбу або ШВЛ за допомогою ларингеальної маски (LMA), оскільки вони краще ізолюють стравохід від трахеї і оскільки дистальний просвіт дозволяє встановити шлунковий зонд.
Як і інші над'язикові повітроводи, Combitube і ларингеальна трубка King є тимчасовими повітропроводами, які повинні бути видалені або замінені постійним повітропроводом, таким як ендотрахеальна трубка або хірургічна вентиляція (крикотиреотомія або трахеостомія).
Показання до введення трубки Combitube або ларингеальної трубки King
Апное, тяжка дихальна недостатність або загроза зупинки дихання, коли виконання ендотрахеальної інтубації є неможливим
Певні випадки планової анестезії
Ситуації, коли ШВЛ мішком Амбу утруднена або неможлива (наприклад, у пацієнтів з тяжкою деформацією обличчя [травматичною або вродженою]), наявність густої бороди або інших факторів, що перешкоджають герметичному приляганню лицьової маски, або у пацієнтів з наявністю обструкції верхніх дихальних шляхів тканинами)
Протипоказання до введення трубки Combitube або ларингеальної трубки King
Абсолютні протипоказання
Немає жодних медичних протипоказань для надання ШВЛ пацієнту; однак може бути чинним юридичне протипоказання ((заповідальне) розпорядження пацієнта про відмову від реанімації або специфічне попереднє розпорядження)
Обмеження при відкритті рота, що блокує введення ендотрахельної трубки (у такому випадку буде показано назотрахеальну інтубацію або інтубацію дихальних шляхів хірургічним способом).
Повна обструкція верхніх дихальних шляхів (у разі показано хірургічне відновлення прохідності дихальних шляхів)
Відносні протипоказання
Пацієнт у свідомості або має блювотний рефлекс
Гіпофарингеальні або езофагеальні патологічні зміни або травма (які збільшують ризик подальшого місцевого ураження надгортанними трубками)
Combitube не рекомендується пацієнтам зростом < 122 см (4 футів)
Ускладнення при введенні трубки Combitube або ларингеальної трубки King
До ускладнень відносяться
Блювання та аспірація під час введення трубки або після її встановлення у пацієнтів, у яких відновлений блювотний рефлекс
Травма зубів або м'яких тканин ротоглотки при введенні трубки
Набряк язика внаслідок тривалого розміщення або занадто сильне надування балона
Обладнання для введення трубки Combitube або ларингеальної трубки King
Рукавички, маска, халат та засоби захисту очей (тобто універсальні запобіжні заходи)
Шприци для надування манжети
Стерильний водорозчинний зволожувач або гель з анестетиком
Трубка Combitube або ларингеальна трубка King відповідного для пацієнта розміру
Джерело кисню (100% кисню, 15 л/хвилину)
Всмоктуючий апарат для очищення глотки при необхідності
Пульсоксиметр, капнометр (монітор концентрації вуглекислого газу в кінці спокійного видиху) та відповідні датчики
Обладнання для альтернативних методів контролю прохідності дихальних шляхів у разі невдалої установки катетера (наприклад, ларингеальна маска, ШВЛ мішком Амбу, ендотрахеальна інтубація, крикотиреотомія)
Додаткові міркування щодо введення трубки Combitube або ларингеальної трубки King
Балонні манжети трубки Combitube надуваються окремо. Балонні манжети ларингеальної інтубаційної трубки Кінга поділяють одинарну трубку і одночасно надуваються.
Приблизно в 1–5 % випадків введення трубка Combitube потрапляє у трахею. У цих випадках, якщо встановлено неправильне розташування, функцію ендотрахеальної трубки може виконувати дистальний просвіт з манжетою. Ймовірно, не менш ніж у 10 % випадках при введенні сучаснішої трубки King ларингеальні трубки потрапляють у трахею; у таких випадках можлива вентиляція через дистальний отвір. Старіші трубки King контуровані таким чином, що практично під час усіх введень трубка потрапляла в стравохід.
Вентиляційний просвіт трубки King підходить для введення стилету, що полегшує перетворення трубки King на ендотрахеальну трубку. Однак візуалізація голосової щілини через цей просвіт часто неможлива.
Відповідна анатомія для введення трубки Combitube або ларингеальної трубки King
Розташування вуха на одному рівні з яремною ямкою дозволяє відкрити верхні дихальні шляхи та зафіксувати найкраще положення для огляду дихальних шляхів, якщо необхідна ендотрахеальна інтубація.
Ступінь підйому голови, яка найкраще вирівнює вухо і яремну ямку, може бути різною залежно від віку пацієнта і конституційних особливостей статури.
Положення пацієнта під час введення трубки Combitube або ларингеальної трубки King
Оптимальним положенням для введення інтубаційної трубки є положення людини для інтубації (голова зігнута до переду за рахунок згинання в шийно-грудному відділі і розігнута дозаду в атлантоокципітальному суглобі), але введення трубок Combitube або King можна виконувати, коли шия пацієнта знаходиться в нейтральному положенні.
Оператор розташований у головній частині нош.
Помічник може стояти збоку.
Положення для інтубації застосовують тільки за відсутності травми шийного відділу хребта:
Розташуйте пацієнта на ношах у положенні лежачи на спині.
Підкладіть складені рушники або інші матеріали під голову, шию і плечі, згинаючи шию і піднімаючи голову доти, доки зовнішній слуховий прохід не лежатиме в тій же горизонтальній площині, що і яремна ямка. Потім нахиліть голову так, щоб обличчя вирівнялося на паралельній горизонтальній площині; ця друга площина буде вищою за першу. Пацієнтам, які страждають на ожиріння, може знадобитися кілька згорнутих рушників або спеціальний підголівник, щоб підняти плечі і шию на достатню висоту (див. малюнок Положення голови та шиї для відкриття дихальних шляхів).
Положення голови та шиї для відкриття дихальних шляхів
А: голова пацієнта розташована на ношах; дихальні шляхи звужені. Б: в положенні для інтуубації вухо та яремна ямка вирівняні, обличчя розміщене паралельно до стелі (положення для інтубації), що дозволяє відкрити дихальні шляхи. За матеріалами Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Якщо передбачається можливе пошкодження шийного відділу хребта:
Помістіть пацієнта в горизонтальне положення на спині або на ношах з невеликим нахилом. Уникайте рухів шиї і використовуйте тільки прийом висування нижньої щелепи або підйом підборіддя без нахилу голови, щоб вручну сприяти відкриттю верхніх дихальних шляхів.
Покроковий опис введення трубки Combitube або ларингеальної трубки King
При необхідності очистіть ротоглотку від обструктуючих виділень, блювотних мас або сторонніх предметів.
Якщо можливо, попередньо оксигенуйте пацієнта з застосуванням ШВЛ мішком Амбу.
Виберіть трубку Combitube або ларингеальну трубку King відповідного розміру та зверніть увагу на відповідний об'єм для надування манжети для трубок King. Ця інформація знаходиться на упаковці трубки та на манжеті самої трубки.
Надуйте і здуйте манжети, щоб переконатися в їх герметичності.
Нанесіть невелику кількість стерильного водорозчинного мастила на спущені манжети.
Підніміть підборіддя та язик недомінуючою рукою. Затисніть язик та підборіддя між великим пальцем у роті та пальцями під підборіддям та підніміть їх вгору.
Введіть трубку Combitube або King у рот. Вводьте трубку Combitube орієнтованою по середній лінії. Вставте трубку King спочатку під кутом рота 45–90 градусів від центру, а потім поверніть її в середнє положення, коли кінчик трубки знаходиться за язиком. Не застосовуйте силу при введенні будь-якої трубки; Ви можете пошкодити м'які тканини. Якщо виник опір, трохи відведіть назад і знову просувайте трубку, намагаючись це робити вздовж задньої стінки горлянки. Може виникнути необхідність видалення трубки, зміни її кривизни, а потім повторної її установки. На належній відстані від місця введення (що підтверджується маркуванням на трубці), проксимальний (дихальний) просвіт трубки потрапляє у горло, а дистальний просвіт — у стравохід (у більшості випадків).
Перед надуванням манжет заберіть руку з трубки.
Надуйте манжети. Під час застосування ларингеальної трубки Кінга використовуйте рекомендований виробником об'єм. При використанні трубки Combitube спочатку надувають дистальний балон, використовуючи 10–15 мл повітря, потім надувають проксимальний (глотковий, синій) балон, використовуючи 50–85 мл повітря.
Підключіть мішок Амбу до вентиляційного отвору (на трубці Combitube — синій [фарингеальний] просвіт).
Почніть вентиляцію (8-10 вдихів/хвилину, кожна по 500 мл і триває близько 1 секунди).
Оцініть вентиляцію легень за допомогою аускультації та підйому грудної клітки. Перевірте парціальний тиск діоксиду вуглецю в повітрі, що видихається в кінці видиху, щоб підтвердити коректне розміщення трубки. Аускультація для визначення положення трубки Combitube часто є складною та недостовірною, тому більше покладайтеся на капнометрію. Однак під час зупинки серця капнометрія може не достовірно вказувати на правильне розміщення трубки.
Якщо результати оцінки наводять на думку про випадкове розміщення трубки Combitube у трахеї, спробуйте провести вентиляцію через дистальну манжету.
Після процедури введення трубки Combitube або ларингеальної трубки King
За необхідності закріпіть трубку клейкою стрічкою або ремінцями.
Через кілька годин трубка Combitube або ларингеальна трубка King повинні бути видалені або замінені такими пристроями для інтубації, як ендотрахеальна трубка, або хірургічно створеними дихальними шляхами (крикотиреотомія або трахеостомія).
Попередження та поширені помилки при введенні трубки Combitube або ларингеальної трубки King
При введенні трубки Combitube приблизно в 5 % випадків дистальна трубка входитиме в трахею. У цьому випадку вентиляцію можна проводити через дистальну трубку. При введенні сучаснішої трубки Кінга до 10 % випадків дистальна трубка входить у трахею; через дистальну трубку можна проводити адекватну вентиляцію дихальних шляхів.
Як правило, надгортанні повітроводи встановлюються тільки пацієнтам непритомним, інакше можливий ризик аспірації. Не допускайте пробудження пацієнта під час введення надглоткового повітропроводу та ШВЛ через нього. За необхідності слід запобігти пробудженню пацієнта або виникненню блювотного рефлексу (за допомогою міорелаксантів, адекватного знеболення та седації), або, за наявності клінічних показань, видалити повітропровід.
Занадто глибоке введення двопросвітних трубок може призвести до того, що пілотний балон закриє отвір трахеї та ускладнить вентиляцію. Обструкцію можна усунути, відтягнувши дихальну трубку на кілька сантиметрів тому.
