Вентиляція легень за допомогою ларингеальної маски (laryngeal mask airway, LMA) є методом надання швидкої допомоги пацієнтам непритомним або без блювотного рефлексу і технічно легше здійсненна, ніж застосування більшості інших ефективних методів вентиляції. Вона використовується анестезіологами у багатьох випадках, якщо раніше була потреба в інтубації трахеї.
(Див. також Відновлення та контроль прохідності дихальних шляхів та Пристрої для забезпечення прохідності дихальних шляхів та проведення вентиляції).
Ларингеальна маска (LMA) є надгортанним (надглотковим) повітропроводом, що часто використовується. Ларингеальна маска (LMA) являє собою надгортанний повітропровід з маскою і манжетою, що перорально вводиться, на одному кінці, яка низьким тиском створює герметизацію навколо входу в гортань. LMA-вентиляція (вентиляція за допомогою ларингеальної маски) має низку переваг перед іншими методами.
На відміну від ендотрахеальних трубок, ларингеальні маски можуть успішно встановлювати наосліп навіть оператори лише з базовою підготовкою.
На відміну від ШВЛ мішком Амбу, ларингеальні маски дозволяють уникнути труднощів, пов'язаних с досягненням та підтримання належного прилягання лицьової маски до обличчя. Вони обходять обструкцію верхніх дихальних шляхів м'якими тканинами, і навіть спричиняють менше роздування шлунку, ніж ШВЛ мішком Амбу.
Деякі з наявних типів ларингеальних масок дозволяють проводити через них ендотрахеальну трубку (інтубуючі ларингеальні маски) або шлунковий декомпресійний зонд. Деякі мають фіксовану, анатомічно правильну форму, що додатково оптимізує простоту введення. У деяких новіших дизайнах масок надувну манжету замінено на заповнену гелем, який набуває форми дихальних шляхів.
Ларингеальні маски, як і інші надгортанні повітроводи (наприклад, ларингеальна трубка King та стравохідно-трахеальна двопросвітна інтубаційна трубка [Combitube]) є тимчасовими повітропроводами, які через декілька годин повинні бути видалені або замінені постійним повітропроводом, таким як ендотрахеальна трубка, або хірургічно створеним дихальним шляхом (крикотиреотомія або трахеостомія).
Показання до введення ларингеальної маски
Апное, тяжка дихальна недостатність або загроза зупинки дихання, коли виконання ендотрахеальної інтубації є неможливим
Певні випадки планової анестезії
ЛМ корисні в ситуаціях, коли вентиляція мішком Амбу утруднена:
Пацієнти з тяжкою деформацією обличчя (травматичною або природною), густою бородою або іншими факторами, що заважають належному приляганню маски
Протипоказання до введення ларингеальної маски
Абсолютні протипоказання
Немає жодних медичних протипоказань для надання ШВЛ пацієнту; однак може бути чинним юридичне протипоказання ((заповідальне) розпорядження пацієнта про відмову від реанімації або специфічне попереднє розпорядження)
Максимальна відстань між різцями при відкритті рота < 2 см (у цьому випадку показано назотрахеальну інтубацію або хірургічне створення дихального шляху)
Повна обструкція верхніх дихальних шляхів (у разі показано хірургічне відновлення прохідності дихальних шляхів)
Відносні протипоказання
Перебування у свідомості або наявність блювотного рефлексу (пацієнти повинні бути непритомні або отримати препарати для полегшення інтубації, наприклад, седативні та паралізуючі засоби, до встановлення ларингеальної маски)
Підвищений ризик регургітації у пацієнтів після тривалої попередньої ШВЛ мішком Амбу, у пацієнтів із ожирінням, вагітністю > 10 тижнів, проблемами з верхніми відділами шлунково-кишкового тракту (наприклад, попереднє хірургічне втручання, кровотеча, діафрагмальна грижа, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, пептична виразка), а також у пацієнтів, які не утримувалися від споживання їжі. У надзвичайних ситуаціях використання ларингеальної маски може продовжуватися навіть за наявності цих відносних протипоказань.
Необхідність у вентиляції із забезпеченням високого тиску (більш щільне прилягання ендотрахеальної трубки або спеціальна конструкція LMA з більш щільним приляганням необхідні для пацієнтів із надмірним опором дихальних шляхів у підгортанному просторі або легенях)
Ускладнення при введенні ларингеальної маски
До ускладнень відносяться
Блювання та аспірація
Набряк язика внаслідок тривалого розміщення або занадто сильне надування балона
Травма зубів або м'яких тканин ротоглотки при введенні
Обладнання для введення ларингеальної маски
Рукавички, маска, халат та засоби захисту очей (тобто універсальні запобіжні заходи)
Шприц від 30 до 60 мл
Стерильний водорозчинний зволожувач або гель з анестетиком
Ларингеальна маска
Мішок Амбу
Джерело кисню (100 % кисню, 15 л/хвилину)
Всмоктуючий апарат для очищення глотки при необхідності
Пульсоксиметр, капнометр (монітор концентрації вуглекислого газу в кінці спокійного видиху) та відповідні датчики
Обладнання для альтернативних методів контролю прохідності дихальних шляхів у разі невдалого встановлення ларингеальної маски (наприклад, обладнання для ШВЛ мішком Амбу, ендотрахеальної інтубації, крикотиреотомії)
Додаткові міркування щодо введення ларингеальної маски
Надувна манжета навколо краю маски утворює зону низького тиску навколо входу в горло, що забезпечує вентиляцію з позитивним тиском.
Щоб запобігти виходу повітря при нещільному приляганні та викликати інсуфляцію шлунку, використовуйте разом із ларингеальною маскою штучну вентиляцію легень із режимом подачі кисню (газу) низького тиску.
Якщо при цьому прилягання не є належним, слід трохи знизити тиск у манжеті. Якщо це не допомогло, слід спробувати маску більшого розміру. Надмірний тиск у манжеті поліпшить погане прилягання.
Ларингеальні маски не захищають дихальні шляхи від аспірації. Тим не менш, деякі типи ларингеальних масок (LMA) мають більш ущільнену манжету, що дозволяє досягти кращої герметичності її прилягання, а також порти для введення шлункових трубок для декомпресії.
Відповідна анатомія для введення ларингеальної маски
Розташування вуха на одному рівні з яремною ямкою дозволяє відкрити верхні дихальні шляхи та зафіксувати найкраще положення для огляду дихальних шляхів, якщо необхідна ендотрахеальна інтубація.
Ступінь підйому голови, яка найкраще вирівнює вухо і яремну ямку, може бути різною (наприклад, відсутній у дітей, оскільки в них відносно великий потиличний виступ, однак збільшений у пацієнтів з ожирінням).
Положення при введенні ларингеальної маски
Оптимальним положенням пацієнта для введення ларингеальної маски є положення для інтубації.
Оператор може стати в узголів'ї нош, тоді як асистент стає збоку.
Положення для інтубації застосовують тільки за відсутності травми шийного відділу хребта:
Розташуйте пацієнта на ношах у положенні лежачи на спині.
Підкладіть складені рушники або інші матеріали під голову, шию і плечі, згинаючи шию і піднімаючи голову доти, доки зовнішній слуховий прохід не лежатиме в тій же горизонтальній площині, що і яремна ямка. Нахиліть голову так, щоб обличчя вирівнялося на паралельній горизонтальній площині; ця друга площина буде вищою за першу. Пацієнтам, які страждають на ожиріння, може знадобитися кілька згорнутих рушників або спеціальний підголівник, щоби підняти плечі і шию на достатню висоту (див. малюнок Положення голови та шиї для відкриття дихальних шляхів).
Положення голови та шиї для відкриття дихальних шляхів
А: голова пацієнта розташована на ношах; дихальні шляхи звужені. Б: в положенні для інтубації вухо та яремна ямка вирівняні, обличчя розміщене паралельно до стелі (положення для інтубації), що дозволяє відкрити дихальні шляхи. За матеріалами Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Якщо передбачається можливе пошкодження шийного відділу хребта:
Помістіть пацієнта в горизонтальне положення на спині або на ношах з невеликим нахилом. Уникайте рухів шиї і використовуйте тільки прийом висування нижньої щелепи або підйом підборіддя без нахилу голови, щоб вручну сприяти відкриттю верхніх дихальних шляхів.
Ларингеальні маски з анатомічними контурами можна надівати без будь-яких маніпуляцій із шиєю або без необхідності у введенні пальця в ротову порожнину. Ці дії можуть спричинити задній тиск на шийний відділ хребта; однак, як правило, вони вважаються безпечними для пацієнтів із нестабільним ураженням шийного відділу хребта.
Покроковий опис введення ларингеальної маски
Не допускайте пробудження пацієнта під час введення ларингеальної маски та ШВЛ через неї. За необхідності слід запобігти пробудженню пацієнта або виникненню блювотного рефлексу за допомогою седативних засобів та/або міорелаксантів, або, за наявності клінічних показань, видалити повітропровід.
Виберіть відповідний розмір ларингеальної маски та позначте максимальний обсяг наповнення манжети. Розмір та максимальний обсяг наповнення зазвичай друкуються на бічній поверхні трубки. Як правило, розмір №4 підходить для дорослих із вагою 50–70 кг, а розмір №5 — для дорослих із вагою 70–100 кг.
Надуйте і здуйте манжету, щоб перевірити її об'єм і переконатися в герметичності.
Коли манжета повністю спущена, нанесіть невелику кількість стерильного водорозчинного мастила на задню поверхню дистальної частини маски та манжети.
Якщо можливо, попередньо оксигенуйте пацієнта мішком Амбу.
Розігніть шию пацієнта, виведіть його підборіддя, при необхідності, коли вводите трубку, підтримуйте ручний протитиск на потилицю.
Введіть ларингеальну маску (див. рисунок Ларингеальна маска) у рот, вручну скеровуючи її вздовж твердого та м'якого піднебіння в горло, натискаючи вказівним або довгим пальцем на V-подібну виїмку, де трубка приєднується до маски. Просувайте трубку краніально так, щоб змащена задня поверхня маски слідувала вигинам твердого та м'якого піднебіння. Маска повинна входити в гортаноглотку вздовж задньої стінки, щоб уникнути відхилення та можливої обструкції трубки надгортанником. На належній відстані від місця введення (що підтверджується маркуванням на трубці), маска перекриватиме гортанний отвір, а кінчик маски зустрічатиме нездоланний опір подальшому введенню (на вході у стравохід).
Перед надуванням манжети заберіть руку з трубки.
Надуйте манжету. Використовуйте половину максимального рекомендованого обсягу манжети. Коли маска розміститься на області голосової щілини, трубка виступатиме на 1-2 см із рота.
З'єднайте клапан мішка Амбу з трубкою.
Почніть вентиляцію (8-10 вдихів/хвилину, кожна по 500 мл і триває близько 1 секунди).
Оцініть вентиляцію легень за допомогою аускультації та підйому грудної клітки.
Перевірте парціальний тиск діоксиду вуглецю в повітрі, що видихається в кінці видиху, щоб підтвердити коректне розміщення.
Зафіксуйте належним чином трубку на місці.
Ларингеальна маска (LMA)
The LMA is a tube with an inflatable cuff that is inserted into the oropharynx. A: The deflated cuff is inserted into the mouth. B: With the index finger, the cuff is guided into place above the larynx. C: Once in place, the cuff is inflated. Some cuffs use a gel that molds to the airway rather than an inflatable cuff. |
Попередження та поширені помилки при введенні ларингеальної маски
Не допускайте пробудження пацієнта під час введення надглоткового або ендотрахеального повітропроводу та ШВЛ через них. За необхідності слід запобігти пробудженню пацієнта або виникненню блювотного рефлексу (за допомогою седативних засобів та/або міорелаксантів), або, за наявності клінічних показань, видалити повітропровід.
Не надувайте манжету надто сильно. Як правило, починають з половини максимального обсягу манжети та коригують його за необхідності.
Поради й рекомендації щодо введення ларингеальної маски
Для покращення утрудненої або невідповідної вентиляції легень за допомогою ларингеальної маски:
Відрегулюйте об'єм манжети. Приміряйте як менші, так і більші обсяги (погана герметизація манжети може бути викликана або занадто малим або занадто великим обсягом манжети).
Відрегулюйте положення пацієнта під час виконання штучної вентиляції легень мішком Амбу для її полегшення.
Спробуйте використати оптимальне положення для інтубації — позицію людини для інтубації: шия зігнута до грудей, нижня щелепа висунута або піднято підборіддя.
Виконайте прийом «вгору-вниз». Виведіть трубку ларингеальної маски на 5–6 см, не стискаючи при цьому манжету, а потім знову введіть, щоб вивільнити надгортанник, що застряг під манжетою або всередині маски.
Поверніть ларингеальну маску глибше в гортаноглотку та підніміть ручку догори.
Витріть манжету та зніміть ларингеальну маску. Потім виконайте повторне введення ларингеальної маски з використанням або такої самої маски, або маски більшого розміру.
Розгляньте можливість використання іншого повітропроводу, такого як інтубаційна ларингеальна маска, ларингеальна трубка King, ендотрахеальна інтубація або хірургічно створений дихальний шлях.
