Фибрилляция предсердий

1. 1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193

2. 2. Allessie M, Ausma J, Schotten U: Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res54(2):230–246, 2002. doi: 10.1016/s0008-6363(02)00258-4

1. 1. Morton MB, Morton JB, Mond HG: Aberrant Ventricular Conduction: Revisiting an Old Concept. Heart Lung Circ 32(5):555–566, 2023. doi: 10.1016/j.hlc.2023.03.001

2. 2. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193

У пациентов с фибрилляцией предсердий любой длительности для контроля симптомов и предотвращения тахикардия-индуцируемой кардиомиопатии требуется контроль частоты сердечных сокращений (обычно < 100 уд/минуту в покое) (1).

Для острых пароксизмов с быстрым ритмом (140–160 ударов в минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах см. в таблице Антиаритмические препараты). ВНИМАНИЕ: Блокаторы АВ-узла не следует применять у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, если задействован дополнительный АВ-проводящий путь (на что указывает широкая продолжительность QRS); эти препараты могут повышать частоту проведения по обходному тракту, что может привести к фибрилляции желудочков (1).

Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной железы, в случаях провокации физической нагрузкой) (1).

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться при наличии сердечной недостаточности. Эти препараты могут быть использованы перорально в течение длительного периода контроля частоты сердечных сокращений (1).

Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и дигоксин (в монотерапии или в комбинации) не эффективны, возможно применение амиодарона (1). Амиодарон также может способствовать переходу фибрилляции предсердий в синусовый ритм; однако эта конверсия может быть нежелательной у некоторых пациентов, которые не получают антикоагулянты (см. Профилактика тромбоэмболии).

Пациентам с сердечной недостаточностью или другими нарушениями гемодинамики, непосредственно связанными со впервые возникшим эпизодом фибрилляции предсердий, показано восстановление синусового ритма с целью улучшения сердечного выброса (1). В других случаях восстановление фибрилляции предсердий до нормального синусового ритма оптимально, но антиаритмические препараты, используемые для купирования (классов Ia, Ic и III), имеют риск побочных эффектов и могут повышать смертность. Восстановление синусового ритма не означает прекращения приема антикоагулянтной терапии.

Для экстренного восстановления сердечного ритма могут быть использованы синхронизированная кардиоверсия или медикаментозные препараты.

Перед попыткой восстановления ритма частоту сокращения желудочков необходимо довести до < 120 уд/мин, а большинство пациентов должны находиться на терапии антикоагулянтами (для уточнения критериев и методов, см. Профилактика тромбоэмболии), поскольку восстановление ритма при фибрилляции предсердий, независимо от используемого метода, временно увеличивает риск развития тромбоэмболии.

Синхронизированная кардиоверсия (200 Дж двухфазный импульс, затем 300 и 360 Дж двухфазный импульс по мере необходимости) преобразует фибрилляцию предсердий в нормальный синусовый ритм примерно у 90% пациентов, хотя частота рецидивов высока (2). Эффективность и поддержание синусового ритма после проведения процедуры улучшается при использовании антиаритмических препаратов класса Ia, Ic или III в течение 24–48 часов до процедуры. Кардиоверсия более эффективна у пациентов с непродолжительной фибрилляцией предсердий, идиопатической формой фибрилляции предсердий или фибрилляцией предсердий с обратимой причиной; она менее эффективна, когда левое предсердие увеличено (> 5 см) или при наличии серьезного структурного заболевания сердца, на фоне которого развилась фибрилляция предсердий.

Препараты для восстановления синусового ритма во время фибрилляции предсердий включают классы антиаритмиков Ia (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), класса Ic (флекаинид, пропафенон) и класса III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант) (см. таблицу Антиаритмические препараты). Мета-анализ показал, что 4-часовые, специфичные для препарата показатели кардиоверсии варьировались от примерно 25% до 65%; наиболее эффективными средствами были внутривенные вернакалант, флекаинид, пропафенон, ибутилид, а также пероральный флекаинид (3). За исключением амиодарона и соталола, которые также замедляют скорость реакции желудочков на фибрилляцию предсердий, эти препараты не следует использовать до тех пор, пока частота не будет под контролем.

Эти купирующие препараты, предназначенные для приема перорально, также могут применяться для длительного поддержания синусового ритма (с или без предшествующей кардиоверсии). Кокрановский обзор показал, что эффективность антиаритмических препаратов варьирует от 33% до 57%, при этом амиодарон был наиболее эффективным (4). Тем не менее, прием антиаритмических препаратов с этой целью был связан с большим количеством неблагоприятных событий, включая смертность. При пароксизмальной фибрилляции предсердий, которая возникает практически только в покое или во время сна, когда тонус вагуса повышен, могут стать особенно эффективными препараты с ваголитическим эффектом (например, дизопирамид). Фибрилляция предсердий, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с помощью бета-блокаторов.

Для некоторых пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые могут определять начало пароксизма по симптомам, некоторые врачи рекомендуют однократный прием нагрузочной дозы флекаинида (300 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях – 200 мг) или пропафенона (600 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях – 450 мг), что позволяет пациенту самостоятельно реагировать на проявления болезни (подход "таблетка в кармане") (5). Этот подход может применяться у пациентов без дисфункции синусового и AВ узлов, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурных заболеваний сердца. Опасностью такого подхода (оценивается в 1%) является возможность преобразования фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200–240 ударов в минуту (5). При этом потенциальном осложнении частота может быть уменьшена при совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) и блокаторы альдостерона могут замедлять фиброз миокарда, который является субстратом фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью, но роль этих препаратов в стандартном лечении фибрилляции предсердий до сих пор не определена.

Для пациентов, которым не подходит контроль частоты или ритма или у которых эти методы неэффективны, может быть проведена абляция АВ-узла с целью достижения полной блокады сердца; в этом случае необходима установка постоянного кардиостимулятора. Абляция медленного пути проводимости АВ-узла (модификация АВ-узла) снижает число предсердных импульсов, достигающих желудочков, и устраняет необходимость в кардиостимуляторе, однако такой метод считается менее эффективным, чем полная абляция, и применяется редко.

Процедуры катетерной абляции, при которых осуществляется изоляция легочных вен от левого предсердия, могут предотвратить фибрилляцию предсердий, не вызывая АВ-блокаду. Изоляция легочной вены имеет более низкий процент успешности (60–80%) и более высокий процент серьезных осложнений (1–5%), чем процедуры абляции, используемые для лечения наджелудочковых аритмий (6). Рандомизированные исследования у пациентов, которые не принимали антиаритмические препараты, показали более низкий уровень рецидивов предсердных тахиаритмий после абляции (приблизительно 30%) по сравнению с фармакотерапией (приблизительно 50%) спустя 17 месяцев наблюдения и отсутствие значительных различий в серьезных неблагоприятных событиях (7). Кроме того, мета-анализ показывает, что по сравнению с медикаментозной терапией катетерная абляция снижает общую смертность, особенно у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью, а также уменьшает частоту госпитализаций у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий, с сердечной недостаточностью или без нее (8). Соответственно, в руководстве катетерная абляция для контроля ритма отнесена к показаниям класса I у пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых подход к контролю ритма с помощью антиаритмических препаратов оказался неэффективным, у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса, а также у некоторых пациентов в качестве первой линии терапии на ранних стадиях фибрилляции предсердий (1).

Существует также процедура хирургической абляции на открытом сердце для лечения фибрилляции предсердий (операция лабиринт), однако она в основном проводится у пациентов, которым показана операция на открытом сердце по другой причине, а не как самостоятельная процедураа (9).

В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания, направленные на необходимость постоянной длительной пероральной антикоагуляции после очевидно успешной процедуры абляции. Рекомендации предусматривают длительное применение антикоагулянтов после абляции, следуя тем же правилам, что и для пациентов, не прошедших абляцию, независимо от очевидного успеха процедуры (1).

Долгосрочные меры по профилактике тромбоэмболии принимаются для некоторых пациентов с мерцательной аритмией в зависимости от предполагаемого риска инсульта по сравнению с риском кровотечения (например, в соответствии с оценкой CHA(2)DS(2)-VASc [8] и инструментом HAS-BLED [10]).

Клинический калькулятор

Фибрилляция предсердий степени CHA(2)DS(2)-VASc для прогнозирования риска инсульта

Рекомендации относительно антитромботической терапии при фибрилляции предсердий отличаются в разных регионах. Руководство в Соединенных Штатах рекомендует следующее (1).

Длительная терапия пероральными антикоагулянтами рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий в следующих случаях (рекомендация I класса):

• Наличие ревматического стеноза от умеренной до тяжелой степени тяжести

• Механический искусственный клапан сердца (с фибрилляцией предсердий или без нее)

• Неклапанная фибрилляция предсердий (т. е. отсутствие умеренного или тяжелого ревматического митрального стеноза или механического клапана сердца) с оценкой по шкале CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2 у мужчин и ≥ 3 у женщин

• Гипертрофическая кардиомиопатия

Ежегодный риск тромбоэмболии у таких пациентов составляет ≥ 2%.

Длительная пероральная антикоагулянтная терапия является обоснованной для (рекомендация класса IIa):

• Пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и оценкой по шкале CHA(2)DS(2)-VASc на уровне 1 у мужчин и 2 у женщин

Ежегодный риск тромбоэмболии у таких пациентов составляет 1–2%.

Длительная пероральная антикоагулянтная терапия не рекомендуется для пациентов с:

• Неклапанной фибрилляцией предсердий и оценкой по шкале CHA(2)DS(2)-VASc на уровне 0 у мужчин и 1 у женщин

Ежегодный риск тромбоэмболии для этих пациентов составляет < 1%.

Следующие рекомендации относятся к антикоагулянтным средствам:

• Пациентам с фибрилляцией предсердий и искусственным клапаном (-ами) назначается терапия варфарином (рекомендация I класса).

• Пациентам с фибрилляцией предсердий и умеренной или тяжелой степенью ревматического митрального стеноза назначается терапия варфарином (рекомендация I класса).

• Пациентам с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения, получающим лечение пероральными антикоагулянтами, назначают варфарин, апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан (рекомендация I класса).

• При назначении варфарина целевое международное нормализованное отношение (МНО) составляет от 2,0 до 3,0.

• Для пациентов, которым подходит антикоагулянтная терапия варфарином (или другим антагонистом витамина К) или антикоагулянтами, не являющимися антагонистами витамина К, таким как апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан, предпочтительными являются антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К (рекомендация I класса).

• Монотерапия аспирином не рекомендуется для профилактики тромбоэмболии.

Эти общие рекомендации изменяются у пациентов с более чем умеренной почечной недостаточностью с уменьшающимся энтузиазмом в отношении антикоагулянтной терапии по мере прогрессирования почечной недостаточности от стадий 1, 2 и 3 хронической болезни почек (рСКФ > 30 мл/мин [рекомендация класса I]) через хроническую почечную недостаточность 4 стадии (рСКФ 15–30 мл/мин [рекомендация класса IIa]), до 5-й стадии хронической болезни почек (рСКФ < 15 мл/мин или у пациентов на диализе [рекомендация класса IIb]).

Поскольку 90% тромбов левого предсердия у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий расположены в ушке левого предсердия, профилактика инсульта у таких пациентов может быть достигнута путем хирургического лигирования ушка левого предсердия или путем окклюзии с помощью транскатетерного устройства. В руководствах указывается класс IIa для закрытия ушка левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий с оценкой по шкале CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2, когда соответствующая антитромботическая терапия противопоказана, и класс IIb для таких пациентов на основе предпочтений пациента (1).

Риск кровотечения у отдельного пациента можно оценить с помощью любого из ряда прогностических инструментов, из которых наиболее часто используется HAS-BLED (11) (см. таблицу Инструмент HAS-BLED для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с мерцательной аритмией). Шкала HAS-BLED является лучшим критерием для определения, изменения и уменьшения риска кровотечения, чем выявление больных с высоким риском кровотечения, которые не должны получать антикоагулянты.

Клинический калькулятор

Оценка риска кровотечения по шкале HAS-BLED

Рекомендации предлагают следующие меры профилактики во время кардиоверсии (1):

Антикоагуляцию у пациентов, подевергающихся процедуре кардиоверсии

* Антикоагулянт может быть назначен на срок < 3 недель, если на ЧЭхоКГ не выявлен тромб в предсердии. ЧЭхоКГ = чреспищеводная эхокардиография (для исключения тромба левого предсердия).

• Если фибрилляция предсердий длится > 48 часов, то пациентам обычно следует назначать пероральный антикоагулянт в течение > 3 недель до медикаментозного восстановления ритма или восстановления ритма с помощью постоянного тока. Если требуется немедленная кардиоверсия, рекомендуется проведение чреспищеводной эхокардиографии (ЧЭхоКГ) для исключения наличия тромбов в предсердии до проведения кардиоверсии. Антикоагулянтную терапию можно назначать на более короткий период времени перед преобразованием ритма (конверсией), если ЧПЭхоКГ не выявляет тромб в левом предсердии. Антикоагулянтная терапию необходимо продолжать в течение не менее 4 недель после кардиоверсии (каждая из которых относится к рекомендациям I класса).

• При наличии фибрилляции предсердий < 48 часов у пациентов с количеством баллов по шкале CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2 и антикоагулянтная терапия не проводилась в течение > 3 недель, следует выполнить ЧЭхоКГ для исключения тромбов в левом предсердии до проведения кардиоверсии (рекомендация класса IIb).

• Если фибрилляция предсердий присутствует < 12 часов, а количество баллов по шкале CHA(2)DS(2)-VASc у пациентов составляет от 0 до 1 (см. таблицу Шкала CHA(2)DS(2)-VASc), польза ЧЭхоКГ до выполнения кардиоверсии и антикоагулянтной терапии при выполнении кардиоверсии является неопределенной (подразумевается, но не утверждается, что последней группе пациентов может быть проведена кардиоверсия без предварительных ЧЭхоКГ или антикоагулянтной терапии).

1. 1.  Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193 

2. 2. Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM, et al: Contemporary real life cardioversion of atrial fibrillation: Results from the multinational RHYTHM-AF study. Int J Cardiol 172(3):588–594, 2014. doi:10.1016/j.ijcard.2014.01.099

3. 3. Tsiachris D, Doundoulakis I, Pagkalidou E, et al: Pharmacologic Cardioversion in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Network Meta-Analysis. Cardiovasc Drugs Ther 35(2):293–308, 2021. doi: 10.1007/s10557-020-07127-1 

4. 4. Valembois L, Audureau E, Takeda A, et al: Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD005049, 2019. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub5

5. 5. Ibrahim OA, Belley-Côté EP, Um KJ, et al: Single-dose oral anti-arrhythmic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Europace 23(8):1200–1210, 2021. doi: 10.1093/europace/euab014

6. 6. Voskoboinik A, Moskovitch JT, Harel N, Sanders P, Kistler PM, Kalman JM: Revisiting pulmonary vein isolation alone for persistent atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm 14(5):661–667, 2017. doi:10.1016/j.hrthm.2017.01.003

7. 7. Razzack AA, Lak HM, Pothuru S, et al: Efficacy and Safety of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as Initial Therapy for Management of Symptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. Rev Cardiovasc Med 23(3):112, 2022. doi: 10.31083/j.rcm2303112

8. 8. Ravi V, Poudyal A, Lin L, et al: Mortality benefit of catheter ablation versus medical therapy in atrial fibrillation: An RCT only meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 33(2):178–193, 2022. doi: 10.1111/jce.15330

9. 9. Guo Q, Yan F, Ouyang P, et al: Bi-atrial or left atrial ablation of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery: A Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiovasc Electrophysiol 32(8):2316–2328, 2021. doi:10.1111/jce.15127

10. 10. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al: Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Hart Survey on atrial fibrillation. Chest 137(2):263–272, 2010. doi: 10.1378/chest.09-1584

11. 11. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 138(5):1093–1100, 2010. doi: 10.1378/chest.10-0134