Вправление заднего вывиха локтевого сустава

• Задний вывих локтевого сустава

Репозиция должна быть проведена вскоре (например, в течение 30 минут) после постановки диагноза. При ассоциированном нейрососудистом дефиците необходимо немедленное вправление.

Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но если хирург-ортопед недоступен и имеются неврологические и сосудистые нарушения, в качестве промежуточного лечения выполняются закрытые методики репозиции и шинирование.

• Осложненный вывих (вывих, сопровождающийся переломами) или скомпрометированный нейроваскулярный статус, поскольку сама процедура может усилить тяжесть травмы

В этих ситуациях репозиция, если она проводится, должна проводиться после консультации с хирургом-ортопедом.

• Повреждение плечевой артерии встречается редко, однако оно может возникать при отсутствии переломов.

• Повреждение нервов (срединного и локтевого) встречается редко и может возникнуть из-за локального отека, ущемления или растяжения во время вправления.

• Приспособления и персонал, необходимые для проведения процедурной седации и анальгезии (ПСА)

• Внутрисуставной анестетик (например, 5 мл 2% лидокаина, 10-мл шприц, 2-дюймовая игла 20-го калибра), раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон йод), марлевые салфетки

• Материалы для шины задней поверхности руки и повязка

Необходим один помощник.

• Ассоциированные повреждения связок (латеральные и медиальные локтевые коллатеральные связки) характерны для вывихов локтевого сустава и могут имитировать клинические признаки заднего вывиха локтевого сустава. Поэтому до и после процедуры рекомендуется проведение рентгенографии.

• Задние вывихи локтевого сустава болезненны; внутривенная аналгезия может быть сделана до проведения рентгенографии, а контролируемое пациентом обезболивание (КПО) −отдельно или в сочетании с внутрисуставной анестезией −обычно назначается для проведения процедуры.

• Может быть использована регионарная анестезия (например, блокада подмышечного нерва), однако ее недостатком является ограничение неврологического обследования после проведения вправления.

• Вследствие коллатерального кровообращения вокруг локтевого сустава наличие дистального пульса не исключает сосудистого повреждения. Если имеются признаки повреждения артерии (например, бледность, боль, цианоз, увеличение в объёме мягких тканей [возможная гематома]), необходимо проведение ангиографии.

Нервы, артерии и связки локтя и предплечья

3D модель

• Положите пациента на носилках лицом вниз, с согнутым локтем и предплечьем, свисающим с края носилок.

• Поднимите носилки-каталку до уровня таза; заблокируйте колеса носилок.

• Альтернативное положение: если пациент не может лежать на животе или, если попытка вправления в положении лежа на животе не удалась, выполняйте вправление в положении лежа на спине или полулежа.

Нейроваскулярное исследование

Следует провести предоперационное нейрососудистое обследование пораженной руки и повторять его после каждой попытки восстановления. Оцените следующее:

• Дистальный пульс, капиллярное наполнение и температуру (для охлаждения, при подозрении на повреждение плечевой артерии)

• Чувствительность от легкого прикосновения к возвышениям тенара и гипотенара (срединный и локтевой нервы) и тыльной поверхности 1-го межпальцевого промежутка (лучевой нерв)

• Сгибание и пронация лучезапястного сустава, возможность соединения подушечек дистальных фаланг большого и указательного пальцев (жест «ОК»), а также сгибание пальцев в ответ на сопротивление (срединный нерв)

• Отведение пальца против сопротивления (локтевой нерв)

• Разгибание запястья и пальца при сопротивлении (лучевой нерв)

Обезболивание

Обычно применяется процедурная седация и анальгезия{ (ПСА). Внутрисуставную анальгезию можно проводить дополнительно (например, заранее), чтобы обеспечить более низкую дозировку ПСА. Для внутрисуставного обезболивания:

• Определите точку введения иглы в центре треугольника, образованного головкой лучевой кости, латеральной частью олекранона и латеральным надмыщелком плечевой кости.

• Протрите область антисептическим раствором и дайте ему высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.

• При необходимости: введите внутрикожно местный анестетик, чтобы появилась небольшая папула (≤ 1 мл).

• Вводите иглу внутрь сустава перпендикулярно коже, направляя ее к медиальному надмыщелку; потяните поршень шприца на себя и продвиньте иглу на 1–2 см или до тех пор, пока кровь не будет аспирирована.

  Если из сустава аспирируется кровь, удерживая иглу в неподвижном положении, вставьте пустой шприц, аспирируйте всю кровь и снова присоедините шприц для анестезии.

• Введите 3–5 мл раствора анестетика (например, 2% лидокаин).

• Дождитесь действия анальгезии (до 15–20 минут) прежде, чем продолжить.

• Обеспечьте процедурную седацию и анельгезию.

Вправление локтя в положении лежа

• Пациента нужно положить на живот со свисающим с боковой стороны носилок предплечьем.

• Попросите ассистента стабилизировать пораженное плечо на носилках, обхватив обеими руками дистальный конец плечевой кости и используя большие пальцы, чтобы оказать давление для того, чтобы оттянуть заднюю часть локтевого отростка.

• Примените устойчивое вытяжение вниз на предплечье, сохраняя сгиб в локтевом суставе. Признаки успешной репозиции обычно включают удлинение предплечья и ощутимый «щелчок».

  Если сустав не вправлен, попросите ассистента поднять плечо пациента, оказывая при этом давление на локтевой отросток, пока вы пытаетесь еще больше согнуть локтевой сустав.

• При необходимости удерживайте такое положение локтевого сустава до 10 минут.

  Если первоначальный подход не приводит к вправлению вывиха, рассмотрите возможность применения для пациента техники вытяжения-противотяги в положении лежа.

Вправление локтевого сустава в положении лежа

• Разместите пациента в положение лежа на спине и попросите ассистента стабилизировать плечевую кость обеими руками.

• Возьмитесь за запястье пациента, удерживайте его в положении супинации, примените постоянное осевое вытяжение и слегка согните локоть, чтобы мышцы трицепса оставались расслабленными.

• При необходимости удерживайте такое положение локтевого сустава до 10 минут.

• Признаки успешной репозиции обычно включают удлинение предплечья и ощутимый «щелчок».

• Проведите послеоперационное нейрососудистое исследование. При наличии постоперационного нейроваскулярного дефицита требуется неотложная ортопедическая оценка.

• Проверьте стабильность локтевого сустава, полностью его сгибая и разгибая при приведенном и отведенном предплечье. Эти движения после вправления должно быть выполнять легко.

• Для подтверждения правильно выполненной репозиции и выявления любых сопутствующих переломов после проведения процедуры необходимо сделать рентгенографию.

• Иммобилизацию локтя выполняют с помощью задней длинной шины, сгибая под углом около 90°; предплечье при этом в нейтральном положении или в положении пронации. Не стоит использовать круговую гипсовую повязку.

• Проводить наблюдение за пациентом стоит в течение 2–3 часов. Пациенты со значительным отеком мягких тканей, гематомой или сомнительной сосудистой/неврологической целостностью должны быть госпитализированы для продолжения наблюдения либо в отделение неотложной помощи, либо в больницу. Обсудите это с хирургом-ортопедом.

• Если пациент выписан домой, следует организовать последующее наблюдение у хирурга-ортопеда, а также проинструктировать его вернуться, если отек усиливается до непрерывно нарастающей сильной боли или в случае развития цианоза пальцев, похолодания, слабости или парестезии.

• Расширение между дистальным отделом плечевой кости и локтевым отростком на рентгеновском снимке указывает на более высокий риск сосудистого повреждения.