Вправление переднего вывиха плеча методом Давос

• Передний вывих плеча у спокойного контактного пациента

Репозиция должна быть проведена вскоре (например, в течение 30 минут) после постановки диагноза.

Репозиция должна быть проведена немедленно, используя метод, отличный от метода Давоса, при наличии ассоциированного нейроваскулярного дефицита или участков выпячивания кожи (из-за перелома кости со смещением или, реже, переломовывиха с риском проникновения через кожу или разрыва кожи). Если хирург-ортопед недоступен, может быть проведена закрытая репозиция, в идеале, с минимальной силой; в случае неуспешности может потребоваться проведение репозиции в операционной под общей анестезией.

Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но если хирург-ортопед недоступен и имеются неврологические и сосудистые нарушения, в качестве промежуточного лечения выполняются закрытые методики репозиции и шинирование.

Противопоказания к простой закрытой репозиции:

• Перелом большого бугорка со смещением > 1 см.

• Значительная деформация Хилл-Сакса (≥ 20% деформаций головки плечевой кости вследствие удара в область суставной губы)

• Перелом хирургической шейки (ниже больших и меньших бугорков)

• Повреждение Банкарта (передне-нижнее повреждение суставной губы) с костным фрагментом (более 20%) на фоне нестабильности плечевого сустава

• Перелом проксимального отдела плечевой кости из 2 или более частей

Эти серьезные сочетанные переломы требуют ортопедического обследования и лечения, поскольку существует риск того, что сама процедура увеличит смещение и тяжесть травмы.

Другие причины, по которым следует проконсультироваться с хирургом-ортопедом перед проведением репозиции, включают:

• Сустав открыт (т.е., открытый вывих)

• Пациент – ребенок, у которого часто присутствуют эпифизарные переломы (переломы пластинки роста). Однако, если имеются неврологические и сосудистые нарушения и хирург-ортопед недоступен, следует немедленно провести репозицию.

• Вывих, произошедший ранее, чем 7–10 дней назад, из-за повышенного риска повреждения подмышечной артерии во время вправления, особенно у пожилых пациентов

• Увеличенное смещение сопутствующих переломов

• Эластичная повязка

• Иммобилайзер плечевого сустава или повязка и бандаж

• Внутрисуставной анестетик*: 20 мл 1% лидокаина, 20-мл шприц, 2-дюймовая игла 20-го калибра, раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон йод), марлевые салфетки

* Пациенты, как правило, выполняют технику Давос без обезболивания; однако только одна попытка вправления может быть проведена без обезболивания.

• Пациенты, которые сберегают спокойствие и могут расслабиться, вероятно, будут в состоянии выполнить технику Давоса.

• Процедурная седация и анальгезия (ПСА) не должны использоваться при выполнении техники Давоса.

• При большинстве передних вывихов головка плечевой кости смещается наружу, напротив передней части суставной губы в суставной ямке. Техники вправления направлены на то, чтобы оттянуть от суставной губы головку плечевой кости, а затем вернуть ее в суставную впадину.

• Повреждение подмышечного нерва – наиболее часто встречающийся вид повреждения нервов при вывихе плечевого сустава. Они часто разрешаются в течение нескольких месяцев, иногда вскоре после репозиции плеча.

• Довольно редко при передних вывихах плеча встречается травма подмышечной артерии, при этом предполагается возможная параллельная травма плечевого нервного сплетения (поскольку плечевое сплетение окружает артерию).

Нервы, артерии и связки плеча

3D модель

• Положите пациента на носилках на спину, с зафиксированными бедром и коленом, при этом стопа ровно лежит на носилках.

Нейроваскулярное исследование

Следует провести предоперационное нейрососудистое обследование пораженной руки и повторять его после каждой попытки восстановления. Как правило, исследование моторной функции является более достоверным тестом, чем исследование чувствительности, отчасти потому, что области иннервации кожи могут накладываться друг на друга. Оцените следующее:

• Дистальный пульс, капиллярное наполнение, температуру конечности (подмышечная артерия)

• Чувствительность к легким прикосновениям к боковой части плеча (подмышечный нерв), к возвышению большого пальца и мизинца (срединный и локтевой нервы) и к тыльной поверхности 1го межпальцевого промежутка (лучевой нерв)

• Отведение плеча против сопротивления, при этом ощущается сокращение дельтовидной мышцы (подмышечный нерв): однако если при этом тесте боль пациента усиливается, пропустите его проведение до вправления плечевого сустава

• Соприкосновение большого и указательного пальцев (жест «ОК») и сгибание пальца в ответ на сопротивление (срединный нерв)

• Отведение пальца против сопротивления (локтевой нерв)

• Разгибание запястья и пальца при сопротивлении (лучевой нерв)

Внутрисуставное обезболивание

Если во время общения пациент согласится, то можно попробовать технику вправления Давос без обезболивания; однако должна быть предпринята только одна такая попытка. Для внутрисуставного обезболивания:

• Место введения иглы находится примерно на 2 см ниже латерального края акромиального отростка (в углублении, созданном отсутствием головки плечевой кости).

• Протрите область антисептическим раствором и дайте ему высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.

• При необходимости: введите внутрикожно местный анестетик, чтобы появилась небольшая папула (≤ 1 мл).

• Вставьте внутрисуставную иглу перпендикулярно коже, потяните за поршень шприца и продвиньте иглу медиально и немного вниз на 2 см.

  Если из сустава аспирируется кровь, удерживая иглу в неподвижном положении, вставьте пустой шприц, аспирируйте всю кровь и снова присоедините шприц для анестезии.

• Вводят 10–20 мл раствора анестетика (например, 1% лидокаин).

• Дождитесь действия анальгезии (до 15–20 минут) прежде, чем продолжить.

Вправление плеча - метод Давоса

• Попросите пациента сесть на плоские носилки и максимально согнуть бедро и колено с пораженной стороны.

• Положите локти пациента на боковые поверхности бедер, ладонями к друг другу плотно оберните запястья (перед бугристостью большеберцовой кости) эластичной повязкой.

• Сядьте боком на носилках, на верхнюю часть стопы согнутой ноги.

• Попросите пациента расслабиться, постепенно отклонится назад с прямой спиной, вытянуть голову, пожать плечами и выпрямить расслабленные руки. Отклонение назад производит вытяжение плеча, а противовытяжение при этом обеспечивается сцепленными вокруг берцовой кости запястьями пациента.

• Пациент регулирует силу вытяжения для поддержания расслабления и терпимого уровня боли.

• К признакам успешного вправления могут относится удлинение руки, ощутимый «щелчок» и краткие по длительности фасцикуляции в области дельтовидных мышц.

• Предварительным подтверждением успешной репозиции является восстановление нормального контура плечевого сустава, уменьшение боли, а также возобновление способности пациента протягивать руку через грудь и помещать ладонь на противоположное плечо.

• Иммобилизируйте плечо с помощью пращевидной повязки и бандажа или фиксирующей шины на плечевой сустав.

  Поскольку сустав может спонтанно вывихнуться после успешной репозиции, не следует откладывать его иммобилизацию.

• Проведите послеоперационное нейрососудистое исследование. Нейрососудистый дефицит требует немедленного ортопедического обследования.

• Для подтверждения правильно выполненной репозиции и выявления любых сопутствующих переломов после проведения процедуры необходимо сделать рентгенографию.

• Обеспечить наблюдение ортопедом.

• Попросите пациентов дать достаточно времени для устранения мышечного спазма, прежде чем прекратить процедуру.

• Очевидный вывих плеча у ребенка часто представляет собой перелом, затрагивающий зону роста, которая имеет тенденцию ломаться ещё до того, как будет нарушена целостность сустава.

• Удержание прямой спины и расслабления плеч является ключом к успеху этого маневра.

• У пациентов, вернувшихся с усилением боли в течение 48 часов после вправления, вероятен гемартроз (если только это снова не вывих плеча). Аспирируйте кровь из сустава (см. Выполнение артроцентеза плечевого сустава).