Артроцентез плеча – это прокол плечевого сустава иглой для удаления синовиальной жидкости. Передний доступ, который описан здесь, наиболее распространен и может быть технически затруднительным. Существует также задний доступ.
(см. также Обследование пациента с суставным синдромом и Обследование плечевого сустава).
Показания к проведению артроцентеза плечевого сустава
Диагностика причины синовиального выпота (например, инфекция, микрокристаллический артрит)
Удаление синовиального выпота и/или инъекция лекарственных средств в рамках лечения и для облегчения боли
Противопоказания к проведению артроцентеза плечевого сустава
Абсолютные противопоказания
Инфицирование кожи или более глубоких тканей в предполагаемом месте введения иглы
Если это возможно, следует выбрать другой, неинфицированный участок для прокола. Тем не менее остро воспаленные суставы, как правило, могут ощущаться и выглядеть горячими, болезненными и эритематозными, что имитирует внесуставную инфекцию и затрудняет поиск не вовлеченного в повреждение места введения. Может быть полезным ультразвуковое исследование; визуализация суставного выпота с помощью УЗИ может подтвердить решение о проведении артроцентеза, несмотря на окружающую эритему. ВНИМАНИЕ: Если есть серьезные подозрения на инфекционный артрит, необходимо провести артроцентез несмотря на наличие эритемы или отрицательных результатов УЗИ, поскольку инфекционное поражение сустава не должно быть пропущено.
Относительные противопоказания
Тяжелый геморрагический диатез, который может потребовать коррекции до проведения артроцентеза; обычная терапевтическая антикоагуляция не является противопоказанием, особенно при подозрении на инфекцию
Эндопротезированный сустав, предрасположенный к ятрогенной инфекции; артроцентез эндопротезированного сустава обычно должен выполнять хирург-ортопед
Осложнения артроцентеза плечевого сустава
Осложнения редки и включают
Инфекцию
Повреждение сухожилия, нерва или кровеносных сосудов (травматический разрыв)
Оборудование для проведения артроцентеза плечевого сустава
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт), стерильная марля и перчатки
Нестерильные подкладки
Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина, игла 25-го калибра, шприц, объёмом 3-5 мл)
Для пункции суставов – игла 20-го калибра длиной 51 мм (2 дюйма) и шприц 20 мл
Соответствующие контейнеры для сбора жидкости для лабораторных исследований (например, общего анализа крови, общего анализа мочи, культуральных методов исследования)
Для внутрисуставных терапевтических инъекций: шприц, содержащий кортикостероиды (например, триамцинолона ацетонид 40 мг или метилпреднизолона ацетат 40 мг) и/или анестетик длительного действия (например, 0,25% бупивакаин), игла 22-го калибра, а также гемостат, использующийся при замене шприцев, если необходимо
Дополнительные рекомендации по проведению артроцентеза плечевого сустава
Стерильная техника необходима для предотвращения микробного загрязнения суставного пространства и аспирированной синовиальной жидкости.
Соответствующая анатомия для проведения артроцентеза плечевого сустава
Иглу вводят снизу сбоку от клювовидного отростка к середине головки плечевой кости.
Артроцентез плечевого сустава
При пункции плечевого сустава больной сидит, опустив пораженную руку вдоль туловища и положив кисть на колено. Иглу вводят спереди, чуть ниже и латеральнее клювовидного отростка, направляя в сторону суставной поверхности лопатки, ближе к центру плечевой головки. Существует также задний доступ. |
Положение пациента при проведении артроцентеза плечевого сустава
Попросите пациента сесть вертикально на носилках, с приведенной больной рукой и кистью на коленях (т.е., рука должна быть повернута внутрь).
Пошаговое описание проведения процедуры артроцентеза плечевого сустава
Проводится пальпация плечевого сустава для выявления ключицы, клювовидного отростка и головки плечевой кости. При желании, отметьте предполагаемое место введения иглы кожным маркером или предпочтительнее вдавливанием кожи (перед очищением кожи).
Подготовьте зону с помощью очищающего кожу средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, после чего удалите его с помощью пропитанной спиртом салфетки.
С помощью иглы 25 калибра введите внутрикожно местный анестетик так, чтобы над местом прокола образовалась небольшая папула. Затем введите больше анестетика по предполагаемой траектории движения иглы для артроцентеза, но не входите в суставное пространство.
Проведите пальпацию ориентиров, включая клювовидный отросток и головку плечевой кости.
Аспирируйте содержимое сустава с помощью иглы 20-го калибра. Иглу вводят спереди, чуть ниже и латеральнее клювовидного отростка, ближе к центру плечевой головки. Направьте иглу назад, к периферии сустава, и, по мере продвижения вперед, осторожно потяните на себя поршень. После попадания в полость сустава синовиальная жидкость попадает в шприц.
Если игла уперлась в кость, отведите ее почти к поверхности кожи, а затем направьте под другим углом.
Слейте всю жидкость из сустава.
Если необходимо ввести препараты внутрисуставно (например, анестетик, кортикостероид), то держите втулку иглы неподвижно (используя зажим, если он есть), пока извлекаете шприц, содержащий синовиальную жидкость, после чего подсоединяете к игле шприц с медикаментом, который нужно ввести в сустав. Если игла осталась на месте в суставном пространстве, сопротивления введению препарата не будет.
После введения кортикостероидов нужно сделать полный диапазон движений в суставе, для того чтобы равномерно распределить препарат.
Поместите синовиальную жидкость в пробирки и другие транспортные среды для анализа синовиальной жидкости. Осмотрите жидкость на наличие крови и жира.
Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.
Дальнейший уход после проведения артроцентеза плечевого сустава
Снизить боль помогает лед, приподнятое положение и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Если внутрь сустава был введен анестетик, следует ограничить активность суставов в течение 4–8 часов.
Если был введен внутрисуставной кортикостероид, то сустав должен находиться в состоянии покоя в течение 24-48 часов.
Если у пациента усилилось покраснение, боль и/или отек через более чем 12 часов после процедуры, необходимо обследовать сустав на предмет возможной инфекции.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении артроцентеза плечевого сустава
Тщательно обеспечьте оптимальное положение перед пункцией сустава.
Прежде чем продолжить, дайте местному наркозу подействовать.
Чтобы избежать повреждения синовиальной оболочки и суставного хряща, не продвигайте иглу против сопротивления и не двигайте иглой, как только через нее началось дренирование синовиальной жидкости.
Если необходимо переместить кончик иглы, то сначала выведите его почти к поверхности кожи и затем перенаправьте; не пытайтесь изменить угол введения иглы, когда она находится в ткани.
Советы и рекомендации по проведению артроцентеза плечевого сустава
В случае отсутствия выраженных признаков выпота рассмотрите возможность проведения УЗИ.
Обратите внимание, что горячая на ощупь кожа, болезненность и покраснение могут маскировать острое воспаление сустава, имитируя внесуставную инфекцию.
При попытке дифференцировать инфекционный артрит от инфекции вышележащих структур (противопоказание к артроцентезу), инфекционный артрит более вероятен при наличии следующих признаков:
Выпот в суставной полости
Круговая боль в суставе и болезненность в области капсулы
Боль как при щадящем пассивном движении, так и при активном движении сустава
При исследовании жидкости следует обратить внимание на следующее:
Гемартроз при проколе кровяного сосуда во время пункции имеет тенденцию к неравномерному кровоизлиянию и образованию сгустков
Жировые вкрапления на фоне гемартроза (липогемартроз) являются следствием скрытого перелома.
