Выполнение пункции пястно-фаланговых и межфаланговых суставов

• Диагностика причины синовиального выпота (например, инфекция, микрокристаллический артрит)

• Удаление синовиального выпота и/или инъекция лекарственных средств в рамках лечения и для облегчения боли

Абсолютные противопоказания

• Инфицирование кожи или более глубоких тканей в предполагаемом месте введения иглы

Если это возможно, следует выбрать другой, неинфицированный участок для прокола. Тем не менее остро воспаленные суставы, как правило, могут ощущаться и выглядеть горячими, болезненными и эритематозными, что имитирует внесуставную инфекцию и затрудняет поиск не вовлеченного в повреждение места введения. Может быть полезным ультразвуковое исследование; визуализация суставного выпота с помощью УЗИ может подтвердить решение о проведении артроцентеза, несмотря на окружающую эритему. ВНИМАНИЕ: Если есть серьезные подозрения на инфекционный артрит, необходимо провести артроцентез несмотря на наличие эритемы или отрицательных результатов УЗИ, поскольку инфекционное поражение сустава не должно быть пропущено.

Осложнения редки и включают

• Инфекцию

• Повреждение сухожилия, нерва или кровеносных сосудов (травматический разрыв)

• Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт), стерильная марля и перчатки

• Нестерильные впитывающие подстилки

• Раствор для местной анестезии (например, 1% раствор лидокаина, иглы 25-го-30-го калибра, шприц 3-5 мл)

• Для пункции суставов – игла 22-го калибра длиной 25 мм (1 дюйм) и шприц 3 мл

• Соответствующие контейнеры для сбора жидкости для лабораторных исследований (например, общего анализа крови, общего анализа мочи, культуральных методов исследования)

• Для внутрисуставных терапевтических инъекций: шприц, содержащий кортикостероиды (например, триамцинолона ацетонид 10 мг или метилпреднизолона ацетат 20 мг) и/или анестетик длительного действия (например, 0,25% бупивакаин), игла 25-го калибра, а также, если необходимо, гемостат, использующийся при замене шприцев

• Чтобы обеспечить сгибание и вытяжение пальцев или большого пальца, привлеките помощника.

• Синовиальную жидкость обычно получают из пястно-фалангового (ПФС) или межфалангового (МФС) сустава, который не инфицирован и не воспален.

• Стерильная техника необходима для предотвращения микробного загрязнения суставного пространства и аспирированной синовиальной жидкости.

• Иглу вводят по линии пролегания сустава (вдоль дорсальной части), а именно медиально или латерально от сухожилия разгибателя.

• Посадите пациента или положите его на спину, и положите предплечье на прикроватный столик, так, чтобы рука лежала ладонью вниз.

• Пальцы сгибаются; для ПФ сустава пальцы сгибаются на уровне ПФ суставов, а для межфаланговых суставов пациент слегка разгибает пальцы.

• Сначала попросите пациента вытянуть палец. В этом положении пальпируют дорсальную сторону сустава и сухожилие мышцы-разгибателя. Затем попросите пациента расслабить палец. Потяните расслабленный палец на себя, что немного расширяет суставное пространство и делает линию сустава видимой в виде углублений кожи - областей для введения иглы - по обе стороны от сухожилия разгибателя. Эти ориентиры наиболее заметны над пястно-фаланговыми суставами.

• Положите руку на подкладку. Подготовьте зону с помощью очищающего кожу средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, после чего удалите его с помощью пропитанной спиртом салфетки.

• Создайте депо местного анестетика вышеместа введения, используя иглу 25–30 калибра.

• Попросите пациента согнуть пальцы под соответствующим углом для пункции сустава.

• Попросите помощника мягко потянуть палец по продольной оси, чтобы облегчить ввод иглы для аспирации в суставное пространство.

• Аспирируйте содержимое сустава с помощью иглы 25-го калибра. Вводят препарат в кожу перпендикулярно сверху, в проекции линии сустава, медиальнее или латеральнее сухожилия разгибателя, или сбоку под углом 90° сверху. Направьте иглу в сторону центра полости сустава (см. рисунок Артроцентез пястно-фалангового сустава и рисунок Артроцентез проксимального межфалангового сустава). Осторожно оттягивайте поршень по мере продвижения. После попадания в полость сустава синовиальная жидкость попадает в шприц.

• Если игла уперлась в кость, отведите ее почти к поверхности кожи, а затем направьте под другим углом.

• Дренируйте всю жидкость из сустава (обычно ≤ 1 мл).

• Если необходимо ввести препараты внутрисуставно (например, анестетик, кортикостероид), то держите втулку иглы неподвижно (используя зажим, если он есть), пока извлекаете шприц, содержащий синовиальную жидкость, после чего подсоединяете к игле шприц с медикаментом, который нужно ввести в сустав. Если игла осталась на месте в суставном пространстве, сопротивления введению препарата не будет. Объем инъекций в ПФ и МФ суставы не должен превышать 0,5 мл.

• После введения кортикостероидов нужно сделать полный диапазон движений в суставе, для того чтобы равномерно распределить препарат.

• Поместите синовиальную жидкость в пробирки и другие транспортные среды для анализа синовиальной жидкости. Осмотрите жидкость на наличие крови и жира.

• Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.

Артроцентез плюснефалангового сустава

При артроцентезе пястно-фалангового сустава, введите иглу 25-го калибра по обе стороны сухожилия разгибателя сверху или под углом 90° сверху, при этом осторожно вытяните палец.

Артороцентез проксимального межфалангового сустава

При артроцентезе проксимального межфалангового сустава необходимо ввести иглу 25-го калибра с обеих сторон сухожилия разгибателя сверху или под углом 90° сверху, при этом осторожно вытягивая дистальную часть сустава.

• Снизить боль помогает лед, приподнятое положение и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

• Если внутрь сустава был введен анестетик, следует ограничить активность суставов в течение 4–8 часов.

• Если был введен внутрисуставной кортикостероид, то сустав должен находиться в состоянии покоя в течение 24-48 часов.

• Если у пациента усилились эритема, боль и/или отек через более чем 12 часов после процедуры, необходимо обследовать сустав на предмет возможной инфекции.

• Тщательно обеспечьте оптимальное положение перед пункцией сустава.

• Прежде чем продолжить, дайте местному наркозу подействовать.

• Чтобы избежать повреждения синовиальной оболочки и суставного хряща, не продвигайте иглу против сопротивления и не двигайте иглой, как только через нее началось дренирование синовиальной жидкости.

• Если необходимо переместить кончик иглы, то сначала выведите его почти к поверхности кожи и затем перенаправьте; не пытайтесь изменить угол введения иглы, когда она находится в ткани.

Обратите внимание, что горячая на ощупь кожа, болезненность и покраснение могут маскировать острое воспаление сустава, имитируя внесуставную инфекцию.

При попытке дифференцировать инфекционный артрит от инфекции вышележащих структур (противопоказание к артроцентезу), инфекционный артрит более вероятен при наличии следующих признаков:

• Выпот в суставной полости

• Круговая боль в суставе и болезненность в области капсулы

• Боль как при щадящем пассивном движении, так и при активном движении сустава

При исследовании жидкости следует обратить внимание на следующее:

• Гемартроз при проколе кровяного сосуда во время пункции имеет тенденцию к неравномерному кровоизлиянию и образованию сгустков

Аспирационная жидкость из мелких суставов может быть не видна. Однако шприц все равно следует использовать для того, чтобы даже незначительная капля жидкости через иглу попала на предметное стекло для микроскопического исследования. Этого может быть достаточно для документирования кристаллоассоциированного артрита или усиления подозрения на инфекцию.