Вправление заднего вывиха плеча

• Вывих плеча назад

Вправление должно быть проведено вскоре (например, в течение 30 минут) после установления диагноза острого закрытого заднего вывиха плеча. Однако из-за того, что задние вывихи встречаются редко, трудно вправляются и часто осложняются сопутствующими травмами плеча (см. Противопоказания, ниже), перед репозицией рекомендуется консультация хирурга-ортопеда.

Задний вывих плечевого сустава на фоне нехарактерного для него ассоциированного нейрососудистого дефицита требует немедленного вправления.

Открытые вывихи требуют хирургического вмешательства, но если хирург-ортопед недоступен и имеются неврологические и сосудистые нарушения, в качестве промежуточного лечения выполняются закрытые методики репозиции и шинирование.

Диагноз заднего вывиха плеча часто ставится с опозданием (иногда от нескольких недель до нескольких месяцев после провоцирующего события). Отсроченные попытки закрытой редукции могут быть трудными и безуспешными, но, как правило, рекомендуются (если вывиху < 3 недель) и должны включать обширную процедурную седацию и обезболивание.

Противопоказания к простой закрытой репозиции:

• Перелом большого бугорка со смещением > 1 см.

• Обратная деформация Хилл-Сакса (≥ 20% деформаций головки плечевой кости вследствие удара в область суставной губы)

• Перелом хирургической шейки (ниже больших и малых бугорков)

• Повреждение Банкарта (задне-нижнее повреждение суставной губы) с костным фрагментом (более 20%) на фоне нестабильности плечевого сустава

• Перелом проксимального отдела плечевой кости из 2 или более частей

Эти серьезные сочетанные переломы требуют ортопедического обследования и лечения, поскольку существует риск того, что сама процедура увеличит смещение и тяжесть травмы.

• Нейроваскулярные повреждения, которые являются редким явлением из-за переднего расположения сосудисто-нервного пучка

• Переломы головки плечевой кости, отрывы суставной губы и большего и меньшего апофизов, вызванные слишком резкими вправлениями и манипуляциями

• Увеличение смещения переломов и ухудшение ассоциированных с ними травм

• Артропатия, возникшая вследствие вывиха, адгезивный капсулит, скованность и хроническая боль, которые скорее являются следствием поздней диагностики, чем процесса вправления.

• Простыня

• Внутрисуставной анестетик: 20 мл 1% лидокаина, 20-мл шприц, 2-дюймовая игла 20-го калибра, раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон-йод), марлевые салфетки

• Приспособления и персонал, необходимые для проведения процедурной седации и анальгезии (ПСА)

• Иммобилайзер плечевого сустава или повязка и бандаж

Требуется один или два помощника.

• Поскольку задние плечевые вывихи встречаются редко (< 4% от всех вывихов плеча) и часто диагностируются поздно, то перед проведением вправления лучше проконсультироваться с ортопедом.

• Результаты рентгенографии в передне-задней проекции могут быть сложно различимыми. Следует сделать рентгеновский снимок лопатки в Y-проекции или аксиллярной проекции. Если рентген не выявляет вывих, следует провести КТ-сканирование. Также может возникать необходимость проведения КТ для диагностики перелома хирургической шейки или при планировании хирургического вмешательства.

• Смещенная головка плечевой кости может быть прижата к задней суставной губе; таким образом, репозиция перелома требует дистракции, а также репозиции головки плечевой кости.

Нервы, артерии и связки плеча

3D модель

• Положите пациента на спину на носилки. Поднимите носилки до уровня таза; заблокируйте колеса носилок-каталки.

• Встаньте с пораженной стороны пациента, на уровне его живота.

• Попросите ассистента встать на противоположную сторону, по направлению к голове, к уровню плеч пациента.

Нейроваскулярное исследование

Следует провести предоперационное нейрососудистое обследование пораженной руки и повторять его после каждой попытки восстановления. Как правило, исследование моторной функции является более достоверным тестом, чем исследование чувствительности, отчасти потому, что области иннервации кожи могут накладываться друг на друга. Оцените следующее:

• Дистальный пульс, капиллярное наполнение, температуру конечности (подмышечная артерия)

• Чувствительность к легким прикосновениям к боковой части плеча (подмышечный нерв), к возвышению большого пальца и мизинца (срединный и локтевой нервы) и к тыльной поверхности 1го межпальцевого промежутка (лучевой нерв)

• Отведение плеча против сопротивления, при этом ощущается сокращение дельтовидной мышцы (подмышечный нерв): однако если при этом тесте боль пациента усиливается, пропустите его проведение до вправления плечевого сустава

• Соприкосновение большого и указательного пальцев (жест «ОК») и сгибание пальца в ответ на сопротивление (срединный нерв)

• Отведение пальца против сопротивления (локтевой нерв)

• Разгибание запястья и пальца при сопротивлении (лучевой нерв)

Обезболивание

Дайте обезболивание. Лучшим вариантом, обычно, является внутрисуставная инъекция местного анестетика. Также обычно требуется процедурная седация и анальгезия (ПСА). Для внутрисуставного обезболивания:

• Место введения иглы находится примерно на 2 см ниже латерального края акромиального отростка (в углублении, созданном отсутствием головки плечевой кости).

• Протрите область антисептическим раствором и дайте ему высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.

• При необходимости: введите внутрикожно местный анестетик, чтобы появилась небольшая папула (≤ 1 мл).

• Вставьте внутрисуставную иглу перпендикулярно коже, потяните за поршень шприца и продвиньте иглу медиально и немного вниз на 2 см.

  Если из сустава аспирируется кровь, удерживая иглу в неподвижном положении, вставьте пустой шприц, аспирируйте всю кровь и снова присоедините шприц для анестезии.

• Вводят 10–20 мл раствора анестетика (например, 1% лидокаин).

• Дождитесь действия анальгезии (до 15–20 минут) прежде, чем продолжить.

Обеспечьте процедурную седацию и анельгезию.

Вправление плеча - задний вывих

• Оберните простыню вокруг верхней части туловища пациента, пропуская ее под подмышечной впадиной вывихнутого плеча и завяжите концы простыни вокруг бедер помощника, стоящего на противоположной от носилок стороне. Оберните простыню вокруг бедер (вместо талии) ассистента для предотвращения напряжения спины.

• После приведения пациента в необходимое положение и для проведения вытяжения полностью приведите поврежденную руку пациента к туловищу и поворачивайте ее внутрь, чтобы помочь в отделении головки плечевой кости от края суставной сумки.

• Попросите помощника, который находиться на противоположной стороне тела пациента, отклониться назад, натянув простынь, для создания противодействия, в то время как вы сами вручную проводите осевое вытяжение руки.

• Попросите второго ассистента надавить вверх (вперед) на заднюю сторону головки плечевой кости.

• При необходимости (если головка плечевой кости зафиксирована кзади от суставной ямки), второй помощник может также вручную приложить легкое боковое усилие к верхней части плеча, чтобы в боковом направлении сдвинуть головку плечевой кости к суставной ямке.

• Для завершения репозиции после смещения головки плечевой кости применяют небольшую внешнюю ротацию.

• При мышечном спазме или сопротивлении пациента во время проводимой процедуры следует назначить больше обезболивающих и/или седативных препаратов.

• Первыми признаками успешного вправления могут быть удлинение руки, ощутимый «щелчок» и кратковременная фасцикуляция дельтовидной мышцы.

• Если многократные попытки вправить плечо не увенчались успехом, необходимо провести вправление (закрытое или открытое) в операционной под общей анестезией.

• Предварительным подтверждением успешной репозиции является восстановление нормального контура плечевого сустава, уменьшение боли, а также возобновление способности пациента протягивать руку через грудь и помещать ладонь на противоположное плечо.

• Плечо следует иммобилизировать в положениях наружной ротации (20°) и лёгкого отведения, используя пращевидную повязку и бандаж или иммобилизатор плеча.

  Поскольку сустав может спонтанно вывихнуться после успешной репозиции, не следует откладывать его иммобилизацию.

• Проведите послеоперационное нейрососудистое исследование. Нейрососудистый дефицит требует немедленного ортопедического обследования.

• Для подтверждения правильно выполненной репозиции и выявления любых сопутствующих переломов после проведения процедуры необходимо сделать рентгенографию.

• Обеспечить наблюдение ортопедом.

• Задний вывих плеча может произойти билатерально (например, во время судорог); в такой ситуации двусторонняя симметрия физических данных может завуалировать вывих.

• Очевидный вывих плеча у ребенка часто представляет собой перелом, затрагивающий зону роста, которая имеет тенденцию ломаться ещё до того, как будет нарушена целостность сустава.

• Адекватная седация и обезболивание имеют первостепенное значение, учитывая дискомфорт во время процедуры.

• У пациентов, вернувшихся с усилением боли в течение 48 часов после вправления, вероятен гемартроз (если только это снова не вывих плеча). Аспирируйте кровь из сустава (см. Выполнение артроцентеза плечевого сустава).

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

1. Rouleau, DM, Hebert-Davies J, Robinson, CM : Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg 22(3):145-152, 2014.