Обзор видов неотложной стоматологической помощи (Overview of Dental Emergencies)

Пациенты с зубными инфекциями часто обращаются за неотложной помощью с болью в качестве первого симптома. Стоматологические инфекции могут включать пульпит (воспаление ткани пульпы зуба, обычно вызванное бактериальной инфекцией), некроз пульпы (некротическая пульпа зуба) с бактериальной инфекцией, распространяющейся на окружающие ткани, локализованный острый апикальный абсцесс (флуктуирующий отек мягких тканей, окружающих челюсть), отек десен вокруг зубов с гнойным отделяемым или большой кариес на зубе.

Рентгенография зубов в экстренных ситуациях не требуется, но при ее доступности ее можно использовать, чтобы увидеть распространение инфекции на нижнюю или верхнюю челюсть. Пациента с болью и/или инфекцией следует направить к стоматологу на следующий день, если не раньше. Если немедленная консультация стоматолога невозможна, пациент должен находиться под медицинским наблюдением до тех пор, пока такой визит не будет организован.

Оральные анальгетики, эффективные при большинстве стоматологических проблем, включают парацетамол по 650–1000 мг каждые 6 часов и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен по 400–800 мг каждые 6 часов. Также можно использовать совместно в течение короткого периода ибупрофен и парацетамол, чередуя эти препараты каждые 3 часа. При сильных болях эти препараты могут сочетаться с опиоидами, такими как кодеин, гидрокодон или оксикодон.

Требуется радикальная стоматологическая помощь (например, пульпотомия, пульпэктомия, нехирургическое лечение корневых каналов или разрез и дренирование). Однако антибиотики следует назначать, если у пациента имеются системные симптомы (например, лихорадка) или признаки локализованного абсцесса, который распространился на окружающие ткани, вызывая региональный отек и/или лимфаденопатию

Соответствующие антибиотики при стоматологических инфекциях включают амоксициллин 500 мг перорально каждые 8 часов в течение 3-7 дней или пенициллин VK (калиевая соль пенициллина V) 500 мг перорально каждые 6 часов в течение 3-7 дней. Продолжительность лечения антибиотиками зависит от клинической реакции (1). Пациентов можно проинструктировать о необходимости прекращения приема антибиотиков через 24 часа после исчезновения признаков и симптомов, поскольку нет убедительных доказательств того, что сокращение курса антибиотиков способствует развитию устойчивости к противомикробным препаратам. Пациенты должны быть повторно обследованы через 3 дня для оценки разрешения или улучшения симптомов.

Пациенты, которые не реагируют на амоксициллин или пенициллин, могут быть переведены на амоксициллин-клавуланат 500/125 мг 3 раза в день в течение 7 дней (1).

Пациентам с чувствительностью или аллергией на пенициллин или его аналоги рекомендуется азитромицин с начальной нагрузочной дозой 500 мг, а затем по 250 мг в течение 4 дней. В качестве альтернативы может быть назначен клиндамицин по 300 мг перорально каждые 6 часов в течение 3–7 дней. Следует проводить мониторинг пациентов на возможную резистентность к азитромицину и симптомам инфекции Clostridium difficile при использовании клиндамицина. Если есть неадекватный ответ на начальную схему лечения, к азитромицину или клиндамицину должен быть добавлен метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней.

Как Американская стоматологическая ассоциация (ADA) (2), так и Американская кардиологическая ассоциация (3) рекомендуют профилактическое назначение антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита у пациентов, подвергающихся стоматологическим процедурам, которые имеют или имели любое из следующего (2, 3):

• Протезирование клапанов сердца, включая транскатетерно-имплантированные протезы или протезный материал, используемый для восстановления клапанов

• Инфекционный эндокардит

• Специфические врожденные пороки сердца (ВПС) (например, неоперированный ВПС, оперированный ВПС с использованием протезного материала)

• Вальвулопатия после трансплантации сердца

Рекомендации Американской стоматологической ассоциации (American Dental Association) (2) указывают, что профилактические антибиотики обычно не рекомендуются для пациентов с протезированными суставными имплантатами. Тем не менее существует подгруппа пациентов, для которых антибиотики могут быть уместны (например, пациенты с предшествующей инфекцией суставов, проходящие процедуры, включающие разрез десны).

К стоматологическим процедурам, требующим профилактики, относятся те, которые требуют манипуляций или перфорации десны или слизистой оболочки полости рта или которые связаны с корневой поверхностью концов зубов (т.е., с наибольшей вероятностью вызывающие бактериемию). Предпочтительным препаратом является амоксициллин по 2 г перорально за 30–60 минут перед процедурой. Для тех, кто не переносит пенициллины, альтернативой может быть цефалексин 2 г, азитромицин или кларитромицин 500 мг или доксициклин 100 мг. Все эти альтернативные антибиотики также назначают однократно перорально за 30–60 минут до процедуры. Клиндамицин больше не рекомендуется для профилактики.

1. 1. Lockhart PB, Tampi MP, Abt E, et al. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 150(11):906-921.e12, 2019. doi: 10.1016/j.adaj.2019.08.020

2. 2. Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB, et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: Evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners--a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2015;146(1):11-16.e8. doi:10.1016/j.adaj.2014.11.012

3. 3. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 143(20):e963-978, 2021.  DOI: 10.1161/CIR.0000000000000969