BRUE (быстро разрешившееся необъяснимое событие) представляет собой эпизод цианоза или бледности, аномального дыхания, аномального мышечного тонуса или изменения реагирования у грудных детей. Предыдущим термином для подобных событий был ОЖС (очевидное жизнеугрожающее событие). BRUE не является специфическим расстройством и диагностируется только тогда, когда не выявлено другой причины для квалифицирующего события.
BRUE (быстро разрешившееся необъяснимое событие) не является специфическим расстройством, этот термин используется для описания внезапного короткого и к моменту осмотра разрешившегося эпизода появления измененного гемодинамического статуса и реактивности у младенца.
В Руководстве Американской академии педиатрии от 2016 года термин ALTE (ОЖС, очевидное жизнеугрожающее событие), который считался слишком широким и тревожным для опекунов (1) и мог привести к ненужному медицинскому обследованию, был заменен термином BRUE. Определение BRUE несколько отличается от предыдущих терминов; для постановки диагноза необходимо, чтобы возраст ребенка был менее 1 года; событие не имело другого вероятного объяснения; диагноз должен быть основан на описании клиницистом особенностей события, а не на восприятии ухаживающего лица, что событие было опасным для жизни.
У некоторых младенцев наблюдаются транзиторные события, включающие некоторое сочетание изменения дыхания, сознания, мышечного тонуса и/или цвета кожи. Это вызывает тревогу у лиц, ухаживающих за пациентами – некоторые из них могут опасаться, что наблюдают угрожающее жизни событие, и даже могут начать проводить сердечно-легочную реанимацию (СЛР). Несмотря на то, что у небольшого количества этих младенцев обнаруживается значительное основное заболевание, среди младенцев, которые чувствуют себя хорошо после такого эпизода, у большинства не наблюдаются рецидивы или осложнения и они продолжают нормально развиваться (2).
BRUE относится к событиям длительностью < 1 минуты у ребенка < 1 год возраста, которые связаны с ≥ 1 из следующих способов:
Отсутствующее, ослабленное или нерегулярное дыхание
Цианоз или бледность
Нарушение уровня реактивности
Отмечено изменение мышечного тонуса (гипертония или гипотония)
Кроме того, младенцы должны во всех других аспектах выглядеть здоровыми и после события вернуться к своему исходному состоянию здоровья. Таким образом, младенцы, которые лихорадят, кашляют или имеют признаки дистресса или других аномалий, не считаются имеющими BRUE.
Термин BRUE относится только к событиям, для которых нет основной предрасполагающей причины (отсюда «необъяснимое»), которая может быть определена только после тщательного анамнеза и объективного обследования и иногда исследования и периода наблюдения. Для грудных детей с аналогичными проявлениями, у которых была выявлена причина, клиницисты должны определить диагноз эпизода на основании причины, которая спровоцировала данное состояние.
Дифференциальная диагностика
БРНО (быстро разрешившееся необъяснимое событие) диагностируется только тогда, когда нет никакого объяснения для события. Ряд расстройств может проявляться схожими нарушениями дыхания, реактивности, тонуса и/или цвета кожи. Таким образом, важно искать причину.
Наиболее распространенными возможными причинами являются:
Пищеварительные: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или трудности при глотании, когда они связаны с ларингоспазмом или аспирацией
Неврологические: неврологические расстройства (например, судороги, опухоли головного мозга, задержка дыхания или расстройство кардиореспираторной нейрорегуляции стволом головного мозга, гидроцефалия, пороки развития головного мозга)
Респираторные: инфекции (например, респираторные синцитиальный вирус, грипп, коклюш)
К менее распространенным причинам относятся:
Нарушения со стороны сердца
Нарушения обмена веществ
Обструкция верхних дыхательных путей (например, синдром обструктивного апноэ во сне)
Другие (например, связанные с приемом лекарств, анафилаксия, насилие)
Причины могут быть генетическими или приобретенными. Если ребенок находится на попечении одного человека и имеет повторяющиеся эпизоды с неясной этиологией, следует рассмотреть возможное жестокое обращение с ним.
Справочные материалы
1. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al: Brief Resolved Unexplained Events (formerly Apparent Life-Threatening Events) and evaluation of lower-risk infants. Pediatrics 137(5):e20160590, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-0590. Clarification and additional information. Pediatrics 138(2):e20161487, 2016.
2. McGovern MC, Smith MB: Causes of apparent life threatening events in infants: A systematic review. Arch Dis Child 89(11):1043–1048, 2004. doi: 10.1136/adc.2003.031740
Оценка BRUE
Оценка младенцев с любыми другими проявлениями, кроме тех, которые определены как КРНС (BRUE), описана в других разделах (см., Например, кашель, лихорадка, тошнота и рвота, судороги и Подходы к лечению пациентов с подозрением на наследственное нарушение обмена веществ).
Анамнез
Оценка события изначально предполагает тщательный сбор анамнеза, в том числе
Наблюдения опекуна, который был свидетелем событий, в частности, описание изменений дыхания, цвета кожи, тонуса мышц и глаз; произведенных шумов; длительности эпизода; и любые предшествующие признаки, такие как респираторный дистресс или гипотония
Принятые меры (например, легкая стимуляция, дыхание рот-в-рот, СЛР)
Пренатальное (материнское) или текущее употребление опекуном лекарственных средств, табака, алкоголя или запрещенных веществ
Информация о рождении ребенка (например, гестационный возраст, перинатальные осложнения)
Состояние питания (зависит ли от тошноты, кашля, рвоты или недостаточной прибавки массы тела)
История роста и развития (например, перцентили длины и веса, графики развития)
Предшествующие события, в том числе недавние болезни или травмы
Недавний контакт с инфекционными больными
Семейный анамнез подобных событий, раннюю смерть, синдром удлиненного интервала QT или другие аритмии, или возможные, являющиеся причиной, нарушения
Особенности анамнеза, которые указывают на жестокое обращение с детьми нужно оценивать деликатно. Рецидивирующие события, которые касаются жестокого обращения, включают случаи, когда результаты обследования не соответствуют анамнезу, а событие происходит только в присутствии опекуна.
Поскольку склонность частично зависит от возможностей семьи и ресурсов, также важно оценить жилищное и семейное положения, уровень тревоги опекунов, и есть ли у младенца свободный доступ к последующей медицинской помощи.
Объективное обследование
Объективное обследование проводится с целью обнаружения патологических жизненно важных функций, респираторных симптомов, очевидных пороков развития и деформаций, неврологических патологий (например, ригидности, нефизиологического закидывания головы), признаков инфекции или травмы (в частности, включая кровоизлияние в сетчатку) или признаков возможного физического насилия.
Классификация рисков
Возможные BRUEs классифицируются, как с низким или высоким риском, на основании анамнеза и объективного обследования.
Дети с низким уровнем риска отвечают следующим критериям:
Возраст > 60 дней
Гестационный возраст при рождении ≥ 32 недель и постконцепционный возраст ≥ 45 недель
Только одно событие, нет предшествующих BRUE и отсутствие группы эпизодов BRUE
Не требуется проведения СЛР квалифицированным медицинским работником
В анамнезе нет особенностей, вызывающих озабоченность (например, беспокойство о жестоком обращении с ребенком, внезапная смерть в семейном анамнезе)
Нормальное объективное обследование (например, афебрильное, нормотензивное)
У детей с низким уровнем риска, вряд ли, есть серьезное основное заболевание, и руководства (2016 guidelines), помимо обучения опекунов, рекомендуют проводить короткий опрос, либо совсем не проводить его.
Группа детей с высоким риском включает в себя всех тех, кто не соответствует критериям низкого уровня риска. Текущие рекомендации не содержат рекомендаций по их оценке и ведению, поэтому они должны быть основаны на анамнезе и результатах обследования у младенца.
Обследование
Для детей с низким уровнем риска рекомендуется минимальное обследование. Разумно наблюдать ребенка (включая проведение мониторинга пульсоксиметрии) в отделении или кабинете неотложной помощи в течение короткого периода, и сделать 12 отведений ЭКГ, а также исследование мазка из носоглотки на коклюш (посев или ПЦР). Другие обследования, включая методы визуализации и анализы крови, не обязательны. Плановая госпитализация также не является необходимой; однако младенцы могут быть госпитализированы для кардиореспираторного мониторинга, если опекуны крайне озабочены или не в состоянии принести младенца для последующего наблюдения в течение 24 часов.
Лабораторные и визуализирующие исследования проводятся для выявления возможных причин для младенцев с высоким риском. Некоторые исследования проводятся рутинно, другие следует выполнять исходя из клинических подозрений по поводу специфической этиологии эпизода (см. таблицу Тесты на BRUE у младенцев высокого риска), включая тот факт, имеются ли по-прежнему у ребенка симптомы либо сохраняется у него необходимость в медицинском вмешательстве. Младенцев часто госпитализируют для проведения кардиореспираторного мониторинга, особенно, если требуется реанимация или при выявлении каких-либо отклонений во время обследования.
Тесты на BRUE у младенцев высокого риска
Тесты | Возможные причины |
|---|---|
Типичные начальные тесты | |
Анализы крови, обычно включающие
| Ацидоз Анемия Дегидратация Инфекция Заболевания печени |
Рентгенография грудной клетки | Кардиомегалия, пневмония |
Посев (кровь, кал, моча, спинномозговая жидкость) | Инфекция |
ЭКГ Мониторинг сердца в больнице | Аритмии Аномалии QT |
Эхокардиография | Кардиомегалия |
Люмбальная пункция | |
Исследование на коклюш | |
Сцинтиграфия скелета | |
Токсикологический скрининг | Психоактивные вещества, медикаменты или токсины |
Общий анализ мочи | Инфекция |
Дополнительные тесты, основанные на клинических предположениях | |
Газы артериальной крови | Ацидоз |
Снимки мозга (КТ головного мозга, МРТ) | Травмы, кровоизлияния, опухоли |
Электроэнцефалография | |
*Мониторинг рН пищевода | |
Генетические тесты | Возможное генетическое/метаболическое расстройство |
Назальный мазок | |
Исследование сна | Дыхательные или другие проблемы во время сна |
Сканирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с радиоизотопным молоком* | |
* У младенцев со срыгиванием в анамнезе, тошнотой, рвотой, кашлем или трудностями при кормлении. | |
BRUE = краткое разрешенное необъяснимое событие | |
Лечение BRUE
Обучение сиделок
Внимательное наблюдение
Лечение причины, если она выявлена
Дети с низким уровнем риска
Родители и опекуны должны быть обучены приемам сердечно-легочной реанимации для младенцев и безопасному уходу за ребенком. Кардиореспираторный мониторинг на дому не является необходимым. Младенцы должны быть повторно обследованы в течение 24 часов.
Дети с высоким риском
Причина, если она определена, лечится.
В руководстве по использованию домашних мониторов утверждается, что домашние кардиореспираторные мониторы не должны использоваться в качестве стратегии снижения риска СВДС; их использование не задокументировало снижение частоты СВДС (1). Некоторые родители или опекуны настаивают на использовании домашнего кардиореспираторного монитора, потому что использование таких мониторов может дать им душевное спокойствие. Однако существует опасение, что использование мониторов может привести к тому, что родители или лица, осуществляющие уход за ребенком, станут спокойнее относиться к соблюдению рекомендаций по безопасному сну. Родители или лица, ухаживающие за пациентами, решившие использовать домашний монитор, должны быть предупреждены, что это не заменяет соблюдения рекомендованных мер безопасного сна. Родители также должны пройти обучение по проведению СЛР.
Должно быть устранено воздействие табачного дыма.
Дети, которые не были госпитализированы, должны быть обследованы их лечащим врачом в течение 24 часов.
Справочные материалы по лечению
1. Moon RY, Carlin RF, Hand I, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome: Evidence base for 2022 updated recommendations for a safe infant sleeping environment to reduce the risk of sleep-related infant deaths. Pediatrics 150(1):e2022057991, 2022. doi: 10.1542/peds.2022-057991
Прогноз при BRUE
Чаще всего, BRUE безвредно и не является признаком более серьезных проблем со здоровьем или смерти. BRUE вряд ли будет фактором риска синдрома внезапной детской смерти (СВДС) (1). Большинство жертв синдрома внезапной детской смерти не имеют каких-либо типов предшествующих событий.
Прогноз события у ребенка с высоким риском зависит от причины. Например, риск летального исхода выше, если причиной является серьезное неврологическое расстройство. Если после проведенной оценки и обследований причина так и не была выявлена, взаимосвязь таких событий и синдрома внезапной детской смерти (СВДС) остается неясной. Примерно у 4–10% детей, умерших от синдрома внезапной детской смерти, в анамнезе имелись такие явления, также риск синдрома внезапной детской смерти повышается, если у младенца было 2 или более таких случая. Кроме того, у детей, имевших в анамнезе очевидные жизнеугродающие события, отмечались схожие особенности с детьми, умершими от синдрома внезапной детской смерти. Тем не менее, в отличие от очевидных жизнеугрожающих событий (ОЖС), частота BRUE не уменьшилась в ответ на проведение мероприятий по обеспечению безопасного сна (кампания Safe to Sleep®).
Справочные материалы по прогнозу
1. McGovern MC, Smith MB: Causes of apparent life threatening events in infants: A systematic review. Arch Dis Child 89(11):1043–1048, 2004. doi: 10.1136/adc.2003.031740
Основные положения
КРНС (краткое решенное необъяснимое событие) несколько отличается от предыдущих терминов; для постановки диагноза необходимо, чтобы возраст ребенка был менее 1 года; событие не имело другого вероятного объяснения; диагноз должен быть основан на описании клиницистом особенностей события, а не на представлении ухаживающего лица, что событие было опасным для жизни.
Младенцы, которые испытывают BRUE, могут быть классифицированы как относящиеся к группе низкого или высокого риска на основе анамнеза и объективного обследования.
События у младенцев с низким риском вряд ли связаны с серьезным заболеванием и требуют минимальной оценки.
События высокого риска могут иметь много возможных причин, но часто этиологию определить не удается.
Следует рассматривать респираторные, неврологические, инфекционные, кардиологические, метаболические и гастроинтестинальные нарушения, также как и жестокое обращение с ребенком, после проведённого тестирования, основываясь на клинических данных.
Младенцы с отклонениями по результатам обследования или лабораторного исследования, которым требуется медицинское вмешательство или имевшие ранее вызывающие беспокойство состояния, должны быть госпитализированы.
Лечение, направленное на причину развития опасного для жизни случая, проведение мониторинга на дому не приводят к снижению смертности.
Прогноз зависит от этиологии. Риск смерти увеличен у детей с неврологическими расстройствами, у перенесших 2 или более события, у тех, кто пережил умышленную травму или у детей старше 6 месяцев, а также у перенесших продолжительное очевидное жизнеугрожающее событие, особенно на фоне сердечных заболеваний.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Academy of Pediatrics: Guidelines for brief resolved unexplained events (formerly apparent life-threatening events) and evaluation of lower-risk infants (2016)
Safe to Sleep®: Information for parents and caregivers about safe sleep practices for infants from the U.S. Department of Health and Human Services
