Тромбоз почечной вены

Тромбоз почечной вены обычно возникает вследствие местной или системной гиперкоагуляции по причине нефротического синдрома, ассоциированного с мембранозной нефропатией (наиболее часто), липоидным нефрозом или мембранопролиферативным гломерулонефритом. Риск тромбоза вследствие нефротического синдрома, как представляется, пропорционален тяжести гипоальбуминемии. Чрезмерно форсированный диурез или продолжительное назначение высоких доз кортикостероидов могут играть роль в развитии тромбоза почечных вен у больных с этими заболеваниями.

Прочие причины включают в себя:

• Отторжение аллотрансплантанта

• Амилоидоз

• Диабетическая нефропатия

• Терапия эстрогенами

• Беременность

• Первичные гиперкоагуляционные расстройства (например, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, мутация фактора Лейдена V, мутация протромбина G20210A)

• Почечный васкулит

• Серповидноклеточная нефропатия

• Системная красная волчанка

Более редкие причины связаны с уменьшением кровотока в почечных венах и включают прорастание злокачественных опухолей почки (в основном почечно-клеточного рака) в почечные вены, внешнее сдавление почечных или нижней полой вены (например, при сосудистых аномалиях, опухолях или заболеваниях органов забрюшинного пространства, перевязке нижней полой вены, аневризме аорты), использование пероральных контрацептивов, травму, обезвоживание и в редких случаях мигрирующий тромбофлебит и употребление кокаина.

Обычно нарушения функций почек развиваются незаметно. Тем не менее манифестация может быть острой, вызывающей инфаркт почки с тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, макрогематурией и олигурией.

Когда причиной является гиперкоагуляционное расстройство, могут наблюдаться признаки венозной тромбоэмболии (например, тромбоз глубоких вен, легочная тромбоэмболия). Когда причинным фактором является рак почки, могут преобладать его симптомы (например, гематурия, потеря веса).

• Визуализация сосудов

У пациентов с инфарктом почки или любым ухудшением почечной функции неясной этиологии, особенно у больных с нефротическим синдромом и другими факторами риска, следует исключать тромбоз почечной вены.

Традиционным диагностическим методом выбора и стандартом является венография нижней полой вены; данный метод является диагностически информативным, но может потревожить тромбы. Из-за возможных рисков традиционной венографии все чаще используются магнито-резонансная венография и КТ-ангиография.

КТ-ангиография обеспечивает хорошую детализацию с высокой чувствительностью и специфичностью, производится быстро, но требует введения рентгеноконтрастного препарата, который может быть нефротоксичным и его следует избегать, если скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин. Магнитно-резонансная венография с гадолиниевым контрастом также сопряжена с риском развития нефрогенного системного фиброза (НСФ) у пациентов со сниженной СКФ, но при медицинской необходимости может быть выполнена с использованием гадолиниевых контрастных препаратов II группы, для минимизации потенциального риска развития НСФ. При допплерографии иногда определяется тромбоз почечной вены, но метод имеет высокую частоту ложноотрицательных и ложноположительных ответов. Изъеденность контуров мочеточника вследствие расширения коллатеральных вен иногда является характерной находкой в хронических случаях.

Производится анализ уровня электролитов сыворотки и анализ мочи, которые подтверждают ухудшение почечной функции. При остром тромбозе почечных вен часто развивается микро- или макрогематурия, а уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови может заметно повышаться. Протеинурия может быть в нефротическом диапазоне.

Если видимая причина отсутствует, следует начинать диагностику гиперкоагуляционных состояний (см. Тромботические нарушения). Биопсия почки не имеет диагностического значения, но при ней могут определяться фоновые заболевания почек.

• Лечение основного заболевания

• Антикоагулянтная терапия

• При остром тромбозе почечной вены проводится тромболизис, иногда тромбэктомия, обычно чрескожная катетер-направленная тромбэктомия

Следует производить лечение основного заболевания.

Варианты лечения при тромбозе почечной вены включают антикоагулянтную терапию гепарином, тромболизис и чрескожную либо открытую тромбэктомию. Если не планируется инвазивное вмешательство, следует сразу же начинать долгосрочную антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами или варфарином. Антикоагулянтная терапия сводит к минимуму риск образования новых тромбов, способствует реканализации сосудов с уже существующими тромбами и улучшает функцию почек. Антикоагулянтную терапию следует продолжать по крайней мере 6–12 месяцев или пожизненно, если имеет место гиперкоагуляционное расстройство (например, постоянный нефротический синдром).

Пациентам с острым тромбозом почечных вен и ОПП следует проводить тромболитическую терапию с тромбэктомией или без нее. В настоящее время рекомендовано использование чрескожных катетеров для тромбэктомии и тромболизиса. Хирургическая тромбэктомия используется редко, но возможность ее применения следует рассматривать, если она не поддается лечению чрескожной катетерной тромбэктомией и/или тромболизисом.

Смертельный исход наблюдается редко и обычно связан с осложнениями, такими как легочная эмболия, осложнениями нефротического синдрома, ассоциированного со злокачественным процессом.