Дистонии - это непроизвольные сокращения мышц, которые могут быть постоянными или периодическими. Дистонии могут приводить к аномальным положениям и/или движениям; движения могут напоминать тремор. Дистонии могут быть первичными или вторичными, а также могут быть генерализованными, очаговыми или сегментарным. Диагноз ставится на основе клинических данных. Для лечения фокальных или сегментарных дистоний применяют инъекции ботулотоксина. При лечении тяжелых генерализованных форм дистонии может потребоваться сочетание принимаемых внутрь холиноблокаторов, миорелаксантов, и бензодиазепинов. Тяжелая дистония, рефрактерная к фармакотерапии, может потребовать хирургической операции.
(См. также Обзор двигательных и мозжечковых расстройств).
Дистония может быть
Первичные (идиопатические)
Вторичной, обусловленной расстройствами центральной нервной системы (ЦНС) или приемом лекарственных препаратов
Расстройства ЦНС, которые могут привести к дистонии включают
Пантотенаткиназа-ассоциированную нейродегенерацию [PKAN], связанную с мутациями гена PANK2 [ранее, болезнь Галлервордена-Шпатца]
Различные липидозы
Гипоксия мозга
К лекарственным средствам, наиболее часто вызывающим дистонии, относятся:
Нейролептики (например, фенотиазины, производные тиоксантена, бутирофеноны)
Противорвотные средства (например, метоклопрамид, прохлорперазин)
Классификация дистонии
Классификация дистоний основывается на:
Этиологии
Клинической симптоматики
Этиологию классифицируют следующим образом:
Наследственная: имеет доказанное генетическое происхождение (ранее известная как первичная) и включает в себя расстройства с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным, митохондриальным или сцепленным с Х-хромосомой наследованием
Идиопатическая: может быть спорадическим
Приобретенная: связанная с нейроанатомическими патологиями, обусловленными другими расстройствами или медикаментозными препаратами
Клинические признаки включают следующие:
Начало: может возникнуть в любом возрасте, от младенчества до поздней зрелости
Распределение по телу: может быть очаговой (ограничивается одной частью тела), сегментарной (с вовлечением ≥ 2 смежных частей тела, таких как верхняя и нижняя половины лица или лицо и шея), мультифокальной (поражает ≥ 2 несмежных частей тела, таких как шея и нижняя конечность), генерализованной (с вовлечением туловища плюс 2 различных частей тела), или гемикорпоральной (охватывает половину тела; также называется гемидистонией)
Хронология: может быть статической, прогрессирующей, пароксизмальной или постоянной, а также может иметь суточные колебания или быть вызванной определенными задачами (специфическая дистония)
Изолированной (нет данных относительно других двигательных расстройств) или комбинированной (сопровождается другими непроизвольными движениями [отличными от тремора], но преобладающими при дистонии)
Цервикальная дистония (спастическая кривошея) – непроизвольные сокращения мышц шеи – является наиболее распространенным видом дистонии.
Генерализованная дистония может быть наследственной или вторичной по отношению к другому заболеванию или медикаментозному лечению (например, нейролептиками).
Здравый смысл и предостережения
|
Первичная генерализованная дистония (обусловленная мутацией в гене )
Эта редкая форма дистонии является прогрессирующей и характеризуется формированием устойчивых, часто причудливых, поз. Она часто наследуется аутосомно-доминантно, и обусловлена мутацией в гене DYT1(патогенетический вариант TOR1A) с частичной пенетрантностью; у некоторых членов семьи больного ген экспрессируется в минимальной степени. Например, некоторые носители не имеют никаких симптомов (форма первого расстройства) или только дистонического тремора.
Как правило, симптомы первичной генерализованной дистонии проявляются в детстве в виде подворачивания стопы и сгибания голеностопного сустава при ходьбе. Вначале дистония может локализоваться только в туловище или ноге, но часто прогрессирует, как правило, в краниальном направлении, и затрагивает весь организм. Пациенты с наиболее тяжелой формой могут скручиваться, принимать почти фиксированные позы и в конечном итоге оказаться прикованными к инвалидной коляске. При дебюте заболевания во взрослом возрасте симптомы заболевания чаще всего проявляются в лицевой мускулатуре или руках.
Интеллект, как правило, остается сохранным.
Дофа-зависимая дистония
Эта редкая дистония (также называемая болезнью Сегавы) наследуется аутосомно-доминантно (DYT5a, мутация в гене, кодирующем ГТФ-циклогидролазу [GTPCH1]) или аутосомно-рецессивно (DYT5b [дефицит тирозингидроксилазы]).
Симптомы дофа-зависимой дистонии обычно развиваются в детском возрасте. Как правило, вначале поражение развивается только в одной ноге. В результате, ребенку приходится ходить на цыпочках. Симптомы имеют дневной характер, ухудшаются в течение дня и уменьшаются после сна. Ходить ребенку становится все труднее, нарушаются движения рук и ног. Тем не менее, у некоторых детей симптомы лишь незначительные, например, мышечные судороги после физических упражнений. Иногда симптомы появляются в более старшем возрасте, и напоминают болезнь Паркинсона. Движение может быть медленным, может быть трудно поддерживать равновесие тела, в руках в покое может возникать тремор.
После назначения низких доз леводопы выраженность симптомов резко уменьшается. Если леводопа купирует симптомы, диагноз считают подтвержденным.
Фокальные дистонии
При фокальной дистонии клинические признаки заболевания наблюдаются в какой-либо одной части тела. Они, как правило, начинаются в зрелом возрасте, от 20 до 30 лет.
Первоначально патологические положения тела могут быть непостоянными или появляться только при определенных движениях (и, таким образом, иногда их описывают как спазмы). Патологические движения, как правило, более заметны во время целенаправленных движений, и менее выражены в покое, но эти различия с течением времени сглаживаются, что часто приводит к перекашиванию пораженной части тела и развитию тяжелой инвалидности. Тем не менее боль появляется редко, за исключением фокальной первичной дистонии шеи (шейной дистонии) и дистонии при начальном снижении эффективности леводопы при болезни Паркинсона (при этом чаще поражаются нижние конечности, например, в виде выворота стопы).
Профессиональные дистонии представляют собой вариант целенаправленных фокальных дистоний, провоцируемых выполнением определенных рабочих движений (например, писчий спазм, дистония музыкантов, судороги рук у игроков в гольф).
Спастическая дисфония характеризуется напряженным, хриплым или скрипучим голосом вследствие фокальной дистонии мышц гортани.
Цервикальная дистония проявляется непроизвольными тоническими сокращениями или интермиттирующими спазмами мышц шеи. Существует две формы:
Краниальная: поражаются наиболее проксимальные шейные позвонки (С1 или С2)
Шейная: поражается любой из нижних шейных позвонков (С3-С7)
При краниальной форме (тортикапут) поражаются мышцы, которые участвуют в движении суставов черепа или головы, что в дальнейшем описывается как антерокапут, латерокапут или ретрокапут. При шейной форме в патологический процесс вовлекает мышцы, контролирующие движения нижних шейных позвонков, а её виды в дальнейшем описаны как антероколлис, латероколлис, ретроколлис или тортиколлис.
Сегментарные дистонии
Эти дистонии поражают ≥ 2 смежных частей тела.
Синдром Мейжа (блефароспазм плюс оромандибулярная дистония) включает в себя насильственное моргание, жевательные движения нижней челюстью, гримасничанье, и развивается, как правило, в старшем взрослом возрасте. Его следует отличать от щечно-язычно-лицевой хореи в рамках поздней дискинезии и поздней дистонии (вариант поздней дискинезии).
Диагностика дистоний
Клиническая оценка
Дистонию диагностируют клинически.
Лечение дистоний
При генерализованной дистонии – холиноблокаторы, миорелаксанты или их сочетание
При фокальной или сегментарной дистонии – инъекции ботулотоксина, чтобы парализовать мышцы
Иногда нейрохирургическая манипуляция
При генерализованной дистонии наиболее часто используются антихолинергические препараты (тригексифенидил, бензтропин) (1, 2); доза медленно титруется до целевой. Дополнительного положительного эффекта можно достичь с помощью миорелаксантов (обычно баклофена) и/или бензодиазепинов (например, клоназепама).
При тяжелых формах генерализованной дистонии или в случае резистентности к терапии возможно проведение стереотаксической нейрохирургической операции по имплантации электродов для стимуляции внутреннего сегмента бледного шара (GPi). В некоторых случаях показано стереотаксическое унилатеральное абляционное хирургическое вмешательство на внутреннем сегменте бледного шара.
При фокальных или сегментарных дистониях, или при генерализованной дистонии с преимущественным вовлечением в гиперкинез какой-либо определенной части тела, предпочтение в лечении отдают
Очищенному ботулотоксину типа А или В, который опытный практикующий врач вводит в пораженные мышцы под электромиографическим контролем или без него
Ботулинический токсин ослабляет чрезмерные мышечные сокращения путем химической денервации, но не влияет на вызывающие дистонию патологические нервные пути в головном мозге. Инъекция токсина наиболее эффективна для лечения блефароспазма и кривошеи, и может быть очень эффективна при большинстве других форм фокальной дистонии. Дозировка сильно варьирует. Лечение необходимо повторять каждые 3-4 месяца, поскольку продолжительность действия токсина ограничена. Повторные инъекции до истечения 3 месяцев могут вызвать выработку антител к ботулиническому токсину и, таким образом, уменьшить пользу токсина. У некоторых пациентов повторные инъекции, даже с интервалами дозирования > 3 месяцев, вызывают развитие антител к токсину. Однако не все эти антитела нейтрализуют ботулотоксин.
Справочные материалы по лечению
1. Dressler D, Altenmueller E, Bhidayasiri R, et al: Strategies for treatment of dystonia. J Neural Transm (Vienna) 123 (3):251–258, 2016. doi: 10.1007/s00702-015-1453-x Epub 2015 Sep 14.
2. Albanese A, Asmus F, Bhatia K, et al: EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol 18 (1):5–18, 2011. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03042.x
Основные положения
Дистонии вызывают аномальные позы и/или движения, которые могут напоминать тремор, который может быть постоянным или прерывистым.
Фокальные дистонии встречаются часто и обычно появляются во взрослом возрасте.
Генерализованная дистония может быть наследственной или вызвана другим расстройством или применением лекарственного препарата.
Диагноз ставится на основе клинических данных.
Генерализованную дистонию лечат антихолинергическими препаратами и/или миорелаксантами; фокальные или сегментарные дистонии, а также генерализованные дистонии с преимущественным поражением одной части тела лечат инъекциями ботулотоксина.
