Грыжа шейного диска — это пролапс ядра пульпозуса межпозвоночного диска через разрыв окружающего фиброзного кольца. Разрыв вызывает боль из-за раздражения сенсорных нервов в диске, а когда диск ущемляет соседний нервный корешок, возникает сегментарная радикулопатия с парестезиями и иногда слабостью в области пораженного корешка. Диагноз обычно подтверждается с помощью МРТ или КТ. При легком течении лечение включает применение анальгетиков, модификацию активности и физическую терапию. Пациентам с прогрессирующим или тяжелым неврологическим дефицитом, устойчивой болью, шейной миелопатией или в случае неуспеха консервативных мероприятий может потребоваться немедленная или более поздняя плановая хирургическая операция (например, дискэктомия, ламинэктомия).
Ресурсы по теме
Позвонки разделены фиброзно-хрящевыми дисками, состоящими из внешнего фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра. Когда дегенеративные изменения (вследствие травмы или без нее) приводят к протрузии или разрыву фиброзного кольца в пояснично-крестцовой или шейной области, ядро смещается кзади и/или латерально в эпидуральное пространство.
Когда грыжа диска давит на нервный корешок, возникает радикулопатия. Задняя протрузия может сдавливать спинной мозг в шейном, грудном или верхнем поясничном отделе, или нервные волокна конского хвоста, особенно при врожденном стенозе позвоночного канала. В шейном отделе позвоночника чаще всего поражаются нервы C6 и C7.
Грыжа диска – распространенное явление.
Симптомы и признаки грыжи шейного диска
Иногда грыжа диска протекает бессимптомно или сопровождается симптомами в зоне распределения пораженных корешков. Боль обычно развивается внезапно, при этом боль в шее, как правило, купируется отдыхом и изменением активности. Корешковая боль, вызванная эпидуральной опухолью или абсцессом, напротив, начинается более постепенно и незаметно и боль в шее часто ухудшается после ночного сна.
У пациентов с грыжей межпозвоночных дисков шейного отдела может быть боль при сгибании или комбинированном разгибании и вращении, которая может иррадиировать в верхние конечности. Также в верхних конечностях могут присутствовать мышечная слабость, онемение и парестезии.
Диагностика грыжи межпозвоночных дисков
МРТ или КТ
Диагноз, как правило, подозревают на основании данных анамнеза и объективного обследования и подтверждают с помощью МРТ или КТ.
Объективное обследование должно оценить движение шейного отдела позвоночника и его связь с симптомами пациента. Неврологическое обследование должно включать оценку двигательной силы, чувствительности и состояние глубоких сухожильных рефлексов. Пассивное растяжение шейного отдела позвоночника, поворот головы в пораженную сторону и применение аксиальной компрессии (тест Спурлинга, или компрессионный тест) может вызвать радикулярную боль в верхней конечности на стороне, в которую повернута голова.
МРТ или КТ позволяют установить причину и точный уровень поражения. В редких случаях (т.е., при наличии противопоказаний к МРТ и недостаточно информативных результатах МРТ) необходимо проведение КТ-миелографии. Нейрофизиологическое исследование может выявить пораженный корешок, если боль присутствовала в течение по крайней мере 4 недель. Более раннее тестирование может привести к ложноотрицательному результату.
Грыжи межпозвоночного диска часто протекают бессимптомно, поэтому до проведения инвазивных процедур следует тщательно сопоставить симптомы и результатами физического осмотра с данными МРТ.
Лечение грыжи межпозвоночных дисков шейки матки
Вначале проводится консервативное лечение
Инвазивные мероприятия, иногда включая хирургическое вмешательство, показаны при прогрессирующем или тяжелом неврологическом дефиците
Поскольку выпавший межпозвоночный диск со временем теряет влагу и уменьшается, то вне зависимости от лечения выраженность симптомом уменьшается. Примерно у 75% пациентов с острой шейной радикулопатией в течение 6 недель отмечается значительное уменьшение боли без хирургического вмешательства (1).
Консервативное лечение
Если неврологические расстройства не прогрессируют и не являются тяжелыми, то лечение грыжи межпозвонкового диска должно быть консервативным. Длительный постельный режим (включая вытяжение) не показан. Следует ограничить тяжелую физическую работу, но ходьбу и легкую нагрузку при ее переносимости (например, подъем тяжестей меньше 2,5–5 кг [около 5 - 10 фунтов] с соблюдением специальных приемов) следует разрешить.
Для облегчения боли следует использовать ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты или другие анальгетики при необходимости. Если симптомы не облегчаются с помощью неопиоидных анальгетиков, то иногда назначают кортикостероиды системно или в виде эпидуральной инъекции; однако их эффективность при грыже шейного диска не доказана. Кроме того, обезболивание, как правило, бывает незначительным и в лучшем случае временным. Пример схемы снижения дозы перорального метилпреднизолона, которую можно использовать, начинается с 24 мг в день и снижается на 4 мг в день, чтобы завершить прием препарата в течение 6 дней.
У отдельных пациентов габапентин и амитриптилин используются для лечения рефрактерной невропатической боли.
Физиотерапия и упражнения на дому могут улучшить осанку и увеличить силу мышц шеи, что приводит к уменьшению движений позвоночника и исключению дальнейшего раздражения или сдавления корешка.
Оперативное вмешательство
Хирургические процедуры следует рассмотреть в следующих случаях:
Стойкого или ухудшающегося неврологического дефицита, особенно выявляемого при объективном обследовании (например, слабость, снижение или выпадение рефлексов) вследствие радикулопатии шейного отдела
Острой компрессии спинного мозга, вызывающего миелопатию
Сильной, рефрактерной корешковой боли или чувствительных нарушений.
Если клинические данные компрессии спинного мозга коррелируют с аномалиями на МРТ, тогда необходима немедленная хирургическая оценка.
Наиболее распространенными методами лечения шейных радикулопатий являются передняя шейная дискэктомия и шейный спондилодез. Ламинэктомии вследствие осложнения шейного кифоза без заднего спондилодеза не выполняются.
Местные инъекции химопапаина с целью лизиса грыжи не рекомендуются.
Очаги острой компрессии спинного мозга, вызывающие миелопатию, требуют немедленного хирургического обследования (см. диагностику компрессии спинного мозга).
Если шейная радикулопатия связана с симптомами компрессии спинного мозга, то необходимо немедленно провести хирургическую декомпрессию; в других случаях, она проводится опционально, когда нехирургические методы лечения неэффективны.
Справочные материалы по лечению
1. Beckworth WJ, Abramoff BA, Bailey IM, et al. Acute Cervical Radiculopathy Outcomes: Soft Disc Herniations vs Osteophytes. Pain Med. 2021;22(3):561-566. doi:10.1093/pm/pnaa341
Ключевые моменты
Грыжи межпозвоночных дисков шейного отдела встречаются часто и чаще всего поражают нервные корешки С6 и С7.
Если симптомы развиваются внезапно и боль в шее уменьшается при отдыхе, подозревайте грыжу диска.
Диагноз основывают на основании данных анамнеза и объективного обследования и подтверждают с помощью МРТ или КТ.
Рекомендуются анальгетики, легкую активность, если она хорошо переносится, и упражнения для улучшения осанки и силы; однако, если боль или проявления болезни являются серьезными, или наблюдается ухудшение состояния, рассматривают необходимость хирургических процедур.
