Грыжа межпозвоночного диска — это пролапс межпозвонкового диска через разрыв в окружающем его фиброзном кольце. Разрыв вызывает боль из-за раздражения чувствительных нервов в диске и когда диск соприкасается с прилегающим нервным корешком, возникает сегментарная радикулопатия с парестезиями и слабостью в зоне поражения корешка. Диагноз обычно подтверждается с помощью МРТ или КТ. При легком течении лечение включает применение анальгетиков, модификацию активности и физическую терапию. В редких случаях показан постельный режим. Пациентам с прогрессирующим или тяжелым неврологическим дефицитом, устойчивой болью, шейной миелопатией или в случае неуспеха консервативных мероприятий может потребоваться немедленная или более поздняя плановая хирургическая операция (например, дискэктомия, ламинэктомия).
Позвонки разделены фиброзно-хрящевыми дисками, состоящими из внешнего фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра. Когда дегенеративные изменения (вследствие травмы или без нее) приводят к протрузии или разрыву фиброзного кольца в пояснично-крестцовой или шейной области, ядро смещается кзади и/или латерально в эпидуральное пространство.
Когда грыжа диска давит на нервный корешок, возникает радикулопатия. Задняя протрузия может сдавливать спинной мозг в шейном, грудном или верхнем поясничном отделе, или нервные волокна конского хвоста, особенно при врожденном стенозе позвоночного канала. В шейном отделе позвоночника чаще всего поражаются нервы C6 и C7.
Грыжа диска – распространенное явление.
Симптомы и признаки межпозвоночной грыжи шейного отдела
Иногда грыжа диска протекает бессимптомно или сопровождается симптомами в зоне распределения пораженных корешков. Боль обычно развивается внезапно, при этом боль в шее, как правило, купируется отдыхом и изменением активности. Корешковая боль, вызванная эпидуральной опухолью или абсцессом, напротив, начинается более постепенно и незаметно и боль в шее ухудшается после ночного сна.
У пациентов с грыжей межпозвоночных дисков шейного отдела может быть боль при сгибании или комбинированном разгибании и вращении, которая может иррадиировать в верхние конечности. Также в верхних конечностях могут присутствовать мышечная слабость, онемение и парестезии.
Диагностика межпозвоночной грыжи шейного отдела
МРТ или КТ
Диагноз, как правило, подозревают на основании данных анамнеза и объективного обследования и подтверждают с помощью МРТ или КТ.
Объективное обследование должно оценить движение шейного отдела позвоночника и его связь с симптомами пациента. Неврологическое обследование должно включать оценку двигательной силы, чувствительности и состояние глубоких сухожильных рефлексов. Пассивное растяжение шейного отдела позвоночника, поворот головы в пораженную сторону и применение аксиальной компрессии (тест Спурлинга, или компрессионный тест) может вызвать радикулярную боль в верхней конечности на стороне, в которую повернута голова.
МРТ или КТ позволяют установить причину и точный уровень поражения. В редких случаях (т.е., при наличии противопоказаний к МРТ и недостаточно информативных результатах МРТ) необходимо проведение КТ-миелографии. Нейрофизиологическое исследование может выявить пораженный корешок.
Грыжи межпозвоночного диска часто протекают бессимптомно, поэтому до проведения инвазивных процедур следует тщательно сопоставить симптомы с данными МРТ.
Лечение межпозвоночной грыжи шейного отдела
Вначале проводится консервативное лечение
Инвазивные мероприятия, иногда включая хирургическое вмешательство, показаны при прогрессирующем или тяжелом неврологическом дефиците
Поскольку выпавший межпозвоночный диск со временем теряет влагу и уменьшается, то вне зависимости от лечения выраженность симптомом уменьшается. Вне зависимости от причины, боль в спине проходит без хирургического лечения у до 85% пациентов в течение 6 недель.
Консервативное лечение
Если неврологические расстройства не прогрессируют и не являются тяжелыми, то лечение грыжи межпозвонкового диска должно быть консервативным. Длительный постельный режим (включая вытяжение) противопоказан. Следует ограничить тяжелую физическую работу, но ходьбу и легкую нагрузку при ее переносимости (например, подъем тяжестей меньше 2,5–5 кг [около 5 - 10 фунтов] с соблюдением специальных приемов) следует разрешить.
Для облегчения боли следует использовать ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты или другие анальгетики при необходимости. Если симптомы не облегчаются с помощью неопиоидных анальгетиков, то можно назначить кортикостероиды системно или в виде эпидуральной инъекции; однако обезболивание, как правило, умеренное и временное. Метилпреднизолон можно применять с постепеным снижением дозы в течение 6 дней, начиная с 24 мг перорально ежедневно и снижая дозу на 4 мг в день.
У отдельных пациентов габапентин и амитриптилин часто используются для лечения рефрактерной невропатической боли.
Физиотерапия и упражнения на дому могут улучшить осанку и увеличить силу мышц шеи, что приводит к уменьшению движений позвоночника и исключению дальнейшего раздражения или сдавления корешка. Помочь облегчить симптомы в шейном отделе позвоночника может вытяжение.
Инвазивные процедуры
Инвазивные процедуры следует рассмотреть в следующих случаях:
Стойкий или ухудшающийся неврологический дефицит, особенно выявляемый при объективном обследовании (например, слабость, снижение или выпадение рефлексов) вследствие радикулопатии шейного отдела
Острая компрессия спинного мозга, вызывающая миелопатию
Сильная, рефрактерная корешковая боль или чувствительные нарушения.
Если клинические данные компрессии спинного мозга коррелируют с аномалиями на МРТ, тогда необходима немедленная хирургическая оценка.
Наиболее распространенными методами лечения шейных радикулопатий являются передняя шейная дискэктомия и шейный спондилодез. Ламинэктомии вследствие осложнения шейного кифоза без заднего спондилодеза не выполняются.
Местные инъекции химопапаина с целью лизиса грыжи не рекомендуются.
Очаги острой компрессии спинного мозга, вызывающие миелопатию, требуют немедленного хирургического обследования (см. диагностику компрессии спинного мозга).
Если шейная радикулопатия связана с симптомами компрессии спинного мозга, то необходимо немедленно провести хирургическую декомпрессию; в других случаях, она проводится опционально, когда нехирургические методы лечения неэффективны.
Ключевые моменты
Грыжи межпозвоночных дисков шейного отдела встречаются часто и обычно поражают нервные корешки С6 и С7.
При внезапном развитии симптомов и уменьшении выраженности боли в шее при соблюдении постельного режима причиной симптоматики, скорее всего, является грыжа диска, а не эпидуральная опухоль или абсцесс.
Рекомендуются анальгетики, легкую активность, если она хорошо переносится, и упражнения для улучшения осанки и силы; однако, если боль или проявления болезни являются серьезными, или наблюдается ухудшение состояния, рассматривают необходимость инвазивных терапевтических процедур.
