Блокада ножки пучка Гиса и фасцикулярная блокада

(См. также Обзор аритмий).

Блокады (см. рисунок Электрическая ось сердца) могут быть вызваны многими заболеваниями сердца, включая изолированные внутренние дегенеративные процессы.

Электрическая ось сердца

Синоатриальный (синусовый) узел (1) запускает электрический импульс, который проходит через правое и левое предсердия (2), заставляя их сокращаться. Когда электрический импульс достигает атриовентрикулярного узла (3), он немного задерживается. Затем импульс проходит по пучку Гиса (4), который делится на правую ножку, идущую к правому желудочку (5) и левую ножку, идущую к левому желудочку (5). Затем импульс распространяется по желудочкам, заставляя их сокращаться.

У взрослых оба желудочка обычно активируются одновременно, так что продолжительность QRS составляет ≤ 0,11 секунды. Когда желудочки активируются последовательно, то продолжительность QRS составляет > 0,12 сек. Широкий QRS может быть результатом ранней активации одного желудочка, как при ритме, возникающем в самом желудочке (желудочковый ритм или навязанный стимулятором желудочковый ритм), так и при желудочковом предвозбуждении (см. рисунок Конфигурация Вольфа-Паркинсона-Уайта) или после активации одного желудочка в конце блокады правой или левой ножки пучка Гиса.

Критерии блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ — см. рисунок Блокада правой ножки пучка Гиса) на ЭКГ у взрослых (1) следующие:

• Продолжительность комплекса QRS ≥ 0,12 секунд

• QRS комплекс типа rsr ', rsR' или rSR' в отведениях V1 или V2

• Задержка времени активации правого желудочка, которое соответствует интервалу времени от начала комплекса QRS до пика последнего зубца R, составляет > 0,05 секунды в отведении V1

• Нормальное время активации левого желудочка, которое соответствует интервалу времени от начала комплекса QRS до пика последнего зубца R, составляет < 0,045 секунды в отведениях V5 и V6

• Длительность зубца S больше длительности зубца R или длительность зубца S > 0,04 секунды в отведениях I и V6

БПНПГ вызывает вторичные изменения реполяризации, проявляющиеся депрессией интервала ST и инверсией зубца T, особенно в отведении V1. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (также называемая задержкой проводимости правого желудочка) имеет те же критерии ЭКГ, что и БПНПГ, с длительностью комплекса QRS > 0,11 секунды, но < 0,12 секунды. Если в отведении V1 наблюдается конфигурация qR при сохранении остальных критериев БПНПГ, то диагностируется БПНПГ и перегородочный инфаркт миокарда (или другое повреждение перегородки).

БПНПГ может встречаться у лиц, не имеющих признаков заболевания сердца (2). Также может встречаться при инфаркте миокарда в области передней стенки, отражая более существенное поражение миокарда. Транзиторная БПНПГ может развиться после эмболии легочной артерии и указывает на значительную дисфункцию правого желудочка. При возникновении новой БПНПГ необходимо незамедлительно проводить поиск основного заболевания сердца (2), однако зачастую последнее не обнаруживается. Хотя БПНПГ искажает комплекс QRS, это не оказывает существенного влияния на ЭКГ-критерии перенесенного ранее инфаркта миокарда.

При отсутствии признаков сердечной патологии или более выраженного нарушения межжелудочковой проводимости БПНПГ, по-видимому, не указывает на более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений в будущем. Кроме того, изолированная БПНПГ не проявляется никакими симптомами. Таким образом, изолированная БПНПГ не требует какой-либо специфической терапии (3).

Блокада правой ножки пучка Гиса

Критерии блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ — см. рисунок Блокада левой ножки пучка Гиса) на ЭКГ у взрослых (1):

• Продолжительность комплекса QRS ≥ 0,12 секунд

• Широкий зазубренный или нечеткий зубец R и отсутствие зубцов Q в отведениях I, aVL, V5 и V6

• Задержка времени активации левого желудочка, которое соответствует интервалу времени от начала комплекса QRS до пика последнего зубца R, составляет > 0,06 секунды в отведениях V5 и V6

• Нормальное время активации правого желудочка, которое соответствует интервалу времени от начала комплекса QRS до пика последнего зубца R, составляет < 0,035 секунды в отведении V1

БЛНПГ вызывает вторичные изменения реполяризации, состоящие из отклонения интервала ST и зубца T в противоположном направлении от комплекса QRS. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (также называемая задержкой проводимости левого желудочка) имеет те же критерии ЭКГ, что и БЛНПГ, с длительностью комплекса QRS > 0,11 секунды, но < 0,12 секунды. Если в отведении aVL появляется выраженный зубец q при сохранении остальных критериев БЛНПГ, то диагностируется БЛНПГ и перегородочный инфаркт миокарда (или другое повреждение перегородки). В противном случае БЛНПГ исключает возможность использования обычных ЭКГ-критериев перенесенного ранее инфаркта миокарда.

БЛНПГ чаще, чем БПНПГ, ассоциируется со структурными заболеваниями сердца и, в отличие от БПНПГ, БЛНПГ связана с более высоким риском развития сердечных осложнений и смертности в будущем. Также может встречаться при инфаркте миокарда в области передней стенки, отражая более существенное поражение миокарда. При наличие у пациента БЛНПГ необходимо срочно исключать фоновую патологию сердца, которая сопровождает эту патологию чаще, чем у пациентов с БПНПГ (3).

Изолированная БЛНПГ редко вызывает симптомы, но может приводить к межжелудочковой механической диссинхронии, которая снижает эффективность систолической функции левого желудочка и может способствовать развитию сердечной недостаточности, особенно в сочетании с другими заболеваниями сердца, которые снижают систолическую функцию левого желудочка. В этом случае приносит пользу ресинхронизирующая кардиостимуляция (4).

Блокада левой ножки пучка Гиса

Фасцикулярные блокады представлены блокадами передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса. Блокада передней верхней ветви или передний верхний полублок характеризуется (1)

• Умеренным удлинением интервала QRS (< 0,12 секунды)

• Более отрицательным положением оси QRS во фронтальной плоскости, чем −45° (левое отклонение оси)

• Конфигурацией qR в отведении aVL

• Задержка времени активации левого переднелатерального отдела желудочка, которое соответствует интервалу времени от начала комплекса QRS до пика последнего зубца R, составляет > 0,045 сек в отведении aVL

Перебои проводимости в нижне-заднем разветвлении левой ножки пучка Гиса становятся причиной левого заднего полублока, который характеризуется (1)

• Умеренным удлинением интервала QRS (< 0,12 сек)

• Положение оси QRS во фронтальной плоскости более положительное, чем +120°

• Конфигурацией rS в отведении aVL

• Конфигурацией qR в отведениях II и aVF

Связь между возникновением полублоков и структурными поражениями сердца такая же, как и при БЛНПГ. Изолированный левый задний полублок встречается редко. Изолированный левый передний полублок встречается чаще и, по-видимому, самостоятельно не связан с повышенным риском развития сердечных осложнений или смертности в будущем.

Гемиблоки могут сосуществовать с другими нарушениями проводимости: БПНПГ и левая передняя или задняя гемиблокада (двухпучковая блокада); а также БПНПГ, левая передняя или задняя гемиблокада и атриовентрикулярная (АВ) блокада первой степени (иногда ее неправильно называют трехпучковой блокадой; это неверно, поскольку блокада первой степени обычно имеет АВ-узловое происхождение).

Трифасцикулярные блокады относятся к БПНПГ с чередующимися левым передним или левым задним полублоками или c чередованием БПНПГ и БЛНПГ. Наличие би- или трифасцикулярной блокады после инфаркта миокарда свидетельствует об обширном повреждении миокарда.

Бифасцикулярные блокады при отсутствии АВ-блокад 2-й и 3-й степеней не требуют лечения. Трифасцикулярная же блокада требует сначала временной, а затем постоянной электрокардиостимуляции (3).

Неспецифические дефекты внутрижелудочковой проводимости диагностируются по ЭКГ при длительности комплекса QRS > 0.12 секунду, но при этом его форма не типична ни для БЛНПГ, ни для БПНПГ (1). Замедление проведения может быть и за пределами системы Пуркинье и быть проявлением медленного проведения между кардиомиоцитами. Риск развития последующих сердечных осложнений и смертности при неспецифическом нарушении внутрижелудочковой проводимости аналогичный таковому при БЛНПГ. Следовательно, есть показания для обследования на предмет выявления основного структурного заболевания сердца. Изолированная задержка внутрижелудочковой проводимости не вызывает никаких симптомов. Специфического лечения не назначают (3).