Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард, профилактику и лечение осложнений. Поскольку ОКС является неотложным состоянием, эффективность лечения во многом зависит от быстрого установления диагноза и начала лечения. Лечение начинают одновременно с установлением диагноза. Лечение включает в себя реваскуляризацию (с чрескожным коронарным вмешательством, аортокоронарным шунтированием или фибринолитической терапией) и лекарственную терапию для лечения ОКС и основной предрасполагающей ишемической болезни сердца.
Лекарственные средства используются в зависимости от типа ОКС и включают:
Аспирин, клопидогрел или их сочетание (прасугрел или тикагрелор являются альтернативой клопидогрелу, если не применяется фибринолитическая терапия)
Бета-блокатор
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa для некоторых пациентов, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) и поражениям высокого риска (например, выраженный тромбоз, не восстановленный кровоток)
Гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) или бивалирудин (особенно у пациентов с инфарктом миокарда с повышением сегмента ST [ИМпST] и высоким риском кровотечений)
Внутривенно инфузия нитроглицерина (необязательно в случае низкого риска, неосложненного течения инфаркта миокарда)
Фибринолитики для некоторых пациентов с ИМпST, если временной интервал для ЧКВ упущен
Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (как можно раньше)
Статины
Антитромбоцитарные и антитромботические средства, останавливающие формирование тромба, используются рутинно в лечении ИМ. Антиишемические препараты (например, бета-блокаторы, внутривенно нитроглицерин) часто назначают как дополнение, особенно при болях в грудной клетке или артериальной гипертензии (см. таблицу Лекарственные препараты при ишемической болезни сердца).
Пациентам с ИМпST фибринолитикидолжны назначаться при отсутствии противопоказаний, если нет возможности немедленного выполнения первичного ЧКВ, но данные средства ухудшают результат лечения у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбST).
Боль в груди может быть купирована нитроглицерином или иногда морфином. Нитроглицерин предпочтительнее морфина, который следует применять с большой осмотрительностью (например, если у пациента есть противопоказания к нитроглицерину или он испытывает боль, несмотря на терапию нитроглицерином). Нитроглицерин сначала назначается сублингвально, с помощью непрерывной капельной инфузии при необходимости. Морфин в дозе 2–4 мг внутривенно, повторно каждые 15 минут в зависимости от потребности, отличается высокой эффективностью, однако он способен угнетать дыхание, снижать сократимость миокарда и оказывать сильный венозный вазодилатирующий эффект. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что морфин оказывает воздействие на некоторые ингибиторы P2Y12-рецепторов. Большое ретроспективное исследование показало, что морфин может увеличивать вероятность летального исхода у пациентов с острым инфарктом миокарда (1, 2). Гипотония и брадикардия в ответ на введение морфина обычно купируются приподниманием нижних конечностей пациента.
Обычно артериальное давление возвращается к норме через несколько часов. У большинства пациентов при госпитализации в отделение неотложной помощи уровень артериального давления нормальный или слегка повышен. Сохраняющаяся артериальная гипертензия требует лечения с помощью антигипертензивных препаратов, среди них предпочтительно использование внутривенно инфузии нитроглицерина для одновременного снижения артериального давления и снижения нагрузки на миокард. Тяжелая гипотония или появление признаков шока требуют немедленного агрессивного лечения с помощью в/в введения жидкости и иногда использования вазопрессоров.
Справочные материалы
1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Антиагрегантные средства
Аспирин, клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, тиклопидин и ингибиторы гликопротеиновых (ГП) рецепторов IIb/IIIа являются примерами антитромбоцитарных препаратов. Всем пациентам при отсутствии противопоказаний (например, жизнеугрожающее сильное кровотечение) показано назначение аспирина в дозе 160–325 мг (не использовать аспирин в кишечно-растворимой оболочке) в момент поступления в клинику и далее в дозе 81 мг/день пожизненно. Разжевывание первой дозы аспирина значительно ускоряет его абсорбцию. Аспирин достоверно снижает краткосрочный и долгосрочный риски смерти (1).
В случае невозможности назначения аспирина, назначают клопидогрел перорально в дозе 75 мг/день или тиклопидин в дозе 250 мг перорально 2 раза/день. Клопидогрель в значительной степени вытеснил тиклопидин из планового назначения из-за риска развития нейтропении на фоне приема тиклопидина и необходимости регулярного мониторинга уровня лейкоцитов крови, если пациенты принимают тиклопидин.
Пациенты, которым не назначено проведение реваскуляризации
Пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС), которым невозможно или не рекомендовано выполнение вмешательства, назначают комбинацию аспирина и клопидогрела (или тикагрелора) как минимум на 12 месяцев. В целом, проблема определения дозировки и продолжительности применения антитромбоцитарных препаратов связана с необходимостью найти баланс между сниженным риском коронарного тромбоза и повышенным риском кровотечения.
Пациенты, которым назначено проведение реваскуляризации
У пациентов, подвергающихся ЧКВ, ударная доза клопидогреля (от 300 до 600 мг перорально однократно), прасугреля (60 мг перорально однократно) или тикагрелора (180 мг перорально однократно) улучшает исходы (1).
Некоторые врачи назначают ингибиторы ГП IIb/IIIa во время проведения ЧКВ всем пациентам группы высокого риска (напр., тем, у кого имеется выраженное повышение уровня маркеров повреждения миокарда, уровень риска по шкале TIMI ≥ 4 или симптомы персистируют на фоне проводимой адекватной фармакологической терапии) и обширным тромботическим поражением. Инфузия блокаторов IIb/IIIa-рецепторов продолжается на протяжении 6–24 часов, коронарную ангиографию следует выполнить до окончания инфузии. Блокаторы IIb/IIIa-рецепторов не рекомендованы в случае использования фибринолитических препаратов. Согласно современным представлениям абциксимаб, тирофибан и эптифибатид обладают эквивалентной эффективностью, выбор препарата в данной ситуации определяется такими факторами, как стоимость, доступность и опыт применения.
Пациентам, которым проводилось стентирование по поводу реваскуляризации, аспирин следует принимать пожизненно. Пациенты с непокрытыми металлическими стентами должны принимать в течение не менее 1 месяца: клопидогрел 75 мг перорально 1 раз/день, прасугрел 10 мг перорально 1 раз/день или тикагрелор 90 мг перорально 2 раза/день. Пациенты, которым после ОКС установлены стенты с лекарственным покрытием, имеют долговременный риск развития тромбоза и получают пользу от лечения клопидогрелем (или прасугрелем или тикагрелором), назначенным на период до 12 месяцев.
Справочные материалы по антиагрегантным средствам
1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
Антикоагулянтые средства
Низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин или бивалирудин используются рутинно в лечении больных с ОКС в случае отсутствия противопоказаний (например, активное кровотечение или предполагаемое использование стрептокиназы или анистреплазы). Выбор препарата зависит от того, ожидается ли реваскуляризация, а также от других факторов, таких как характеристики пациента, стоимость и сложившаяся местная практика.
Пациентам с высоким риском системной эмболии (например, мерцательная аритмия с оценкой CHA2DS2VASc ≥ 2) также требуется длительная терапия пероральным антикоагулянтом (например, варфарином, дабигатраном, апиксабаном, ривароксабаном). Переход на пероральные антикоагулянты рекомендован через 48 часа после исчезновения симптомов ОКС или выполнения ЧКВ.
Нефракционированный гепарин
Применение нефракционированного гепарина связано с большими сложностями, поскольку при его назначении необходим частый (каждые 6 часов) мониторинг активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ) для коррекции дозы, при этом величина аЧТВ должна превышать референтные значения в 1,5–2 раза. У пациентов, которым планируется проведение ангиографии необходима дальнейшая коррекция дозы с целью достижения показателя активированного времени свертывания (ACT) в диапазоне 200–250 секунд при использовании блокаторов IIb/IIIa рецепторов и 250–300 секунд без использования IIb/IIIa-блокаторов. Тем не менее, если кровотечение развивается после катетеризации, то эффект от приема нефракционированного гепарина уменьшается и может быть обратим (в случае резкой отмены инфузии гепарина и назначения протамина сульфата).
Низкомолекулярный гепарин
Низкомолекулярные гепарины обладают большей биодоступностью, отличаются простым режимом дозирования, не требующим титрации дозы и мониторинга АЧТВ, при их использовании значительно меньше риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Кроме того, согласно данным исследований, использование низкомолекулярных гепаринов у больных ОКС ассоциировано с улучшением прогноза по сравнению с нефракционированным гепарином. Установлено, что из всех низкомолекулярных гепаринов эноксапарин обладает большей эффективностью, чем надропарин и далтепарин. Вместе с тем терапия эноксапарином может увеличить риск кровотечений у пациентов с ИМсST > 75 лет, при этом действие эноксапарина невозможно полностью устранить с помощью протамина сульфата.
Выбор гепарина
Таким образом, принимая во внимание все факторы, согласно современным рекомендациям пациентам с нестабильной стенокардией или ИМбST и пациентам с возрастом моложе 75 лет, которым не планируется выполнение ЧКВ, назначение НМГ (эноксапарина), по сравнению с нефракционированным гепарином, предпочтительнее.
Напротив, назначение нефракционированного гепарина рекомендовано пациентам, когда ургентное ЧКВ уже проведено (например, пациентам с ИМсST, поступившим в катетеризационную лабораторию), когда существуют показания для проведения АКШ в ближайшие 24 ч, а также в случае нахождения пациентов в группе высокого риска по геморрагическим осложнениям (например, желудочно-кишечные кровотечения в течение последних 6 мес. в анамнезе) или тем, у кого клиренс креатинина на уровне < 30 мл/мин (0,5 мл/сек).
У пациентов, перенесших ЧКВ, более не рекомендуется продолжение инфузии гепарина в послеоперационном периоде, кроме пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (например, пациенты с распространенным передним ИМ, подтвержденным тромбом ЛЖ, фибрилляцией предсердий), т. к. частота постпроцедурных ишемических событий снизилась на фоне использования стентов и антитромбоцитарных препаратов. У пациентов без выполненного ЧКВ инфузию гепарина продолжают на протяжении 48 часов (или дольше если симптомы сохраняются).
Альтернативы гепарина
Трудности в использовании гепаринов (включая геморрагические осложнения, возможность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении и необходимость коррекции дозы в случае нефракционированного гепарина) привели к поиску альтернативных антикоагулянтов.
Прямые ингибиторы тромбина, бивалирудин и аргатробан, обладают меньшим риском кровотечений и положительно влияют на прогноз, особенно у пациентов с почечной недостаточностью (гирудин, также относящийся к группе прямых ингибиторов тромбина, увеличивает риск кровотечений по сравнению с другими препаратами). Бивалирудин является приемлемой альтернативой нефракционированному гепарину у пациентов, перенесших ЧКВ, имеющих высокий риск кровотечения. Ингибитор фактора Ха фондапаринукс снижает смертность и случаи повторного инфаркта у пациентов с ИМбST, перенесших ЧКВ без усиления кровотечения, но не имеет явного преимущества по сравнению с нефракционированным гепарином у пациентов с ИМпST (1). Несмотря на то, обычное использование этих альтернативных антикоагулянтов, таким образом, в настоящее время не рекомендуется, они должны быть использованы вместо нефракционированного гепарина или НМГ у пациентов с диагностированной или предполагаемой гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе.
Для пациентов, которым требуется антикоагулянтная терапия по другим причинам (например, при мерцательной аритмии), пероральные антикоагулянты прямого действия (апиксабан, дабигатран, эдоксабан, ривароксабан) являются более предпочтительными, чем варфарин, если к ним нет противопоказаний. У большинства пациентов, нуждающихся в антикоагулянтной терапии, тройную терапию с пероральным антикоагулянтом, ингибитором P2Y12 и аспирином прекращают в течение от 1 недели до 1 месяца после вмешательства, и в течение 0,5–1 года пациенты продолжают прием перорального антикоагулянта и ингибитора P2Y12. Для уменьшения риска возникновения спазма коронарных сосудов могут быть также назначены блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
Справочные материалы по антикоагулянтам
1. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1519-1530. doi:10.1001/jama.295.13.joc60038
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы рекомендуются, если нет противопоказаний (например, при брадикардии, блокаде сердца, гипотензии или астме), особенно у пациентов с высоким риском. Бета-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость, тем самым снижая рабочую нагрузку на сердце и потребность в кислороде. Размер инфаркта в значительной степени определяет работу сердца после восстановления. Назначение бета-блокаторов внутрь в первые часы позволяет улучшить прогноз заболевания путем уменьшения размеров ИМ, снижения частоты рецидивирования ИМ и случаев фибрилляции желудочков, также это позволяет снизить смертность пациентов (1).
На фоне терапии бета-блокаторами необходимо тщательно мониторировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление. При развитии брадикардии или гипотензии снижают дозу β-блокатора. В качестве антидота при развитии побочных эффектов терапии бета-блокаторами может быть использован бета-адренергический агонист изопротеренол в дозе 1–5 мкг/минуту.
Справочные материалы по бета-блокаторам
1. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.
Нитраты
Короткодействующие нитраты, такие как нитроглицерин, используются для снижения нагрузки на миокард у отдельных групп пациентов. Действие нитроглицерина заключается в расширении вен, артерий и артериол, таким образом, снижается пред- и постнагрузка на левый желудочек. В результате, потребность миокарда в кислороде снижается, уменьшая ишемию.
В течение первых 24–48 часов рекомендуется внутривенное введение нитроглицерина у пациентов с сердечной недостаточностью, крупноочаговым передним инфарктом миокарда, сохраняющимся дискомфортом в грудной клетке или гипертензией. Систолическое артериальное давление не должно понижаться до уровня < 110–120 мм рт. ст.; пациенты с остаточными клиническими проявлениями должны получить неотложное проведение ЧКВ для того, чтобы в дальнейшем избежать понижения уровня артериального давления.
Более длительное назначение нитроглицерина может принести выгоду у пациентов с рецидивирующими болями в грудной клетке или персистирующим застоем крови в легких. У пациентов высокого риска назначение нитроглицерина в первые часы заболевания приводит к уменьшению размеров инфаркта, снижению краткосрочной и к возможному уменьшению долгосрочной смертности. Рутинное назначение нитроглицерина у больных низкого риска с неосложненным течением ИМ не показано.
Фибринолитики
Тенектеплаза (ТНК), альтеплаза (РТАП), ретеплаза (РПА), стрептокиназа и анистреплаза (анизолированный комплекс активации плазминогена – АКАП), все вводятся внутривенно и являются активаторами плазминогена. Действие данных препаратов заключается в конверсии одноцепочечной молекулы плазминогена в двухцепочечную молекулу плазминогена, которая обладает фибринолитической активностью. Препараты данной группы обладают различными характеристиками и схемами дозирования (см. таблицу Внутривенная фибринолитическая терапия) и назначаются только определенным пациентам, которым диагностирован ИМпST).
Наиболее часто используются тенектеплаза и ретеплаза благодаря простой схеме назначения. Тенектеплаза вводится однократно болюсно в течение 5 секунд, ретеплаза вводится двукратно болюсно с интервалом 30 минут. Время введения и возможные ошибки при расчете дозы сведены к минимуму по сравнению с другими тромболитиками. Тенектеплаза, так же как и алтеплаза, характеризуется промежуточным риском развития интракраниальных геморрагий и более высокую частоту реканализации по сравнению с другими тромболитиками. Ретеплаза имеет наибольший риск интракраниальных геморрагий, частота реканализации у нее аналогична таковой у тенектеплазы, а стоимость высокая.
Стрептокиназа (не доступная в Соединенных Штатах Америки) может вызывать аллергические реакции, особенно, если она уже назначалась ранее; ее нужно применять в виде инфузии в течение 30–60 минут. Вместе с тем, она имеет низкий риск возникновения внутримозгового кровоизлияния и цена ее относительно невысока. Анистреплаза по сравнению со стептокиназой также является аллергенной и немного дороже, но может вводиться однократно болюсом. Ни один из этих препаратов не требует сопутствующего назначения гепарина. При обоих препаратах частота достижения реканализации коронарной артерии ниже, по сравнению с другими активаторами плазминогена. Из-за возможности развития аллергических реакций пациентам, когда-либо получавшим стрептокиназу или анистреплазу, не рекомендуется назначать данные препараты вновь.
Альтеплаза назначается по схеме нарастающего болюсного введения или простого болюса более 90 минут. Совместное назначение альтеплазы с внутривенным гепарином улучшает проходимость, не вызывает аллергических реакций и имеет высокую частоту реканализации по сравнению с другими тромболитиками.
Противопоказания для фибринолитической терапии
Существует множество абсолютных и относительных противопоказаний к проведению фибринолитической терапии. В целом, абсолютным противопоказанием является наличие активного кровотечения или состояния, при котором кровотечение может быть опасным для жизни. Противопоказания к фибринолитической терапии приведены в таблице Противопоказания к фибринолитической терапии.
Другие лекарственные препараты для лечения острых коронарных синдромов
Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) уменьшают риск смертности у больных с инфарктом миокарда, особенно при передней локализации инфаркта, сердечной недостаточности или тахикардии. Наибольший эффект отмечают в группе больных самого высокого риска, при этом положительное влияние терапии прослеживается уже в ранний период выздоровления. Ингибиторы АПФ назначаются через 24 часа после выполнения тромболизиса и стабилизации состояния пациента; назначают иАПФ на длительный срок для сохранения положительного эффекта лечения.
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут быть эффективной альтернативой для больных, которые не могут принимать ингибиторы АПФ (например, из-за кашля). Они не являются препаратами первой линии лечения после инфаркта миокарда. Противопоказания включают артериальную гипотензию, почечную недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий и подтвержденную аллергию.
Cтатины (ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы) в течение долгого времени используются для профилактики ишемической болезни сердца и острых коронарных синдромов, однако в последние годы появилось мнение о наличии у данных препаратов краткосрочных положительных свойств, таких как стабилизация атеросклеротической бляшки, реверсия эндотелиальной дисфункции, снижение тромбогенности и уменьшение воспалительных реакций. Таким образом, все пациенты без противопоказаний к терапии (например, миопатия, вызванная статинами, дисфункция печени) должны получать статины в максимально переносимой дозе как можно раньше после лечения ОКС, независимо от их уровня липидов в сыворотке крови (1).
Ингибиторы PCSK-9 (эволокумаб, алирокумаб) используются у пациентов, у которых липопротеины низкой плотности не достигли целевых уровней. Они используются отдельно или в комбинации с другими липидоснижающими препаратами (например, статинами, эзетимибом) для лечения взрослых с первичной гиперлипидемией (включая семейную гиперхолестеринемию).
У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, икосапент этил также используется для снижения уровня липидов (2).
Справочные материалы по другим медикаментам
1. Wang WT, Hellkamp A, Doll JA, et al. Lipid Testing and Statin Dosing After Acute Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc 2018;7(3):e006460. Опубликовано 25 января 2018 г. doi:10.1161/JAHA.117.006460
2. Gaba P, Bhatt DL, Steg PG, et al. Prevention of Cardiovascular Events and Mortality With Icosapent Ethyl in Patients With Prior Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2022;79(17):1660-1671. doi:10.1016/j.jacc.2022.02.035
