Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ), также называемая аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ), является генетическим заболеванием сердца, поражающим в основном правый желудочек и вызывающим желудочковые тахиаритмии и повышенный риск внезапной смерти. Симптомы включают учащенное сердцебиение, обморок и остановку сердца, а с ухудшением заболевания – проявления правожелудочковой недостаточности. Диагностика включает ЭКГ, визуализацию сердца и использование консенсусных критериев. Лечение требует ограничения физических нагрузок, обычно назначения бета-блокатора и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
(См. также Обзор аритмогенных кардиомиопатий и Обзор аритмий).
Ряд генетических мутаций негативно влияет на структуру и функцию интеркалированного диска - образования, соединяющего сердечные миоциты. Чаще всего мутации затрагивают компонент диска, известный как десмосома (адгезивное межклеточное соединение, связывающее промежуточные филаменты с клеточными мембранами). В тканях, подвергающихся механическому стрессу, десмосомы помогают объединить клетки в тканях, такие как, например, кардиомиоциты Десмосомные белки, которые могут быть затронуты, включают плакофилин, десмоплакин и десмоглеин. Если имеются аномалии, то при механическом стрессе (например, при повышенной нагрузке на сердце, как при длительных физических нагрузках) эти белки повреждаются. Заживление повреждений приводит к замещению миоцитов фиброзно-жировой тканью, преимущественно в треугольнике между выносящим трактом правого желудочка, приносящим трактом правого желудочка и верхушкой правого желудочка, но иногда также с преимущественным или исключительным вовлечением заднебоковой стенки левого желудочка. Проявления болезни являются результатом как электрофизиологических, так и структурных изменений, первоначально проявляющихся в виде преждевременных желудочковых сокращений и желудочковых тахиаритмий, но в конечном итоге вызывающих структурные аномалии правого желудочка (например, расширение и истончение), что приводит к застойной правожелудочковой кардиомиопатии. Кардиомиопатия левого желудочка также может возникать при бивентрикулярном заболевании или преимущественном поражении левого желудочка.
Чаще всего мутации наследуются по аутосомно-доминантному типу с переменной пенетрантностью; однако известны и аутосомно-рецессивные мутации. Частота АКПЖ варьирует в зависимости от региона от 1 на 2000 до 1 на 5000 (1). Считается, что длительная, тяжелая нагрузка (например, при тренировках спортсменов на выносливость) ускоряет начало и прогрессирование заболевания.
Общие справочные материалы
1. Krahn AD, Wilde AAM, Calkins H, et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 2022;8(4):533-553. doi:10.1016/j.jacep.2021.12.002
Симптомы и признаки АПЖК
Пациенты могут быть бессимптомными, но у симптоматических пациентов, как правило, сначала проявляется желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ) или внезапная смерть. АКПЖ (аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка) является причиной приблизительно 10% внезапных смертей среди молодых людей (1). Желудочковые тахиаритмии особенно часто возникают во время эмоционального или физического стресса.
У пациентов может появляться учащенное сердцебиение или обморок,
Фибрилляция предсердий и признаки систолической недостаточности правого и/или левого желудочка обычно являются манифестацией прогрессирующего заболевания.
Справочные материалы по симптоматике
1. Krahn AD, Wilde AAM, Calkins H, et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 2022;8(4):533-553. doi:10.1016/j.jacep.2021.12.002
Диагностика АКПЖ
ЭКГ
Иногда сигнал-усредненная ЭКГ
Визуализация сердца (например, эхокардиография, магнитно-резонансная томография, ангиография правого желудочка)
Иногда - биопсия правого желудочка
Генетические тесты
Скрининг членов семьи первой степени родства
Диагностика АПЖК затруднена при отсутствии выраженной систолической дисфункции правого желудочка, что приводит к недооценке анамнестических данных заболевания. АКПЖ следует особенно подозревать у молодых пациентов с сердцебиением, синкопальными состояниями, документально подтвержденными желудочковыми тахиаритмиями или реанимацией после необъяснимой остановки сердца в отсутствие клинически выраженной структурной болезни сердца.
Диагноз АКПЖ (аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка) часто впервые подозревают, когда выясняется, что желудочковые аритмии пациента имеют правожелудочковое происхождение, на что обычно указывает блок QRS в форме блокады левой ножки пучка Гиса с осью в верхней фронтальной плоскости (последнее помогает дифференцировать АКПЖ от более доброкачественной идиопатической желудочковой тахикардии правого отводящего тракта, которая обычно имеет ось QRS в нижней фронтальной плоскости).
Первоначальное обследование пациентов с подозрением на аритмогенную кардиомиопатию включает сбор анамнеза и семейного анамнеза, ЭКГ, 2-мерную эхокардиографию и МРТ сердца. Если не было выявлено спонтанной желудочковой аритмии, может потребоваться проведение нагрузочных тестов, амбулаторного мониторирования ЭКГ и/или электрофизиологических исследований. Если диагноз остается сомнительным, другие исследования могут включать усредненную по сигналу ЭКГ, электрофизиологическое исследование и эндомиокардиальную биопсию правого желудочка (1). Ангиография правого желудочка не является рутинной процедурой, однако, если она проводится, то может выявить характерные структурные аномалии, а также позволяет провести биопсию правого желудочка; однако результаты биопсии часто неспецифичны, и биопсия проводится редко.
Поскольку ни один тест не является диагностическим, международной рабочей группой были предложены основные и второстепенные диагностические критерии (2). Критерии включают:
Доказательства патологических изменений в правом желудочке при визуализирующих исследованиях
Биопсию правого желудочка, показывающую замещение миоцитов фиброзной и/или жировой тканью
Изменения реполяризации на ЭКГ, включая инверсию зубца Т в правых прекордиальных отведениях
Изменения деполяризации на ЭКГ, включая эпсилон-волны в правых прекордиальных отведениях
Сигнал-усредненная ЭКГ, показывающая поздние потенциалы
Документированные желудочковые аритмии, исходящие из правого желудочка
АКПЖ в семейном анамнезе или случаи внезапной смерти
Идентификация генной мутации, ассоциированной с АКПЖ
Ключевыми объектами, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, являются сердечный саркоидоз, спортивное сердце, миокардит и идиопатическая ЖТ выносящего тракта правого желудочка.
Генетическое тестирование обычно проводится у пациентов с подозрением на АКПЖ (аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка). Диагностическая значимость теста составляет около 50% при выполнении критериев целевой группы (3).
Члены семьи первой степени родства пациентов имеют значительный риск заболевания. Начиная с возраста 10–12 лет и каждые 1–3 года после этого, они должны проходить клиническое обследование (для выявления симптомов, указывающих на аритмию), ЭКГ, амбулаторное мониторирование ЭКГ и эхокардиографию. Генетическое тестирование проводится, если в первом, привлекшем внимание, случае выявлена мутация. Члены семьи без индекса мутации освобождаются от последующего обследования.
Справочные материалы по диагностике
1. Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16(11):e301–e372, 2019. doi:10.1016/j.hrthm.2019.05.007
2. Corrado D, Anastasakis A, Basso C, et al: Proposed diagnostic criteria for arrhythmogenic cardiomyopathy: European Task Force consensus report. Int J Cardiol 395:131447, 2024. doi:10.1016/j.ijcard.2023.131447
3. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, et al: HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies this document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Heart Rhythm 8(8):1308–1339, 2011. doi:10.1016/j.hrthm.2011.05.020
Лечение АКПЖ
Умеренность физических нагрузок
Часто имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)
Обычно – бета-блокатор
Иногда антиаритмические препараты (в частности, соталол или амиодарон)
При необходимости лечение сердечной недостаточности (включая трансплантацию)
Лечение АПЖК направлено на предотвращение внезапной смерти и профилактику симптоматических желудочковых тахиаритмий.
Пациентам следует избегать занятий спортом на выносливость, поскольку такая активность способствует как прогрессированию заболевания, так и возникновению жизнеугрожающих аритмий. Эти риски выше у мужчин и у пациентов с более запущенным заболеванием (о чем свидетельствуют дополнительные критерии целевой группы) (1).
5-летний риск первого эпизода жизнеугрожающей аритмии колеблется от 2% до 50%, в зависимости от возраста, пола, синкопе кардиального генеза в течение 1 года после постановки диагноза, неустойчивой ЖТ, частоты преждевременных сокращений желудочка, степени инверсии зубца Т и фракции выброса ПЖ. Для пациентов, которые еще не имели жизнеугрожающей аритмии, доступен онлайн-калькулятор риска (https://www.ARVCrisk.com).
Предотвращение внезапной смерти проводится с помощью ИКД (см. также таблицу Показания к ИКД). ИКД рекомендуется проводить пациентам с АПЖК и следующими остояниями (1):
Реанимированной остановкой сердца
Предшествующей устойчивой ЖТ с гемодинамической нестабильностью
Тяжелой систолической дисфункцией правого желудочка (или левого желудочка)
Возможно, с ранее перенесенной устойчивой ЖТ без гемодинамической нестабильности (показания класса IIa])
Возможно, с наличием синкопе, предположительно вследствие желудочковой аритмии (показания класса IIa)
С возможными различными комбинациями основных и второстепенных факторов риска развития желудочковой аритмии (показания класса IIa и класса IIb)
Значительная дисфункция правого или левого желудочка требует медикаментозной терапии. В большинстве случаев следует использовать бета-блокаторы.
Антиаритмическая терапия флекаинидом или препаратами класса III, в частности соталолом или амиодароном, может уменьшить симптоматические желудочковые тахиаритмии, но не является заменой ИКД. Тем не менее эти препараты могут принести пользу пациентам, у которых наблюдаются частые мотивированные ИКД-шоки, несмотря на адекватную терапию бета-блокаторами. Для таких пациентов также может быть полезной транскатетерная абляция аритмогенного субстрата (1).
Справочные материалы по лечению
1. Towbin, JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007
Основные положения
Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия - это генетическое заболевание, при котором миоциты замещаются фиброзно-жировой тканью, что приводит к аритмиям, а позже - к правожелудочковой недостаточности.
Заболевание прогрессирует быстрее у пациентов, которые занимаются физическими упражнениями на выносливость.
Диагностика основывается на консенсусных критериях, включающих клинические и электрокардиографические факторы, визуализацию сердца и генетическое тестирование.
Члены семьи первой степени родства имеют значительный риск заболевания и требуют инициального скрининга и регулярного обследования.
Лечение требует умеренной физической активности, бета-блокады и часто установки ИКД.
