Основными компонентами обследования пациента с заболеваниями органов дыхания являются сбор анамнеза, физикальное исследование и в большинстве случаев рентгенологическое исследование органов грудной клетки. На основании полученных данных определяются показания к проведению дальнейшего обследования, в т. ч. исследования функции легких и анализа газового состава артериальной крови (ABG), компьютерной томографии (КТ) или других методов визуализации грудной клетки и бронхоскопии.
Анамнез
Часто благодаря анамнезу можно установить вероятность того, что такие симптомы, как кашель, одышка, боли в груди, хрипы, свистящее дыхание и кровохарканье связаны с легочными заболеваниями. Анамнез должен также установить, присутствуют ли конституциональные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса и ночная потливость. Другая важная информация включает:
подверженность вредному воздействию профессиональных и экологических факторов;
семейный анамнез, данные о путешествиях в прошлом и возможных контактах;
Предшествующие заболевания и сопутствующие заболевания
использование рецептурных прописей, безрецептурных лекарств или запрещенных препаратов;
Употребление табачных изделий или других веществ для вдыхания
результаты предыдущих тестов (например, туберкулиновой пробы, рентгенографии органов грудной клетки)
Объективное обследование
Физикальное исследование включает оценку внешнего вида пациента. Беспокойство и тревожность, конституциональные особенности, влияние разговора или движений пациента на выраженность симптомов (например, невозможность произносить без передышки полные предложения) – все это должно оцениваться в процессе беседы и сбора анамнеза, т.к. может содержать полезную информацию относительно состояния дыхательной системы. Тщательное исследование легких состоит в осмотре, аускультации, перкуссии и пальпации грудной клетки. Пациенты с заболеваниями легких должны пройти полное физическое обследование, включая осмотр лимфатических узлов, кожи и опорно-двигательного аппарата.
Обследование
При осмотре следует обратить внимание на:
симптомы затруднения дыхания и гипоксемии (беспокойство, тахипноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания);
симптомы хронических заболеваний органов дыхания (утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», отеки стоп);
деформацию грудной клетки
нарушение дыхания (например, удлиненное время выдоха, дыхание Чейна–Стокса, дыхание Куссмауля)
набухание шейных вен
Симптомом гипоксемии является цианоз (синюшность губ, лица или ногтевых лож), который возникает при минимальной концентрации несатурированого гемоглобина 5г/дл и указывает на низкую сатурацию артериальной крови кислородом (< 85%); отсутствие цианоза не исключает наличия гипоксемии.
К симптомам затруднения дыхания относится тахипноэ, участие в акте дыхания дополнительных групп мышц (грудино-ключично-сосцевидных, межреберных, лестничных), втягивание межреберных промежутков и парадоксальное дыхание. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких иногда принимают вынужденнное положение: они упираются руками в ноги или опираются о стол, чтобы усилить работу дополнительных групп мышц. Втягивание межреберных промежутков (движение межреберных мышц внутрь при вдохе) часто встречается у маленьких детей и пожилых пациентов с сильным снижением поступления воздуха. Парадоксальное дыхание (втягивание живота во время вдоха) говорит о мышечном утомлении или слабости дыхательных мышц.
К симптомам хронических заболеваний органов дыхания относятся: «барабанные палочки», бочкообразная грудная клетка (у пациенов с эмфиземой наблюдается увеличение передне-заднего размера грудной клетки), дыхание через сжатые губы.
"Барабанные палочки" представляют собой утолщение дистальных фаланг пальцев кисти или стопы, связанное с пролиферацией соединительной ткани между ногтем и костью фаланги. Диагноз устанавливают на основе увеличения угла наклона ногтевой пластинки в месте начала ее роста (> 180°) или увеличения отношения диаметров фаланги (> 1 – см. рисунок Измерение "барабанных палочек"). Губчатое строение ногтевого ложа под кутикулой также способствует формированию «барабанных палочек».
Наиболее часто «барабанные палочки» встречаются при раке легких, однако они также являются важным симптомом хронических заболеваний легких, таких как муковисцидоз и идиопатический легочный фиброз; значительно реже данный симптом встречается при заболеваниях сердца, сопровождающихся цианозом, при хронических инфекциях (например, инфекционный эндокардит), инсульте, воспалительных заболеваниях кишечника и циррозе печени. Иногда утолщение концевых фаланг возникает при остеоартропатии и периостите (первичная или наследственная гипертрофическая остеоартропатия). В этом случае утолщение может сопровождаться изменениями кожи, такими как гипертрофия кожи тыльной части рук (пахидермопериостоз), себореей и огрубением черт лица. Утолщение концевых фаланг может также возникать в виде доброкачественной наследственной аномалии, которую можно отличить от патологического утолщения по отсутствию легочных симптомов или болезней, а также по наличию утолщения с раннего возраста (по истории болезни пациента).
© Springer Science+Business Media
Измерение "барабанных палочек"
Отношение переднезаднего диаметра фаланги пальца руки в области ногтевого ложа (а-b) к размеру в области дистального межфалангового сустава (с-d) является простым способом измерения утолщения. простым показателем наличия «барабанных палочек». Коэффициент > 1 указывает на наличие "барабанных палочек". Данный симптом также характеризуется изменением угла в области ногтевого ложа. |
У некоторых пациентов с эмфиземой наблюдается увеличение передне-заднего размера грудной клетки (бочкообразная грудная клетка).
При дыхании со сжатыми губами человек выдыхает через плотно закрытые губы и вдыхает через нос с закрытым ртом. Этот прием увеличивает давление в дыхательных путях, удерживая их открытыми, и тем самым уменьшает застой газа в легких.
Деформации грудной стенки , такие как впалая грудь (впадение груди обычно начинается от средней части рукоятки грудины и прогрессирует вглубь через мечевидный отросток грудины) и кифосколиоз, могут ограничивать дыхание и усугублять симптомы предшествующей болезни легких. Эти нарушения обычно можно отметить при тщательном осмотре пациента, когда верхняя часть туловища обнажена. Осмотр должен также включать в себя оценку брюшной полости и степени ожирения, наличия асцита или других состояний, которые могут повлиять на состояние брюшной полости.
По типам нарушения дыхания можно предположить заболевания, явившиеся их причиной. Удлинение коэффициента отношения выдоха к вдоху происходит при обструктивных заболеваниях лёгких. Некоторые типы нарушения дыхания приводят к изменению частоты дыхания, поэтому частоту дыхательных движений следует считать в течение 1 минуты.
Дыхание Чейна – Стокса (периодическое дыхание) – это циклическое изменение частоты и глубины дыхания. После коротких периодов апноэ наблюдается прогрессирующее увеличение частоты и глубины дыхания (гиперпноэ); затем дыхание замедляется и становится менее глубоким вплоть до развития апноэ, после чего цикл повторяется. Дыхание Чейна – Стокса наиболее часто встречается при сердечной недостаточности, неврологических заболеваниях (например, при инсульте, тяжелой деменции) или является следствием приема лекарственных препаратов. Причиной появления данного симптома при сердечной недостаточности считается снижение интенсивности мозгового кровотока, вследствие чего дыхательный центр не сразу реагирует на развитие системного ацидоза/гипоксии (вызывающих гиперпноэ) и алкалоза/гипокапнии (приводящих к апноэ).
Дыхание Биота это редкий вариант дыхания Чейна– Стокса, при котором нерегулярные эпизоды апноэ чередуются с периодами, состоящими из 4 или 5 глубоких равноценных вдохов. В отличие от дыхания Чейна – Стокса, дыхание Биота характеризуется внезапным началом и остановкой, а также отсутствием периодичности. Данный тип дыхания характерен для поражения центральной нервной системы и встречается при таких заболеваниях, как менингит.
Дыхание Куссмауля представляет собой регулярное глубокое дыхание, обусловленное метаболическим ацидозом.
Наполнение яремных вен оценивается при наклоне пациента на 45°. Верхняя часть венозного ствола обычно находится чуть выше ключицы (верхняя граница нормы: на 4 см выше яремной выемки грудины в вертикальной плоскости). Увеличение высоты столба может указывать на дисфункцию левого желудочка, легочную гипертензию, правостороннюю сердечную недостаточность, тампонаду сердца, констриктивный перикардит или их комбинацию, и должно приводить к поиску других признаков сердечной деятельности (например, появление 3-го сердечного тона [S3] - ритм галопа, шумы, застойные отеки).
Аускультация
Аускультация легких является наиболее важным компонентом физикального исследования. Все зоны грудной клетки необходимо прослушать, в том числе боковые и переднюю части грудной клетки для обнаружения аномалий, связанных с каждой долей легкого. При прослушивании необходимо обратить внимание:
на характер и интенсивность дыхательных шумов,
наличие или отсутствие голосовых шумов,
шум трения плевры,
При аускультации сердца можно выявить симптомы легочной гипертензии, такие как акцент 2-го тона над легочной артерией (P2) и правожелудочковой недостаточности (появление 4-го тона [S4], шума регургитации над трикуспидальным клапаном).
Характер и интенсивность дыхания позволяют судить о наличии заболевания органов дыхания. В норме над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание звучит громче, выше по тональности и более резко; в норме оно может выслушиваться над трахеей, а также над уплотненными участками легких, например, при пневмонии.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
К адвентициальным шумам относится крепитация, сухие хрипы, стридор.
Крепитация представляет собой прерывистые адвентициальные шумы. Мелкопузырчатые хрипы – это кратковременные высокочастотные звуки; крупнопузырчатые хрипы – это более длительные низкочастотные звуки. Хрипы обычно сравнивают со звуком шуршания целлофана или открытия застежки на липучке (при интерстициальном заболевании легких); их можно смоделировать путем растирания волос двумя пальцами около уха. Крепитация встречается чаще всего при ателектазах, заполнении альвеол жидким содержимым (например, отек легких), интерстициальных заболеваниях легких (например, легочный фиброз); она указывает на открытие сдавленных дыхательных путей или альвеол.
Сухие жужжащие хрипы представляют собой хрипы низкого тембра, которые выслушиваются на вдохе или на выдохе. Они возникают при большом количестве заболеваний, в т. ч. при хроническом бронхите. Механизм образования хрипов связан с различной степенью обструкции при растяжении дыхательных путей на вдохе и сужении на выдохе.
Сухие свистящие хрипы представляют собой свистящие музыкальные хрипы, усиливающиеся на выдохе, включают в себя сужение малых дыхательных путей (бронхиол). Сухие хрипы обычно сопровождаются одышкой и могут быть выявлены при объективном обследовании, или пациенты сами жалуются на них.
Стридор – это высокочастотные, преимущественно инспираторные звуки, образующиеся при обструкции дыхательных путей вне грудной полости. Они обычно слышны без фонендоскопа. Стридор, как правило, значительно громче, чем свистящие хрипы, слышен преимущественно на вдохе и лучше всего выявляется над гортанью. При появлении стридора следует заподозрить развитие жизнеугрожающей обструкции верхних дыхательных путей.
Ослабление дыхания свидетельствует о слабом движении воздуха в дыхательных путях, что возникает при бронхиальной астме и ХОБЛ, когда бронхоспазм или другие механизмы ограничивают воздушный поток. Дыхание также может быть ослаблено при наличии жидкости в плевральной полости, пневмотораксе или эндобронхиальной обструкции.
Голосовые шумы появляются, когда пациент говорит.
Бронхофония и шепотная пекторилоквия возникают, когда голос или шепот пациента проводится через стенку грудной клетки. Передача звука осуществляется из альвеолярного уплотнения, как это происходит при пневмонии.
Эгофония (бронхофония с дрожащим звуком) возникает, когда пациент произносит звук «И», а врач слышит звук «А» при аускультации. Данный симптом также встречается при пневмонии.
Шум трения плевры – это скрипящие или шуршащие звуки, которые меняются в течение дыхательного цикла и описываются как звук трения мокрой кожи. Это признаки воспаления плевры, они выслушиваются при плеврите или эмпиеме плевры, а также после торакотомии.
В норме соотношение вдоха и выдоха (I:E) составляет 1:2, но при ограничении воздушного потока, например при бронхиальной астме и ХОБЛ, соотношение становится ≥ 1:3, даже при отсутствии свистящих хрипов.
Перкуссия и пальпация
Перкуссия – это главный прием объективного обследования, используемый для выявления наличия и определения уровня жидкости в плевральной полости. Выявление при перкуссии зон притупления свидетельствует о наличии в этих местах жидкости, реже – уплотнения.
Пальпация включает определение голосового дрожания (вибрация грудной клетки при разговоре). Ослабление голосового дрожания наблюдается при наличии плеврального выпота и пневмоторакса, усиление – при уплотнении легочной ткани (например, при долевой пневмонии). Локальная болезненность при пальпации может свидетельствовать о переломе ребер или реберно-хрящевом вывихе или воспалительном процессе.
Толчковый импульс правого желудочка у левого нижнего края грудины может стать заметным и его амплитуда и длительность (колебания правого желудочка вдоль вертикальной оси) могут увеличиться у пациентов с легочным сердцем.
