Аноректальная фистула представляет собой трубчатый ход, одно из отверстий которого расположено в анальном канале, а другое – обычно открывается на коже перианальной области. Проявления включают наличие патологических выделений и иногда – боль. Диагноз ставится на основании результатов осмотра и иногда аноскопии, сигмоскопии или колоноскопии. Часто требуется хирургическое лечение.
(См. также Оценка аноректальных расстройств (Evaluation of Anorectal Disorders)).
Фистулы могут возникать спонтанно или вторично – при прорыве околопрямокишечного абсцесса. Большинство свищей берут начало в аноректальных криптах и распространяются на перианальную кожу. Прочие причины включают в себя:
Рак
Травма
У младенцев фистулы являются врожденными и чаще встречаются у мальчиков.
Ректовагинальные фистулы могут быть проявлением осложнений болезни Крона, родовых травм, лучевой терапии, рака.
Симптомы и признаки аноректальной фистулы
Нередки анамнестические указания на рецидивы аноректальных абсцессов, сопровождающиеся эпизодическими или постоянными патологическими выделениями. Выделения имеют гнойный и/или серозно-геморрагический характер. При наличии инфекции характерна боль.
При осмотре можно обнаружить одно или более вторичных отверстий. Часто можно пальпировать шнуроподобный тяж. При введении зонда по ходу фистулы можно определить ее глубину, направление хода и нередко – первичное отверстие.
Диагностика аноректальной фистулы
Клиническая оценка
Иногда - аноскопия, сигмоскопия либо колоноскопия
Диагноз аноректальной фистулы устанавливают при осмотре. Для визуализации внутреннего отверстия фистулы можно использовать аноскопию или сигмоскопию. Последующая колоноскопия должна проводится, если есть подозрение на болезнь Крона (см. Диагностика болезни Крона).
Необходимо проводить дифференциальную диагностику криптогенных фистул с гнойным гидраденитом, пилонидальным синусом, гнойными затеками в коже, уретроперитонеальными фистулами.
Лечение аноректальной фистулы
Различные хирургические вмешательства
Медикаментозное лечение, если фистула связана с болезнью Крона
Фистулотомия или фистулэктомия, при которых расширяется первичное отверстие и весь тракт, превращая его в "канавку", выполняется в некоторых случаях. Может понадобиться частичное разделение сфинктеров. При разделении значительной части сфинктерного кольца может появиться некоторая степень недержания кала (1).
Альтернативные методы лечения включают биологическую закупоривающую массу и введение фибринового клея в свищевой ход, но эти процедуры имеют низкую эффективность. Эндоректальный скользящий лоскут — процедура закрытия внутреннего отверстия свища лоскутом ткани из прямой кишки — позволяет избежать рассечения мышцы сфинктера и имеет приемлемые показатели заживления. Процедура лигирования свищевого хода в межсфинктерном слое (LIFT), при которой свищевой ход разделяют между мышечными волокнами сфинктера, является альтернативой, которая с большей вероятностью сохраняет континенцию.
При наличии диареи или болезни Крона проведение фистулотомии нежелательно из-за нарушения процесса заживления и возможности недержания кала.
При болезни Крона можно назначать метронидазол, другие антибиотики соответствующего спектра действия и иммуносупрессоры (см. Лечение болезни Крона). Введение инфликсимаба позволяет добиться закрытия анальных фистул при болезни Крона.
Справочные материалы по лечению
1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473
