Контроль за спонтанными вагинальными родами требует мониторинга безопасности матери и плода. Необходимо наличие соответствующего клинического персонала и оборудования. Пациентки могут быть в сопровождении своего партнера или другого поддерживающего лица, либо доулы.
Процедуры родоразрешения
Во время второго периода родов проводят вагинальный осмотр для определения положения головки плода и степенью вставления предлежащей части в малый таз; обычно предлежащей частью является головка. Пациентка тужится до тех пор, пока не станет видна головка плода, то есть пока головка плода (или другая предлежащая часть) не появится, не уйдет назад между схватками и не будет плотно прижата ко входу во влагалище (см. рисунок Последовательность событий при родоразрешении в затылочном предлежании).
Чтобы свести к минимуму травму промежности у матери во время родов, врачи (или другие родовспомогатели) контролируют скорость рождения головки, общаясь с пациенткой о том, когда нужно тужиться и когда делать паузу. Для поддержки и контроля родов врачи кладут руки на головку плода и промежность матери.
Последовательность событий при родоразрешении в затылочном предлежании
Щипцы или вакуум-экстрактор используется для облегчения вагинального родоразрешения, когда
Существует высокая вероятность затяжного второго периода родов (например, если роженица слишком истощена, чтобы адекватно тужиться, или если активным потугам препятствует регионарная эпидуральная анестезия) или родоразрешение следует ускорить из-за дистресса плода.
У женщины имеется такое нарушение, как расстройство сердечной деятельности, и ей следует избегать потуг во время второго этапа родов.
Показания к наложению щипцов и вакуум-экстракции одинаковы.
Обе процедуры несут в себе риски. Разрывы промежности 3-й и 4-ой степени (1) повреждения анального сфинктера (2), как правило, более распространены после применения щипцов, чем после вакуумной экстракции. К другим рискам для плода, связанным с применением акушерских щипцов, относятся рваные раны лица и паралич лицевого нерва, ссадины роговицы, наружные травмы глаза, перелом черепа, и внутричерепное кровоизлияние (3, 4).
К рискам для плода, связанным с применением вакуум-экстракции, относятся рваные раны кожи черепа, образование кефалогематомы и подапоневротического или внутричерепного кровоизлияния; имеются сообщения о геморрагиях сетчатки и повышенной частоте развития гипербилирубинемии.
Эпизиотомия при большинстве вагинальных родов обычно не выполняется; ее, как правило, делают, чтобы избежать повреждения анального сфинктера, если ожидается разрыв третьей или четвертой степени (например, родоразрешение с помощью щипцов, макросомия плода) или если необходимо ускорить родоразрешение (например, дистоция плечиков, брадикардия плода). Риски, связанные с эпизиотомией, включают кровотечение, плохое заживление ран, повторные травмы при последующих родах, дисфункцию тазового дна, диспареунию и образование свищей.
Медиолатеральная эпизиотомия – это разрез, сделанный от средней линии задней спайки под углом 45–60° латерально в любую сторону. Срединная эпизиотомия — это разрез, выполняемый от середины уздечки половых губ прямо вниз по направлению к прямой кишке. Срединно-латеральная эпизиотомия имеет меньший риск расширения раны и причинения травмы анального сфинктера (травма промежности третьей или четвертой степени), но промежность после нее более трудно восстановить, чем после срединной эпизиотомии. После выполнения эпизиотомии целостность сфинктера следует оценивать при ректальном исследовании.
Эпизиопроктотомия (намеренное рассечение прямой кишки) не может быть рекомендовано из-за высокого риска формирования прямокишечно-влагалищного свища.
Потенциальным осложнением эпизиотомии является расширение разреза в виде разрыва до сфинктера или прямой кишки.
Примерно у 35% женщин после эпизиотомии развивается диспареуния (5) (см. также Сексуальные расстройства, связанные с беременностью и родами).
После рождения головки врач определяет, нет ли обвития пуповины вокруг шеи. При наличии обвития врач должен попытаться снять пуповину с шеи через голову; если быстро освободить пуповину не удается, ее следует клеммировать и пересечь.
После рождения головы, туловище младенца вращается таким образом, что плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза; бережное надавливание на головку книзу приводит к рождению переднего плечика из-под симфиза. Голову слегка приподнимают, после чего заднее плечико появляется над промежностью, а за ним без затруднений рождается остальное тело. Производят аспирацию содержимого носа, рта и глотки новорожденного, чтобы удалить слизь и жидкость и помочь начать дышать. В случае, если соответствующая тракция и потуги матери не привели к рождению переднего плечика, врачу следует объяснить женщине о необходимых дальнейших мерах и приступить к ведению родов при дистоции плечиков.
Пуповину дважды клеммируют и рассекают между зажимами, на культю на расстоянии 2–3 см от кожи плода накладывают пластиковую клипсу. Если заподозрена серьезная проблема у плода и новорожденных, следует клеммировать участок пуповины с двух сторон, чтобы можно было взять анализ крови на газовый состав. pH артериальной крови > 7,15–7,20 считается нормальным.
Отсрочка пережатия пуповины на 30-60 секунд рекомендована для увеличения запасов железа, что обеспечивает следующее:
Для всех младенцев: Возможные преимущества для развития
Для недоношенных новорожденных: улучшенная переходная циркуляция и снижение риска некротизирующего энтероколита и внутрижелудочкового кровоизлияния (однако, несколько повышенный риск необходимости фототерапии)
Альтернативой отсроченному перевязыванию пуповины у недоношенных детей является доение пуповины, при котором кровь подталкивается к младенцу путем захвата и сдавливания (доения) пуповины перед ее перевязыванием. Однако доказательств за или против сцеживания ("доения") пуповины недостаточно.
Новорожденного тщательно вытирают и укладывают на живот матери или, если требуется рессусситация, помещают в кювез.
Справочные материалы по родоразрешению
1. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8
2. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x
3. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301
4. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol 121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9
5. Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin Exp Obstet Gynecol 14 (2):97–100, 1987.
Рождение плаценты
Активное ведение 3-го периода родов снижает риск послеродового кровотечения, которое является основной причиной материнской заболеваемости и смертности. Активное ведение предполагает применение утеротонических препаратов, таких как окситоцин, немедленно после рождения ребенка. Утеротонические препараты приводят к более сильному сокращению матки и снижению риска кровотечения вследствие атонии матки, которая является наиболее распространенной причиной послеродового кровотечения. Окситоцин может быть введен внутримышечно в дозе 10 единиц или в виде внутривенного введения 20 единиц окситоцина на 1000 мл раствора натрия хлорида со скоростью 125 мл/час. Окситоцин не следует вводить болюсно из-за риска развития сердечной аритмии.
После рождения плода и введения окситоцина врач осторожно тянет пуповину и кладет руку на живот женщины над дном матки, чтобы определить, сокращается ли она; отделение плаценты обычно происходит во время первой или второй схватки, часто с выделением некоторого количества крови. Женщина, потужившись, может способствовать рождению плаценты. Если она не может этого сделать, а кровотечение значительно, плаценту можно выделить путем сильного давления на матку книзу; эту манипуляцию выполняют, только если матка плотная, в противном случае можно спровоцировать выворот матки. В случае неэффективности процедуры, пуповина удерживается в натянутом состоянии, а рука помещается на живот, осуществляя на сократившейся плотной матке надавливания кверху (краниально) от плаценты; следует избегать тракции пуповины из-за риска выворота матки.
Если плацента не вышла за 45-60 минут во время родов, то необходимо ручное отделение плаценты; при этом требуется соответствующее обезболивание или анестезия. Для ручного удаления клиницист вводит всю руку в полость матки, отделяя плаценту от места ее прикрепления, затем извлекает плаценту. В таких случаях, следует заподозрить аномально прикрепленную плаценту (прирощение плаценты).
Плаценту следует исследовать на предмет целостности, т.к. части плаценты, оставшиеся в полости матки, могут впоследствии вызвать кровотечение или инфекционное осложнение. Если имеются дефекты плаценты, следует выполнить ручное обследование полости матки. Однако эта процедура болезненна и не должна применяться рутинно.
Незамедлительный послеродовый уход
Помассируйте матку, чтобы убедиться, что она плотная и хорошо сокращается. После рождения плаценты шейку матки и влагалище осматривают на предмет разрывов, которые, при их наличии, зашивают, равно как и эпизиотомную рану.
Тогда, если мать и новорожденный восстанавливаются нормально, они могут начать устанавливать связи друг с другом. Многие матери желают начать грудное вскармливание уже сразу после родов, и это следует поощрять. Мать, младенец и отец или партнер должны оставаться вместе в теплом уединенном месте в течение часа или более для укрепления связи между родителями и новорожденным. Затем ребенок может быть отправлен в детское отделение или оставлен с матерью, в зависимости от ее желания.
В течение первого часа после родов за родильницей следует пристально наблюдать, следя за сокращениями матки путем пальпации живота, выделениями из половых путей, артериальным давлением и общим состоянием.
4-м послеродовым периодом был назван 4- часовой промежуток послеродового периода после рождения плаценты; большинство осложнений, особенно кровотечений, происходят в этот период и постоянное наблюдение носит обязательный характер.
(См. также Послеродовой уход и сопутствующие нарушения.)
