Ведение нормальных родов

Условия для родов могут быть самыми разными. Пациентки могут выбрать роды в больнице, роддоме или на дому. Родоразрешение в больнице имеет преимущество в том, что медицинский персонал и оборудование доступны немедленно, если во время родов (например, отслойка плаценты, дистоция плечиков, необходимость проведения экстренного кесарева сечения, дистресс или патология плода или новорожденного) или в послеродовом периоде (например, послеродовое кровотечение) у матери и плода возникают неожиданные осложнения.

Для многих женщин присутствие во время родов их партнера или другого человека, оказывающего поддержку в родах (например, доула или специалист по перинатальной поддержке), имеет благоприятный эффект и должно поощряться. Моральная поддержка и ободрение могут снизить уровень тревожности. Занятия по подготовке к родам помогут родителям подготовиться к родам и родоразрешению, в том числе предоставят информацию о нормальных родах, оборудовании для мониторинга и возможных осложнениях.

Роды обычно начинаются с нерегулярных сокращений матки различной интенсивности; шейка матки начинает сглаживаться и расширяться. По мере прогрессирования родов, сокращения (схватки) усиливаются, становятся более продолжительными и сильными. Иногда хориоамниотические оболочки разрываются до начала схваток.

Кровянистые выделения (небольшое количество крови со слизистыми выделениями из шейки матки) могут быть предвестником начала родов. Тем не менее отхождение слизистой пробки может также произойти в результате полового акта. Предшествовать началу родов за 72 часа могут кровянистые выделения. Любое вагинальное кровотечение во время беременности должно подвергнуться обследованию для исключения осложнений. При кровянистых выделениях количество крови очень мало, однако обычно присутствует слизь, что, как правило, отличает ее от патологического влагалищного кровотечения в третьем триместре.

Обычно беременным женщинам рекомендуется позвонить медицинским работникам, ведущим беременность или обратиться в больницу, если они считают, что у них произошел разрыв околоплодных вод или если они испытывают схватки продолжительностью не менее 30 секунд и происходящие регулярно с интервалом около 6 минут или меньше в течение часа. Пациенток осматривают, и если нет уверенности в том, что роды начались, их наблюдают некоторое время и, если роды так и не начались, отправляют домой.

Симптомы, не связанные с нормальными родами, такие как постоянные (а не прерывистые) боли в животе или спине, сильное влагалищное кровотечение или гемодинамическая нестабильность, которые предполагают отслойку плаценты (преждевременное отделение плаценты), требуют немедленного обследования и лечения. Предлежание плаценты обычно исключается с помощью рутинного пренатального УЗИ во втором триместре. Тем не менее, если местоположение плаценты неизвестно или плацента была низко прикрепленной на последнем ультразвуковом исследовании, пальцевое вагинальное исследование противопоказано, а ультразвуковое исследование должно быть выполнено как можно скорее.

Когда беременная пациентка поступает в родильное отделение, измеряются основные показатели жизнедеятельности. Производят забор крови для общего анализа крови (ОАК), определения группы крови и скрининга на антитела. Если во время дородовых посещений врача рутинные лабораторные анализы не проводились, они должны быть сделаны. Эти тесты включают скрининг на ВИЧ, гепатит В и сифилис, исследование иммунитета на краснуху и ветряную оспу и тест на стрептококковую инфекцию группы В.

Регистрируется наличие и частота сердечных сокращений плода. Проводится объективное обследование. При осмотре брюшной полости врач отмечает размер, положение и предлежание плода, используя прием Леопольда (см. рисунок Прием Леопольда). Если предлежание или положение плода неясно, можно провести УЗИ.

Если роды активные, пациентки должны получать мало или вообще ничего не принимать через рот, чтобы предотвратить возможную рвоту и аспирацию во время родов или в случае необходимости экстренного родоразрешения под общей анестезией. Некоторые медицинские учреждения разрешают употребление прозрачных жидкостей пациенткам с низким уровнем риска.

Бритье или стрижка вульвы и лобковых волос не показаны; они увеличивает риск раневой инфекции.

Можно начать внутривенно инфузию раствора Рингера, предпочтительно через широкопросветный катетер, введенный в вену предплечья или кисти. Во время нормальных родов в течение 6–10 часов женщина должна получить 500–1 000 мл этого раствора. Инфузионная поддержка предотвращает дегидратацию в родах и последующую гемоконцентрацию и поддерживает адекватный объем циркулирующей крови. Катетер также обеспечивает немедленный доступ к лекарственным препаратам или препаратам крови при необходимости. Инфузионная подготовка также необходима перед плановой эпидуральной анестезией.

Маневр Леопольда

(А) Производят пальпацию дна матки, чтобы определить какая часть плода находится в этой области. (В) Пальпируют боковые отделы живота, чтобы определить с какой стороны находится спинка, а с какой - конечности плода. (С) Пальпируют область над симфизом, чтобы определить предлежащую часть и насколько глубоко она опустилась в таз. (D) Одной рукой надавливают на дно матки, а указательнм и большим пальцами другой пальпируют предлежащую часть с целью определения предлежания и прижатия.

Если после первичного осмотра, мониторинга состояния плода и лабораторных исследований возникают подозрения на осложнения, проводятся дополнительные исследования или мониторинг.

Если беременность преждевременна (< 37 недель) и у пациенток маточные сокращения или утечка жидкости, их обследуют на преждевременные роды или преждевременный разрыв плодных оболочек и лечат соответствующим образом.

Если у пациентки наблюдаются регулярные болезненные схватки, проводится осмотр шейки матки для оценки ее раскрытия.

У пациенток с предлежанием плаценты, осмотр шейки матки может вызвать тяжелое кровотечение и, следовательно, не проводится. Если локализация плаценты не была определена во время пренатального ухода, до гинекологического осмотра должно быть выполнено УЗИ.

Открытие шейки матки регистрируют в сантиметрах как диаметр окружности; полным раскрытием считается диаметр 10 см.

Сглаживание шейки матки оценивается в процентах, от нуля до 100%. Поскольку при сглаживании происходят цервикальное укорочение, а также истончение, его показатели могут быть записаны в сантиметрах при использовании в качестве образца нормальную длину (3,5 - 4,0 см) несглаженной шейки матки.

Высоту стояния предлежащей части оценивают в сантиметрах выше или ниже уровня гребней подвздошных костей. Стояние на уровне гребней считают нулевым. Уровни ниже седалищных остей документируются как (+); уровни выше в тазовом отделе над седалищными остями документируются как (−). Уровни записываются с шагом в сантиметр.

Отмечают положение и предлежание плода.

• Положение плода – отношение длинной оси плода (длинника) к длинной оси матки (продольное, косое, поперечное).

• Позиция плода описывает отношение предлежащей части к тазу матери (например, затылочное левое переднее для головного, крестцовое правое заднее для ягодичного).

• Предлежание плода описывает ту часть плода, которая находится над шейкой матки (например, ягодичное, затылочное, плечевое).

Аномальное положение, позиция или предлежание плода могут быть связаны с осложнениями во время родов.

Иногда плодные оболочки (амниотическая и хорионическая) разрываются до начала родов и околоплодные воды подтекают через шейку. Разрыв плодных оболочек на любом сроке беременности до начала родов называется преждевременным разрывом плодных оболочек перед началом родов (ПРПО). Некоторые женщины с ПРПО ощущают резкое излитие жидкости из влагалища с последующим постоянным подтеканием (1).

Если у пациентки возможен разрыв плодных оболочек, но отсутствуют регулярные и болезненные схватки, вначале проводится осмотр с помощью стерильного зеркала для подтверждения разрыва плодных оболочек. Для уменьшения риска инфицирования пальцевой осмотр шейки матки откладывают до тех пор, пока не выяснится, что роды начались, или если есть другие показания для оценки раскрытия шейки матки (например, планирование индукции родов).

Для дифференциации амниотической жидкости от других жидкостей (например, мочи, влагалищных выделений, спермы) иногда необходимо дальнейшее подтверждение. Разрыв плодных оболочек может быть подтвержден при гинекологическом осмотре, если жидкость вытекает из шейки матки, а в заднем своде влагалища наблюдается скопление жидкости. Следует обратить внимание на наличие в водах мекония (который придает водам зеленовато-коричневый цвет) – его присутствие может быть признаком дистресса плода.

Если скоплений мекония не видно, то для подтверждения может потребоваться обследование. Например, можно измерить pH жидкости во влагалище с помощью нитразиновой бумаги, которая меняет цвет на синий при рН > 6,5 (рН амниотической жидкости 7,0–7,6); ложноположительные результаты могут быть обусловлены, если во влагалищной жидкости есть кровь, сперма, а также при наличии некоторых инфекций. Образец выделений из заднего свода влагалища или шейки матки можно поместить на предметное стекло, высушить и исследовать под микроскопом на предмет феномена арборизации. Арборизация (кристаллизация хлорида натрия по типу листа папоротника), как правило, подтверждает разрыв оболочек. Для оценки разрыва плодных оболочек некоторыми учреждениями используются коммерческие тесты (2, 3).

Если разрыв не удается подтвердить таким образом, выполняют УЗИ, и выявленное маловодие является свидетельством возможного разрыва оболочек. Редко выполняют амниоцентез с введением контраста; появление контраста во влагалище или на тампоне (прокладке) подтверждает разрыв оболочек.

У около 80–90% женщин с ПРПО при доношенной беременности (≥ 37 недель) и около 50% женщин с ПРПО при недоношенной беременности (< 37 недель) роды начинаются самостоятельно в течение 24 часов; > 90% женщин с ПРПО вступают в роды в пределах 2 недель. Если оболочки разорвались в сроке доношенной беременности, но роды не начинаются в течение нескольких часов, следует прибегнуть к индукции родов с целью снижения риска инфекционных осложнений у матери и плода. При возникновении ПРПО на сроке < 37 недель задержка между разрывом и началом родов увеличивается с уменьшением гестационного возраста.

Существует 3 стадии родов.