Ведение послеродового периода

В течение первых 24 часов после родов частота пульса начинает снижаться, а температура может быть слегка повышена.

Первые 3–4 дня наблюдаются кровяные выделения из влагалища, затем они становятся светло-коричневыми (lochia serosa), а следующие 10–12 дней меняются на желтовато-белые (lochia alba).

Через 1 – 2 недели после родов отделяется плацентарный струп, в результате чего происходит кровотечение, которое, как правило, останавливается самопроизвольно. Общая кровопотеря составляет около 250 мл. Можно использовать наружные прокладки; чтобы избежать инфекции, большинство врачей не рекомендуют использовать тампоны. Женщинам следует рекомендовать обратиться к врачу, если они обеспокоены тяжелым или длительным кровотечением (позднее послеродовое кровотечение). Эти симптомы могут быть признаком инфекции или задержки плаценты, и их следует проверить.

Инволюция матки происходит постепенно; на 5–7-й день она становится плотной и безболезненной, а ее дно располагается между симфизом и пупком. Через 2 недели матка уже не пальпируется через брюшную стенку и, как правило, к 4–6 недель после родов она возвращается к прежним размерам. В первые несколько дней после родов сокращения инволюционирующей матки могут быть болезненными (послеродовые схватки) и может потребоваться назначение анальгетиков.

В течение первой недели объем мочи временно увеличивается и она становится менее концентрированной, поскольку дополнительно выводится объем плазмы, увеличенный во время беременности. Необходимо соблюдать осторожность при интерпретации результатов анализа мочи, потому что лохии могут загрязнять мочу.

Поскольку объем крови перераспределяется, гематокрит может колебаться, хотя он имеет тенденцию оставаться в диапазоне до беременности, если кровопотеря находится в пределах нормы. Поскольку количество лейкоцитов увеличивается во время родов, выраженный лейкоцитоз (от 20 000 до 30 000/мкл) происходит в первые 24 часа после родов; количество лейкоцитов возвращается к норме в течение 1 недели. Фибриноген плазмы крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) остаются повышенными в течение первой недели после родов.

Если роды прошли без осложнений, пациенткам разрешается принимать душ и ванну, но влагалищное спринцевание запрещено (любой женщине спринцевание не рекомендуется, независимо от беременности). Туалет вульвы следует выполнять в направлении спереди назад. Некоторые пациентки считают целесообразным использовать бутылку с носиком для разбрызгивания теплой воды на промежность.

Сразу же после родов для снижения болевых ощущений и отека в области эпизиотомной раны или в области ушитых разрывов можно использовать аппликации пакетами льда; иногда для облегчения боли можно использовать лидокаин в форме крема или спрея.

Позже по нескольку раз в день пациентка может принимать теплые сидячие ванны.

После кесарева сечения пациентки должны получать стандартный уход за раной и находиться под наблюдением.

Как правило, повязка снимается в течение 1–2 дней после операции. Пациенты могут принимать душ после удаления повязки, но обычно им рекомендуется отложить принятие ванны до полного заживления раны. Если для закрытия раны использовались хирургические скобы, а разрез кожи поперечный, то скобы можно удалить через 4–6 дней. Пациентов следует предупредить, что при появлении признаков раневой инфекции (эритема, покраснение, гнойные выделения, лихорадка) или несостоятельность шва (расхождение краев раны, серозно-кровянистые выделения) они должны связаться со своим врачом.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) эффективны как при дискомфорте в области промежности, так и при спазмах матки (2). Также можно использовать ацетаминофен. Ацетаминофен и ибупрофен считаются безопасными во время кормления грудью, если принимать их в обычных рекомендуемых дозах.

После кесарева сечения или восстановления значительного разрыва промежности можно назначить НПВП или ацетаминофен. Использование внутривенного ацетаминофена снижает потребность в опиоидах (3). Некоторым женщинам необходимо введение опиоидов для снятия дискомфорта; при этом следует использовать минимальную эффективную дозу.

Если боль значительно усиливается, следует обследовать женщину на наличие таких осложнений, как гематома вульвы или осложнения после кесарева сечения.

По возможности следует избегать задержки мочеиспускания и перерастяжения мочевого пузыря. Может возникнуть быстрый диурез, особенно после прекращения приема окситоцина. Необходимо стимулировать и контролировать мочевыделение, чтобы предотвратить бессимптомное переполнение мочевого пузыря. Повреждение срамного нерва во время родов может привести к дисфункции мочевого пузыря, иногда мешая пациентке ощущать позывы к мочеиспусканию. Пальпация опухолевидного образования над лоном или расположение дна матки выше пупка позволяют заподозрить перерастяжение мочевого пузыря. Если происходит перерастяжение, необходима катетеризация мочевого пузыря, для того чтобы быстро устранить дискомфорт и предотвратить развитие длительной дисфункции. Если перерастяжение повторяется, может быть необходимо применение постоянного или временного катетера. Послеродовая задержка мочи обычно проходит в течение 1–14 дней.

Перед выпиской необходимо убедиться, что у женщины был стул, хотя при ранней выписке эта рекомендация не всегда выполнима. Многие женщины сталкиваются с запорами после родов, особенно если они перенесли кесарево сечение или нуждаются в опиоидах для обезболивания. Если стула не было в течение 3 дней, необходим прием мягкого слабительного (например, подорожника, докузата, бисакодила). Регуляция функции кишечника поможет избежать или предотвратить или принести облегчение при геморрое, который также можно лечить теплыми сидячими ваннами. Женщинам с пластикой обширных разрывов промежности, вовлекающих прямую кишку или анальный сфинктер, следует назначить смягчители стула (например, докузат) для предотвращения запора и, как следствие, необходимости натуживания, что приводит к растяжению восстановленной зоны.

После применения региональной (спинальной или эпидуральной) или общей анестезии может произойти задержка дефекации и спонтанного мочеиспускания, отчасти за счет задержки передвижения.

После первых 24 часов восстановительный период проходит быстро. После родов пациентка может перейти на обычную диету, как только пожелает. Рекомендовано как можно скорее начинать двигаться.

Рекомендации по физической нагрузке индивидуальны, в зависимости от способа родоразрешения, осложнений, разрывов промежности или эпизиотомии и наличия других заболеваний. Обычно упражнения можно начинать после того, как дискомфорт во время родов утихнет, обычно в течение 1 дня для женщин, рожающих естественным путем, и позже (обычно через 6 недель) для женщин, рожающих путем кесарева сечения (4). Польза упражнений на восстановление тонуса мышц тазового дна (упражнения Кегеля) неясна, но их можно начать, как только пациентка будет готова к этому.

Накопление молока может вызвать болезненное нагрубание молочных желез во время ранней лактации.

Для женщин, которые собираются кормить грудью, рекомендуется выполнять следующие советы до тех пор, пока производство молока не будет адаптировано к потребностям ребенка:

• ручное сцеживание во время приема теплого душа или с помощью молокоотсоса между кормлениями может временно ослабить нагрубание (однако эти манипуляции способствуют еще большей выработке молока, поэтому необходимо прибегать к ним только при необходимости);

• регулярное грудное вскармливание младенца;

• ношение удобного поддерживающего бюстгальтера для кормления 24 часа/сутки

Для женщин, которые не собираются кормить грудью, рекомендуется следующее:

• тугое перевязывание груди (например, с помощью плотно прилегающего бюстгальтера), холодные компрессы и анальгетики по мере необходимости для контроля временных симптомов во время подавления лактации

• необходима жесткая поддержка груди для подавления лактогенеза, так как сила тяжести стимулирует рефлекс выброса молока и молокоотдачу;

• воздержание от стимуляции сосков и ручного сцеживания, что может увеличивать лактацию;

Подавление лактации лекарственными средствами в США не рекомендуется, но такие препараты используются во многих странах (5).

На фоне развития мастита у пациенток появляется лихорадка и симптомы со стороны молочных желез: эритема, уплотнение, чувствительность, боль, отек; кожа на ощупь становится горячей. Мастит отличается от болей и трещин сосков, сопровождающих начало грудного вскармливания.

После вагинальных родов пациентка может возобновить половую активность, когда пожелает, однако следует дождаться заживления разрывов или швов после эпизиотомии. Сексуальную активность после кесарева сечения следует отложить до заживления операционной раны.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что последующие акушерские исходы улучшаются при отсрочке зачатия как минимум на 6 месяцев, но предпочтительно на 18 месяцев после родов (6).

Чтобы свести к минимуму вероятность беременности, женщины, имеющие секс с мужчинами, должны начать использовать контрацепцию до возобновления половой жизни. Если женщины не кормят грудью, овуляция обычно происходит через 4–6 недель после родов и за 2 недели до первой менструации. Тем не менее, овуляция может произойти раньше; известны случаи зачатия через 2 недели после родов. У женщин, которые кормят грудью, как правило, овуляция и менструация наступают позже, обычно не ранее чем через 6 месяцев после родов, хотя у некоторых из них овуляция и менструация (и беременность) наступают так же быстро, как и у тех, кто не кормит грудью.

Необходимо выбирать метод контрацепции, учитывая риск и преимущества в каждом индивидуальном случае.

На выбор метода контрацепции влияет, кормит ли женщина грудью. Для кормящих матерей, как правило, предпочтительны негормональные методы; из гормональных методов предпочтительны прогестиновые оральные контрацептивы, инъекции депо-медроксипрогестерон ацетата, а также импланты с прогестином, поскольку они не влияют на выработку молока. Эстроген-прогестиновые контрацептивы могут влиять на выработку молока и не должны назначаться пока не установится лактация. Комбинированные эстроген-прогестиновые вагинальные кольца можно использовать по прошествии 4 недель после родов, если женщина не кормит грудью.

Диафрагму следует устанавливать только после полной инволюции матки, на сроке от 6 до 8 недель; до этого следует использовать презервативы и спермициды.

Внутриматочные средства могут быть установлены сразу после отделения плаценты, однако постановка через 4–6 недель после родов минимизирует риск выпадения.

Женщины, которые не желают будущих беременностей, могут выбрать перевязку маточных труб (7). Стерилизация маточных труб может быть проведена сразу после родов, во время кесарева сечения или по окончанию послеродового периода. Эта процедура считается перманентной и необратимой. Поскольку удаление маточных труб (сальпингэктомия) связано со сниженным риском развития рака яичников, пациенткам, подвергающимся перевязке маточных труб, должна быть предложена сальпингэктомия (8).

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstet Gynecol. 2018;131(5):e140-e150. Подтверждено в 2021г. doi:10.1097/AOG.0000000000002633

2. 2. Pharmacologic Stepwise Multimodal Approach for Postpartum Pain Management: ACOG Clinical Consensus No. 1. Obstet Gynecol. 2021;138(3):507-517. doi:10.1097/AOG.0000000000004517

3. 3. Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: Randomized controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery pain control. Am J Obstet Gynecol 217 (3):362.e1–362.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030

4. 4. Syed H, Slayman T, DuChene Thoma K: ACOG Committee Opinion No. 804: Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2021;137(2):375-376. Подтверждено в 2023 г. doi:10.1097/AOG.0000000000004266

5. 5. Drugs and Lactation Database (LactMed®) [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Child Health and Human Development; 2006-. Каберголин. [Обновлено 15 ноября 2023 г.].

6. 6. Hutcheon JA, Moskosky S, Ananth CV, et al: Good practices for the design, analysis, and interpretation of observational studies on birth spacing and perinatal health outcomes [published correction appears in Paediatr Perinat Epidemiol. 2020 May;34(3):376]. Paediatr Perinat Epidemiol. 2019;33(1):O15-O24. doi:10.1111/ppe.12512

7. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 827: Access to Postpartum Sterilization. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e169-e176. doi:10.1097/AOG.0000000000004381

8. 8. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 774: Opportunistic Salpingectomy as a Strategy for Epithelial Ovarian Cancer Prevention. Obstet Gynecol. 2019;133(4):e279-e284. Reefirmed 2020. doi:10.1097/AOG.0000000000003164

Если у женщины с резус-отрицательной группой крови и без признаков сенсибилизации родился ребенок с резус-положительной группой крови, ей необходимо ввести Rho(D)-иммуноглобулин в дозе 300 мкг в/м в течение 72 часов после родов для профилактики аллоиммунизации.

Вакцинацию проводят после родов, если

• Вакцинация была рекомендована, но не проводилась во время беременности.

• Пациентка не привита или недостаточно привита, или не имеет иммунитета (например, не завершила полную серию вакцин или является серонегативной, несмотря на предшествующую вакцинацию), и вакцина противопоказана во время беременности.

Вакцина против столбняка, дифтерии, бесклеточного коклюша (АКДС) назначается между 27 и 36 неделями каждой беременности; вакцина Tdap помогает стимулировать иммунный ответ матери и пассивную передачу антител новорожденному. Если пациентка никогда не была привита вакциной КДС (ни во время текущей или предыдущей беременности, ни в подростковом или взрослом возрасте), необходимо провести вакцинацию КДС перед выпиской, несмотря на грудное вскармливание. Если члены семьи, которые будут иметь контакт с новорожденным, ранее не получали АКДС, им следует назначить АКДС для иммунизации против коклюша по крайней мере за 2 недели до контакта с младенцем (1).

В августе 2023 года Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США одобрило использование вакцины против респираторно-синцитиального вируса (РСВ) у беременных пациенток в сроках между 32 и 36 неделями гестации, при этом до 32 недели ее применять не следует (2). В настоящее время не существует рекомендаций относительно послеродового введения вакцины против РСВ женщинам, которые не получили ее во время беременности.

Вакцина против кори-паротита-краснухи (MMR) и вакцина против ветряной оспы являются живыми аттенуированными вакцинами и не должны вводиться во время беременности. Пациентки с серонегативными антителами к кори, краснухе или ветряной оспе после родов должны быть вакцинированы (обычно в день выписки).

Послеродовое пребывание в больнице или амбулаторное посещение также дает возможность женщинам получить любую необходимую плановую вакцинацию (например, от гриппа, COVID-19, гепатита В, вируса папилломы человека), которые рекомендуются как для всех пациентов, так и для определенных категорий пациентов на основе факторов риска для некоторых инфекций.

(См. также Вакцинация во время беременности,Guidelines for Vaccinating Pregnant Women, и CDC: COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding.)

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol. 2017;130(3):e153-e157. Подтверждено в 2022 г. doi:10.1097/AOG.0000000000002301

2. 2. U.S. Food and Drug Administration (FDA): FDA Approves First Vaccine for Pregnant Individuals to Prevent RSV in Infants. FDA News Release, August 21, 2023.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Главная задача – минимизировать кровотечение

• Массаж матки

• Как правило, парентеральное введение окситоцина

• Иногда метилэргоновин, мизопростол или транексамовая кислота

В течение первого часа после третьего периода родов дно матки периодически массируют через живот, чтобы обеспечить его сокращение и предотвратить чрезмерное кровотечение.

После отделения плаценты вводят 10 единиц окситоцина в/м или раствор окситоцина (10–20 единиц в 1000 мл по 125–200 мл/час в течение 1–2 ч) с целью сокращения матки и уменьшения кровопотери (1).

Если сильное кровотечение продолжается, контролируют основные показатели жизнедеятельности и проводят гемодинамическую поддержку с помощью внутривенного введения жидкостей и кислорода. Делается общий анализ крови и анализы на коагуляцию. При необходимости назначаются препараты крови. Клиницисты должны проводить мониторинг пациента на предмет диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Если есть лихорадка, то при необходимости назначаются антибиотики.

После родов через естественные родовые пути проводят обследование внутреннего пространства матки, чтобы проверить наличие остатков оболочек или фрагментов плаценты. После кесарева сечения учитывается возможность развития хирургических осложнений.

Дальнейшее фармакологическое лечение может включать метилэргоновин, мизопростол или транексамовую кислоту. При кровотечении, которое не поддается контролю с помощью лекарственных препаратов, могут быть проведены процедуры по уменьшению кровотечения (например, внутриматочная баллонная тампонада или тампонада с помощью марли, наложение шва Б-Линча [сдавливает нижний сегмент матки] или перевязка внутренних подвздошных артерий). Гистерэктомия выполняется в крайнем случае.

(Для дополнительной информации, см. Послеродовое кровотечение.)

Позднее послеродовое кровотечение

Пациентки могут испытывать послеродовое кровотечение через несколько дней или недель после родов. Позднее послеродовое кровотечение может быть вызвано остатками продуктов зачатия, инфекцией или расстройствами коагуляции. Пациенток следует проинформировать о том, когда нужно обращаться к медицинскому специалисту или идти в отделение неотложной помощи. Общая рекомендация состоит в том, что пациентки должны обращаться за медицинской помощью, если прокладка или тампон у них пропитываются каждые 1–2 часа, выходят большие (> 2,5 см) кровяные сгустки и/или они чувствуют слабость.

Если у пациенток наблюдается значительное позднее послеродовое кровотечение, то анализируется история недавней беременности, включая способ родоразрешения и любые осложнения во время беременности или родов. В целом акушерский и медицинский анамнез также должны быть пересмотрены, особенно для выявления факторов риска нарушений свертываемости крови.

Пациенток обследуют как при раннем послеродовом кровотечении, им оказывается гемодинамическая поддержка. При позднем послеродовом кровотечении ручное обследование матки не проводится. УЗИ органов малого таза может выявить остатки продуктов зачатия, требующие выскабливания, приема утеротоников или антибиотиков.

После родов может развиться преэклампсия. Признаки и симптомы похожи на преэклампсию во время беременности (впервые возникшая гипертензия) в сочетании с новой необъяснимой протеинурией и/или признаками или симптомами поражения органов-мишеней (например, тромбоцитопения, нарушение функции печени, почечная недостаточность, отек легких, головная боль, зрительные симптомы). Если женщины испытывают эти симптомы после родов, им следует проконсультироваться с врачом.

Обследование аналогично тому, которое проводится во время беременности, включая мониторинг артериального давления и лабораторное тестирование.

В случаях, соответствующих критериям тяжелой преэклампсии, пациенток госпитализируют и им вводят внутривенно сульфат магния в течение 24 часов для предотвращения судорог.

Пациентки с повышенной температурой или другими симптомами или признаками послеродовой инфекции должны быть немедленно обследованы и пролечены. Перед выпиской из больницы пациенткам следует проконсультироваться о том, как распознать симптомы инфекции и когда обратиться за медицинской помощью.

Послеродовые инфекции могут включать

• Эндометрит

• Раневая инфекция

• Мастит

• Инфекции мочеполовых путей (цистит или пиелонефрит)

• Колит, вызванный Clostridioides difficile (у пациенток, получавших антибиотики во время или после схваток и родов)

Эндометрит, мастит и послеродовой пиелонефрит подробно рассматриваются отдельно.

После кесарева сечения или послеродовой трубной стерилизации может развиться раневая инфекция разрезов брюшной полости. Промежность после пластики также может инфицироваться. В тяжелых случаях инфекция может вызвать флегмону, абсцесс или некротический фасциит.

Тромбоэмболические осложнения – тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – ведущие причины материнской смертности.

Большинство тромбоэмболий, связанных с беременностью, развиваются после родов и являются результатом травмы сосудов во время родов (2). Риск развития тромбоэмболических осложнений повышается в течение около 6 недель после родов. Кесарево сечение также повышает риск. Пациентки в послеродовом периоде должны находиться под наблюдением для выявления признаков и симптомов тромбоэмболии и получать рекомендации о том, как распознать эти признаки и когда следует обратиться за медицинской помощью.

Некоторые пациенты испытывают головную боль из-за утечки спинномозговой жидкости вследствие спинномозговой анестезии или прокола твердой мозговой оболочки во время эпидуральной анестезии (так называемая постпункционная головная боль). Головная боль носит позиционный характер и ее следует дифференцировать от других этиологий (например, преэклампсии).

Головная боль из-за нейроаксиальной анестезии обычно спонтанно разрешается через 1–2 недели и может купироваться отдыхом и приемом НПВП или ацетаминофеном; некоторые данные свидетельствуют о том, что разрешению помогает пероральный прием кофеина (3). Если головная боль сильная, ее можно лечить с помощью так называемого эпидурального пластыря с кровью (4).

У женщин могут развиться следующие осложнения при восстановлении промежности после ее разрыва или эпизиотомии:

• Гематома

• Раневая инфекция

• Расхождение краев раны

• Хроническая боль

После вагинальных родов может образоваться гематома промежности, вульвы или влагалища. Такие осложнения обычно выглядят в виде объемного образования и сопровождаются нарастающим болевым синдромом. Неувеличивающиеся гематомы лечатся консервативно при помощи пакетов со льдом и наблюдения. При увеличении гематомы или подозрении на забрюшинное кровотечение требуется хирургическое вмешательство.

Шов на промежности может разойтись или инфицироваться. В таких случаях проводится обследование на наличие инфекции и повреждения анального сфинктера. Лечение может включать антибиотики, санацию раны, повторное наложение швов и/или оставление раны открытой с целью заживления вторичным натяжением.

Некоторые женщины испытывают хроническую боль или диспареунию в месте реконструкции промежности. Лечение первой линии – упражнения для мышц тазового дна. Если упражнения неэффективны, пациентка должна быть направлена к урогинекологу или другому гинекологу, имеющему опыт работы в области хронической боли и реконструктивной хирургии тазовых органов.

Транзиторные депрессивные симптомы (послеродовая депрессия) очень распространены в течение первой недели после родов. Симптомы (например, перепады настроения, раздражительность, тревожность, трудности с концентрацией внимания, бессонница, приступы плача), как правило, бывают незначительными и обычно исчезают в течение 7-10 дней после родов.

Врачи должны опросить женщину о симптомах депрессии до и после родов и быть готовыми к распознаванию симптомов депрессии, которые могут быть похожи на проявления, связанные с материнством (например, усталость, трудности с концентрацией внимания). Необходимо рекомендовать женщинам связаться со специалистами в случае, если депрессия продолжается более 2 недель или нарушает повседневную активность или если у женщин есть суицидальные мысли. В таких случаях может наблюдаться послеродовая депрессия или другое психическое расстройство. Во время комплексного послеродового визита все женщины должны пройти скрининг с использованием подтверждающих исследований на состояние послеродового настроения и наличие тревожных расстройств (5).

Пациенток с галлюцинациями, бредовыми идеями или психотическим поведением следует обследовать на послеродовой психоз. Женщины, страдающие послеродовым психозом, могут нуждаться в госпитализации, предпочтительно в контролируемом блоке, что позволяет младенцу оставаться с ними. Наряду с антидепрессантами может возникнуть необходимось в использовании нейролептиков.

Предшествующее психическое расстройство, в том числе послеродовая депрессия, может повториться или обостриться в послеродовом периоде, поэтому за такими женщинами следует внимательно наблюдать.

1. 1. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-e186. doi:10.1097/AOG.0000000000002351

2. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Oct;132(4):1068]. Obstet Gynecol. 2018;132(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000002706

3. 3. Ona XB, Osorio D, Cosp XB: Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 15;2015(7):CD007887. doi: 10.1002/14651858.CD007887.pub3.

4. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Headaches in Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 3 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2022 Aug 1;140(2):344]. Obstet Gynecol. 2022;139(5):944-972. doi:10.1097/AOG.0000000000004766

5. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Screening and Diagnosis of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 4. Obstet Gynecol. 2023;141(6):1232-1261. doi:10.1097/AOG.0000000000005200