Лекарственные средства для лечения ИБС*

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Беназеприл

Каптоприл

Эналаприл

Фозиноприл

Лизиноприл

Моэксиприл

Периндоприл

Хинаприл

Рамиприл

Трандолаприл

Переменная†

Все пациенты с ИБС, особенно после перенесенного обширного ИМ, с почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, гипертензией или сахарным диабетом

Противопоказания включают: гипотонию, гиперкалиемию, билатеральный стеноз почечных артерий, беременность, установленные аллергические реакции

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Кандесартан

Эпросартан

Ирбесартан

Лозартан

Олмесартан

Телмисартан

Валсартан

Переменная†

Являются альтернативой для пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ (например, из-за кашля), в настоящее время не являются препаратами первой линии после перенесенного инфаркта миокарда

Противопоказания включают: гипотонию, гиперкалиемию, билатеральный стеноз почечных артерий, беременность, установленные аллергические реакции

Антикоагулянты: оральные антикоагулянты прямого действия‡

Апиксабан

5 мг перорально 2 раза в день

Может успешно применяться в качестве длительной терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

Дабигатран

150 мг перорально 2 раза в день (или 110-150 мг перорально 2 раза в день для пациентов, также принимающих ингибиторы P2Y12)

Эдоксабан

60 мг перорально один раз в день

Pивароксабан

20 мг перорально 1 раз в день (или 15 мг перорально 1 раз в день для пациентов, также принимающих ингибиторы P2Y12)

Антикоагулянты: прямые ингибиторы тромбина

Аргатробан

350 мкг/кг (внутривенно струйно) с последующим введением 25 мкг/кг/минуту (внутривенно капельно)

В качестве альтернативы гепарину для пациентов с ОКС, у которых есть указание в анамнезе или подозрение на гепарин-индуцированную тромбоцитопению

Бивалирудин

Различный†

Антикоагулянты: ингибиторы фактора Xa

Фондапаринукс

2,5 мг каждые 24 часа

В качестве альтернативы гепарину для пациентов с ОКС, у которых есть указание в анамнезе или подозрение на гепарин-индуцированную тромбоцитопению

Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины

Дальтепарин

Эноксапарин¶

Тинзапарин

Переменная†

Пациенты с нестабильной стенокардией или ИМбST

Пациенты < 75 лет, принимающие тенектеплазу

Почти все пациенты с ИМпST в качестве альтернативы нефракционированному гепарину (при отсутствии показаний к ЧКВ или возможности выполнить в течение < 90 минут); применение препарата продлевают до выполнения ЧКВ или АКШ, или до выписки пациента

Антикоагулянты: нефракционированный гепарин

Нефракционированный гепарин

Пацентам с нестабильной стенокардией или ИМбSTI: 60-70 единиц/кг в/в (максимально — 5000 единиц, струйно), затем 12–15 единиц/кг/час (максимально — 1000 единиц/час) в течение 48 ч или до завершения процедуры ЧКВ

Пациентам с ИМпST: 60 единиц/кг в/в (максимально — 4000 единиц, струйно) вводится после начала введения альтеплазы, ретеплазы или тенектеплазы, затем 12 единиц/кг/час (максимально — 1000 единиц/час) в течение 48 часов или до завершения процедуры ЧКВ

Пациенты с НС или ИМбST как альтернатива эноксапарину

Пациенты с ИМсST, которым выполняется экстренная ангиография и ЧКВ или пациенты старше 75 лет, получающие тенектеплазу

Антикоагулянты: ингибитор витамина К

Варфарин

Пероральная доза подбирается индивидуально для поддержания МНО 2-3

Рекомендуется для первичной профилактики у пациентов с высоким риском системной эмболии (т.е., с мерцательной аритмией, механическими клапанами сердца, венозной тромбоэмболией, гиперкоагуляционными нарушениями или тромбом ЛЖ)

Может быть полезным для первичной профилактики у пациентов с ИМпST и акинезом или дискинезом передней стенки, если риск кровотечения низкий

Целесообразно для применения пациентами с бессимптомным пристеночным тромбом

Антиагрегантные средства

Аспирин

При стабильной стенокардии†: 75 или 81 мг перорально 1 раз/день (в кишечно-растворимой оболочке)

При ОКС: 160-325 мг разжевать (таблетки без кишечно-растворимой оболочки) при поступлении в отделение неотложной помощи, далее, в течение всего периода госпитализации и после выписки 81 мг/день перорально ежедневно длительно

Все пациенты с ИБС, за исключением случаев, когда аспирин не переносится или противопоказан; используется длительно

Клопидогрель

75 мг/день перорально однократно

У пациентов с ЧКВ: 300-600 мг перорально однократно, далее 75 мг перорально 1 раз/день в течение 1-12 мес.

Применяют с аспирином либо (при непереносимости аспирина) в виде монотерапии

При плановом ЧКВ поддерживающая терапия назначается на срок минимум 1 месяц при использовании голометаллических стентов и на 6–12 месяцев при использовании стентов с лекарственным покрытием

При ОКС рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (обычно с аспирином) в течение как минимум 12 месяцев (при любом типе стента)

Прасугрел

60 мг перорально один раз перед ЧКВ, затем 10 мг перорально 1 раз в день в течение 1-12 месяцев

Только для пациентов с ОКС и ЧКВ

Не используется в комбинации фибринолитическими препаратами

Тикагрелор

Для пациентов, которым проводится ЧКВ: 180 мг перорально один раз перед процедурой, затем 90 мг перорально 2 раза в день в течение 1-12 месяцев

—

Тиклопидин

250 мг перорально 2 раза в день в течение 1-12 месяцев

Используется редко из-за опасности развития нейтропении и необходимости мониторирования уровня лейкоцитов

Бета-адреноблокаторы

Атенолол

Переменный†

Всем пациентам с ОКС, при непереносимости или наличии противопоказаний к приёму бета-блокаторов, особенно пациентам с высоким риском; показан длительный приём.

Внутривенные бета-блокаторы могут быть использованы у пациентов с постоянной болью в грудной клетке, независимо от обычных мер, или с постоянной тахикардией, гипертензией у пациентов с нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Необходимо соблюдать осторожность пациентам с гипотонией или другими признаков гемодинамической нестабильности.

Бисопролол

Переменная†

Карведилол

Переменный†

Метопролол

Переменный†

Блокаторы кальциевых каналов

Амлодипин

Переменный†

Пациенты со стабильной стенокардией в случае сохранения симптомов, несмотря на использование нитратов, или в случае непереносимости нитратов

Дилтиазем (замедленного высвобождения)

Переменный†

Фелодипин

Переменный†

Нифедипин (замедленного высвобождения)

Переменный†

Верапамил (замедленного высвобождения)

Переменный†

Блокаторы Iib/IIIa рецепторов тромбоцитов

Абциксимаб

Переменный†

Некоторые группы пациентов с ОКС, особенно при ЧКВ с имплантацией стента, пациенты высокого риска с НС или ИМбSTи обширным тромботическим поражением

Лечение начинают во время ЧКВ и продолжают на протяжении 6–24 часов после вмешательства

Эптифибатид

Переменный†

Тирофибан

Переменный†

Нитраты короткого действия

Сублингвальные формы нитроглицерина (таблетки или спрей)

0,3-0,6 мг каждые 4-5 минут, максимально 3 дозы

Применяется у всех пациентов для немедленного купирования ангинозного приступа, используется по требованию

Вунтривенная инфузия нитроглицерина

Стартовая доза 5 мкг/минуту, затем дозу увеличивают на 2,5–5 мкг каждые несколько минут до появления требуемого ответа

Группы больных с ОКС:

В течение первых 24–48 часов – пациенты с сердечной недостаточностью (если только нет гипотонии), обширным передним инфарктом миокарда, стенокардией или гипертензией (систолическое артериальное давление снижают на 10–20 мм рт. ст., но не ниже 80–90 мм рт. ст.)

Для более длительного применения у пациентов с рецидивирующей стенокардией или сохраняющимися застойными явлениями в легких

Нитраты длительного действия

Изосорбида динитрат

10-20 мг перорально 3 раза в день; можно до 40 мг 3 раза в день

Больные с нестабильной или тяжелой персистирующей стенокардией, у которых симптомы стенокардии не купируются максимальной дозой бета-адреноблокаторов

Безнитратный период около 8-10 часов (как правило, ночью) рекомендуется, чтобы избежать толерантности (определенные препараты рекомендуют различную продолжительность безнитратного периода)

Изосорбида динитрат (продолжительного высвобождения)

40-80 мг перорально 2 раза в день (обычно в 8 часов утра и 2 часа дня)

Изосорбида мононитрат

20 мг перорально 2 раза в день, соблюдать интервал в 7 часов между 1 и 2 дозами

Изосорбида миононитрат замедленгого высвобождения

30 или 60 мг 1 раз/день, увеличивать дозу до 120 мг или, редко, до 240 мг

Нитроглицериновый пластырь

0,2–0,8 мг/час накладывают между 6 и 9 часами утра и снимают через 12–14 часов во избежание привыкания

Нитроглицериновая мазь 2% (15 мг/2,5 см)

1,25 см равномерно распределяют по поверхности кожи верхней половины туловища или рук каждые 6–8 часов и покрывают полиэтиленовой пленкой, увеличивая площадь покрытия до 7,5 см по мере переносимости, после чего удаляют через 8–12 часов во избежание привыкания

Опиоиды

Морфин

2-4 мг внутривенно по потребности

Морфин следует принимать с соблюдением мер предосторожности (например, в случае, если противопоказан к применению нитроглицерин или при наличии у пациентов симптомов, которые проявляются при приеме максимальных доз нитроглицерина), учитывая потенциальную возможность повышения уровня смертности, а также снижение активности ингибитора P2Y12 рецепторов.

Ингибиторы PCSK-9

Алирокумаб

Начальная доза: 75 мг подкожно 1 раз каждые 2 недели или 300 мг подкожно 1 раз каждые 4 недели

Для пациентов, не достигших целевых уровней Х-ЛПНП, используется в качестве монотерапии или в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами (например, статинами, эзетимибом) для лечения взрослых с первичной гиперлипидемией (включая семейную гиперхолестеринемию)

Эволокумаб

Стартовая доза при первичной дислипидемии: 140 мг подкожно каждые 2 недели или 420 мг подкожно 1 раз в месяц

Для пациентов, не достигших целевых уровней Х-ЛПНП, используется в качестве монотерапии или в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами (например, статинами, эзетимибом) для лечения взрослых с первичной гиперлипидемией (включая семейную гиперхолестеринемию)

Статины (ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА)

Аторвастатин

Флувастатин

Ловастатин

Правастатин

Розувастатин

Симвастатин

Переменный† (см. Дислипидемия)

Пациентам с ИБС следует назначать максимально переносимую дозу статинов

Дополнительная медикаментозная терапия

Ивабрадин

5 мг перорально 2 раза в день, с увеличением до 7,5 мг перорально 2 раза в день по необходимости

Подавляет синусовый узел

Для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом, которые не могут принимать бета-блокаторы

В сочетании с бета-блокаторами у пациентов, у которых не удалось добиться достаточного контроля монотерапией бета-блокаторами и у которых частотота сердечных сокращений > 60 ударов/минута

Ранолазин

500 мг перорально 2 раза в день с увеличением до 1000 мг перорально 2 раза в день при необходимости

Пациенты, у которых симптомы стенокардии продолжаются, несмотря на лечение другими антиангинальными средствами