Первичный альдостеронизм — заболевание, вызванное автономной выработкой альдостерона корой надпочечников (вследствие гиперплазии, аденомы или карциномы). Симптомы и признаки включают приступы слабости, повышение артериального давления и гипокалиемию. Диагноз основывают на результатах определения уровня альдостерона в плазме и активности ренина плазмы. Лечение зависит от причины заболевания. Опухоль, по возможности, удаляют; при гиперплазии для нормализации артериального давления и устранения других клинических проявлений применяют спиронолактон или сходные лекарства.
(См. также Обзор функций надпочечников).
Альдостерон — наиболее мощный минералокортикоид, вырабатываемый корой надпочечников. Он вызывает задержку натрия и экскрецию калия. В почках альдостерон стимулирует перенос натрия из просвета дистальных канальцев в канальцевые клетки в обмен на калий и водород. Аналогичное действие он оказывает в слюнных и потовых железах, в клетках слизистой кишечника, а также в процессах обмена между внутриклеточной (ВКЖ) и внеклеточной (ВнеКЖ) жидкостями.
Секреция альдостерона регулируется ренин-ангиотензиновой системой и, в меньшей степени, адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Ренин представляет собой протеолитический фермент, который образуется в юкстагломерулярных клетках почек. Снижение объема крови и скорости кровотока в афферентных почечных артериолах или гипонатриемия приводит к усилению секреции ренина, который превращает вырабатываемый печенью ангиотензиноген в ангиотензин I. Ренин превращает поступающий с печени ангиотензиноген в ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) подвергается дальнейшему превращению в ангиотензин II, который, в свою очередь, вызывает секрецию альдостерона. Задержка натрия и воды, вызываемая повышенным альдостероном, приводит к увеличению ОЦК и торможению секреции ренина.
Первичный альдостеронизм вызван
Аденома надпочечников, обычно односторонняя, гломерулозных или фасцикулярных клеток коры надпочечников
Карцинома или гиперплазия надпочечников (редко)
У детей аденомы встречаются крайне редко, но первичный альдостеронизм иногда встречается при карциноме надпочечников детского возраста или их гиперплазии.
При гиперплазии, которая чаще встречается у пожилых людей, повышена функция коры обоих надпочечников; аденома отсутствует. Клиническая картина может также возникать при определенных формах врожденной гиперплазии надпочечников (при которой повышены другие минералокортикоиды) и при доминантном наследовании дексаметазон-подавляемого гиперальдостеронизма.
Небольшие альдостерон-секретирующие аденомы все чаще признаются в качестве причины развития первичной гипертонии, даже если уровни калия в сыворотке крови находятся в норме.
Симптомы и признаки первичного альдостеронизма
Часто наблюдаются диастолическая гипертензия и гипокалиемическая нефропатия с полиурией и полидипсией.
Гипернатриемия, гиповолемия и гипокалиемический алкалоз могут сопровождаться эпизодическими приступами слабости, парестезиями, транзиторным параличом и тетанией.
Во многих случаях единственным проявлением оказывается артериальная гипертония легкой или умеренной степени.
Отеки возникают редко.
Диагностика первичного альдостеронизма
Определение электролитов
Определение уровня альдостерона в плазме
Определение активности ренина плазмы (АРП)
Визуализация надпочечников
Двусторонняя катетеризация надпочечниковых вен (для определения уровней кортизола и альдостерона)
Первичный альдостеронизм подозревается у пациентов с артериальной гипертензией и гипокалиемией, но все чаще он диагностируется у пациентов с нормокалиемией и резистентной гипертензией.
Начальные лабораторные исследования включают определение уровня альдостерона в плазме и активности ренина плазмы (АРП). В идеале за 4–6 недель до исследования больной не должен принимать никаких лекарств, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (таких, как тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента [АПФ], блокаторы рецепторов ангиотензина II [БРА], бета-блокаторы). Активность ренина в плазме крови обычно определяют в утренние часы, когда пациент находится в положении лежа. При первичном альдостеронизме уровень альдостерона в плазме, как правило, превышает 15% нг (> 0,42 нмоль/дл) на фоне низкой АРП; отношение уровня альдостерона (в нг%) к активности ренина плазмы (в нг/дл/ч) > 20. Однако диагностическое соотношение зависит от типа анализа и единиц измерения и поэтому должно быть индивидуализировано. После того как проведены начальные измерения, подается 4-часовая инфузия физиологического раствора или в течение 3 дней солевая нагрузка пищевой солью, а затем вновь проводится измерение уровней альдостерона, чтобы видеть, может ли быть подавлено это состояние. При первичном гиперальдостеронизме выработка сывороточного альдостерона является автономной и не падает ниже диагностического значения. Некоторые специалисты вместо этого используют 3-хдневный тест пероральной солевой нагрузки.
Низкая активность ренина в плазме и низкий уровень альдостерона свидетельствуют об избытке не альдостерона, а других минералокортикоидов (как это бывает при потреблении лакрицы, синдроме Кушинга или синдроме Лиддла). Высокие уровни ренина плазмы и альдостерона характерны для вторичного гиперальдостеронизма. Основные различия между первичным и вторичным альдостеронизмом показаны в таблице Различение первичного и вторичного альдостеронизма. У детей: синдром Барттера отличается от первичного гиперальдостеронизма отсутствием артериальной гипертензии и значительным повышением уровня ПРА; есть сходный, более мягкий синдром у взрослых с синдромом Гительмана.
Различение первичного и вторичного альдостеронизма
Клинический симптом | Первичный альдостеронизм | Вторичный альдостеронизм | ||
|---|---|---|---|---|
Аденома | Гиперплазия | Реноваскулярная или злокачественная гипертензия | Нарушения функций, связанные с отечностью † | |
Артериальное давление | ↑↑ | ↑ | ↑↑↑↑ | N or ↑ |
Отеки | Редко | Редко | Редко | Имеется |
Натрий в сыворотке крови | N or ↑ | N or ↑ | Н или ↓ | Н или ↓ |
Калий в сыворотке крови | Н или ↓ | Н или ↓ | ↓ | Н или ↓ |
Активность ренина плазмы* | ↓↓ | ↓↓ | ↑↑ | ↑ |
Альдостерон | ↑ | ↑ | ↑↑ | ↑ |
* С поправкой на возраст; у пожилых пациентов средняя активность ренина плазмы ниже. | ||||
†Вторично по отношению к снижению почечного кровотока как при сердечной недостаточности, циррозе или нефротическом синдроме. | ||||
↑↑↑↑= очень сильно повышенный уровень; ↑↑= значительно повышенный уровень; ↑= повышенный уровень; ↓↓= значительно сниженный уровень; ↓= сниженный уровень; Н = нормальный уровень. | ||||
Если данные указывают на первичный альдостеронизм, проводят КТ или МРТ для выяснения его причины – опухоли или гиперплазии. Однако, методы визуализации являются относительно нечувствительными методами, и в большинстве случаев требуется двусторонняя катетеризация надпочечниковых вен с определением градиентов уровней кортизола и альдостерона, чтобы решить, секретируются ли избыточные количества альдостерона с одной (опухоль) или обеих сторон (гиперплазия). Вполне возможно, что в будущем ПЭТ-радионуклидная визуализация с радиоактивно меченым метомидатом может быть более информативной, но она пока не используется в повседневной клинической практике.
Лечение первичного альдостеронизма
Хирургическое удаление опухоли
При гиперплазии – спиронолактон или эплеренон
Опухоли удаляют лапароскопически. После удаления аденомы во всех случаях нормализуется уровень калия в сыворотке крови и снижается артериальное давление. Полная нормализация артериального давления, не требующая применения антигипертензивной терапии, наблюдается у 50–70% больных (1).
У 70% больных с гиперплазией коры надпочечников после двусторонней адреналэктомии (2) артериальная гипертония сохраняется, поэтому операция не рекомендуется. Проявления гиперальдостеронизма у таких пациентов обычно купируются такими селективными блокаторами альдостерона, как спиронолактон – начиная с 50 мг перорально 1 раз в день и увеличивая дозу в течение 1-3 месяца до поддерживающей (обычно около 50-100 мг 1 раз в день); либо амилоридом в дозе 5-10 мг перорально 1 раз в день или другими калийсберегающими диуретиками. Можно использовать более специфичный препарат – эплеренон (от 50 мг перорально 1 раз в день до 200 мг перорально 2 раза в день), поскольку он, в отличие от спиронолактона, не блокирует андрогенные рецепторы (что может спровоцировать гинекомастию и сексуальную дисфункцию); этот препарат является препаратом выбора при долгосрочном лечении у мужчин в случае неэффективности низких доз спиронолактона.
Приблизительно половина пациентов с гиперплазией нуждается в дополнительном антигипертензивном лечении.
Справочные материалы по лечению
1. Ekman N, Grossman AB, Dworakowska D. What We Know about and What Is New in Primary Aldosteronism. Int J Mol Sci 2024;25(2):900. Опубликовано 11 января 2024 г. doi:10.3390/ijms25020900
2. MacKay D, Nordenstrom A, Falhammar H. Bilateral Adrenalectomy in Congenital Adrenal Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2018;103(5):1767-1778. doi:10.1210/jc.2018-00217
Основные положения
Первичный альдостеронизм подозревают у пациентов с повышенным АД и гипокалиемией в отсутствие проявлений синдрома Кушинга.
Начальные исследования включают измерение уровня альдостерона в плазме и активности ренина плазмы до и после инфузии физиологического раствора.
Применяют методы визуализации надпочечников, но часто для отличия опухоли от гиперплазии необходима двусторонняя катетеризация надпочечниковых вен.
Опухоли подлежат удалению, а при гиперплазии надпочечников применяют блокаторы альдостероновых рецепторов, такие как спиронолактон или эплеренон.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al. The Unrecognized Prevalence of Primary Aldosteronism: A Cross-sectional Study. Ann Intern Med 2020;173(1):10-20. doi:10.7326/M20-0065
