Синдром Барттера и синдром Гительмана

Синдром Барттера и более распространенный синдром Гительмана являются результатом

• Нарушенная реабсорбция хлорида натрия

При синдроме Барттера дефект затрагивает восходящее толстое колено петли Генле. При синдроме Гительмана выявляется дефект дистальных канальцев.

При обоих синдромах ухудшение реабсорбции хлорида натрия вызывает легкую форму дегидратации, что приводит к увеличению высвобождения ренина и альдостерона, в результате чего происходит потеря калия и водорода. При синдроме Барттера возникает повышение секреции простагландина, а также нарушение концентрационной способности почек вследствие ухудшения образования медуллярного градиента концентрации. При синдроме Гительмана распространенными являются гипомагниемия и низкая экскреция кальция с мочой. При обоих расстройствах потеря натрия способствует легкому хроническому уменьшению объема плазмы, что проявляется нормальным или низким уровнем артериального давления, несмотря на высокие уровни ренина и ангиотензина.

Характерные клинические проявления варьируются ( see table Некоторые различия между синдромами Барттера и Гительмана).

Оба синдрома, как правило, имеют аутосомно-рецессивный тип наследования, хотя могут реализовываться спорадические случаи и другие виды семейной модели. Следует отметить, что в гене MAGED2 имеется Х-сцепленная мутация, которая может вызвать тяжелый антенатальный синдром Барттера, который является преходящим и разрешается к 1–2 годам жизни.

Существует несколько генотипов для обоих синдромов (см. таблицу Подтипы синдрома Бартера); различные генотипы могут иметь различные проявления (1).

Синдром Барттера чаще манифестирует пренатально или же в младенчестве или раннем детстве. Синдром Гительмана проявляется в позднем детстве или в зрелом возрасте.

Следует отметить, что некоторые пациенты, особенно с синдромом Гительмана, имеют бессимптомное течение заболевания, а диагноз у них ставится случайно после проведения анализов крови.

Пренатально синдром Барттера может проявляться задержкой внутриутробного развития и многоводием. Различные формы синдрома Барттера могут иметь конкретные проявления, включая потерю слуха, гипокальциемию и нефрокальциноз, в зависимости от основного генетического дефекта. Дети с синдромом Барттера чаще, чем дети с синдромом Гительмана, могут рождаться преждевременно, иметь низкий рост и неудовлетворительное постнатальное развитие, также у некоторых детей имеется умственная отсталость.

Неспособность удержать в организме калий, кальций или магний может привести к мышечной слабости, спазмам, судорогам, тетании или усталости. Это особенно заметно при синдроме Гительмана. Полидипсия, полиурия, пристрастие к соли и рвота могут присутствовать при обоих синдромах.

Большинство пациентов с синдромом Барттера или синдромом Гительмана имеют низкое или низкое нормальное артериальное давление и могут иметь признаки снижения объема.

В общем, ни синдром Барттера, ни синдром Гительмана обычно не приводят к развитию хронической почечной недостаточности.

• Уровни электролитов в сыворотке крови и моче

• Исключение схожих расстройств

• Генетические тесты

Синдром Барттера и синдром Гительмана следует заподозрить у детей с характерными симптомами или при случайном выявлении нарушений лабораторных показателей, таких как метаболический алкалоз и гипокалиемия. При исследовании электролитов мочи выявляют высокие уровни натрия, калия и хлора, которые не соответствуют эуволемическому или гиповолемическому состоянию пациента.

Диагноз ставят после исключения других заболеваний с похожей симптоматикой

• Первичный и вторичный альдостеронизм часто можно отличить по наличию артериальной гипертензии и нормальному или сниженному уровню ренина в плазме крови (см. таблицу Различение первичного и вторичного альдостеронизма).

• Скрытое вызывание рвоты или злоупотребление слабительными можно часто распознать по низкому уровню хлорида в моче (обычно < 20 ммоль/л).

• Скрытое злоупотребление мочегонными средствами часто можно дифференцировать по низкому уровню хлорида в моче и исследованию мочи на наличие диуретиков.

24-часовое измерение уровня кальция в моче или соотношения кальция к креатинину в моче может помочь различить два синдрома; уровни, как правило, нормальны или увеличены при синдроме Барттера и низкие при синдроме Гительмана.

Окончательный диагноз, включающий идентификацию подтипов заболевания, устанавливается с помощью генетического тестирования, которое в настоящее время становится все более доступным.

Дети носителей имеют 25%-ную вероятность поражения рецессивной формой, поэтому бессимптомные сиблинги должны быть проверены на электролитные нарушения, в первую очередь на гипокалиемию и метаболический алкалоз, а также на гипомагниемию. Родители больного ребенка по вопросам пренатального и преимплантационного генетического скрининга при последующих беременностях могут обратиться к генетическому консультанту.

• При синдроме Барттера - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

• Добавки натрия, калия и магния

Поскольку почечная секреция простагландина E2 вносит свой вклад в патогенез синдрома Барттера, НПВП (например, пероральный прием индометацина по 0,33–1,33 мг/кг 3 раза в день или 0,25–1 мг/кг 4 раза в день, ибупрофен 5–10 мг/кг 3 раза в день) (1, 2). Селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 (например, целекоксиб) могут применяться также и у пациентов с синдромом Барттера. Если используются ингибиторы ЦОГ-2, пациенты должны получать препараты для подавления секреции желудочной кислоты (1, 2).

Добавки с електролитами являются основой лечения. Схемы лечения, как правило, включают хлорид натрия, обычно в дозировке 5–10 мЭкв/кг/день. Кроме того, следует дополнительно давать хлорид калия, первоначально в дозировке от 1 до 3 мг-экв/кг/день. Пациентам с потерей магния следует назначать соли магния, но такая терапия может быть ограничена развитием диареи. Некоторые соли магния, такие как аспартат, цитрат или лактат, обладают лучшей биодоступностью. У пациентов с нарушением концентрации мочи, вторичным по отношению к нефрогенному несахарному диабету, или имеющих и то, и другое, следует избегать водно-солевой нагрузки на почки, например, вследствие приема добавок с натрием, поскольку это усиливает полиурию и полидипсию в результате облигатной потери воды и может вызвать значительную гипернатриемию. В целом, восполнение электролитов должно быть направлено на поддержание адекватного уровня в сыворотке крови с минимальными колебаниями, поэтому препараты следует распределить по дозам на столь длительное время приема, пока это значительно не увеличит риск несоблюдения режима приема препаратов.

Хотя у некоторых пациентов использовались калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина, в настоящее время существует единое мнение, что эти методы лечения в значительной степени не доказаны (1, 2).

Тиазидные диуретики для контроля гиперкальциурии, как правило, не рекомендуются, но это может осложнить восполнение натрия, что может усугубить риск развития нефролитиаза и нефрокальциноза.

Важна оптимизация питания, особенно для младенцев и детей младшего возраста.

Экзогенный гормон роста можно рассматривать как средство для лечения низкорослости.