Пародонтит — хроническое воспалительное заболевание полости рта, которое постепенно разрушает опорный аппарат зуба. Он обычно проявляется как осложнение гингивита, а затем при отсутствии лечения приводит к ослаблению и потере зубов. Другие симптомы редки, за исключением больных с ВИЧ-инфекцией или пациентов, у которых развиваются абсцессы; в этом случае боль и отек являются распространенными симптомами. Диагноз ставят на основании результатов осмотра, периодонтального исследования и рентгена. Лечение включает чистку зубов под деснами (гингивальной тканью) и активную программу домашней гигиены полости рта. В тяжелых случаях может потребоваться применение антибиотиков и хирургическое вмешательство.
Патофизиология пародонтита
Пародонтит развивается при гингивите, как правило, если обильный налет и зубной камень (конкремент из бактерий, остатков пищи, слюны и слизи с солями кальция и фосфатов) под краем десны не были должным образом обработаны. При пародонтите в периодонтической ткани формируются глубокие карманы, которые могут содержать анаэробные организмы, которые приносят больше вреда, чем бактерии, обычно присутствующие при простом гингивите. К данной микрофлоре относятся Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, а также многие грамотрицательные палочки.
Микроорганизмы вызывают хроническое высвобождение медиаторов воспаления, включая цитокины, простагландины и ферменты из нейтрофилов и моноцитов. Развивающееся воспаление повреждает периодонтальную связку, десны, цемент и альвеолярную кость. Десны постепенно теряют прикрепление к зубам, начинается потеря костной массы и пародонтальные карманы углубляются. При прогрессивной потере костной массы может произойти ослабление зубов, и десна отстает. На более поздних стадиях распространено смещение зубов, и может произойти их утрата.
Факторы риска развития периодонтита
Модифицируемые факторы риска, которые способствуют пародонтиту включают
Бляшку
Диабет (особенно 1-го типа)
Эмоциональный стресс
Дефицит витамина С (цинга)
Устранение этих нарушений может улучшить результаты лечения пародонтита.
Классификация пародонтита
Классификация заболеваний и состояний пародонта Американской академии пародонтологии (1) выделяет 3 формы пародонтита:
Некротический периодинтит
Пародонтит как непосредственное проявление системного заболевания
Пародонтит
Некротический периодинтит
Некротический пародонтит является особенно опасным, быстро прогрессирующим заболеванием, для которого характерно
Некроз или изъязвление межзубных сосочков
Кровоточащая десна
Боль
Некротизирующий периодонтит обычно наблюдается у пациентов с нарушениями иммунной системы и его поэтому часто называют ВИЧ-ассоциированным периодонтитом, поскольку ВИЧ является распространенной причиной этого заболевания (1). Клинически он напоминает острый некротический язвенный гингивит в сочетании с генерализованным прогрессирующим пародонтитом. Пациенты могут потерять 9–12 мм прикрепления в течение менее 6 месяцев.
У некоторых пациентов воспаление также затрагивает полость рта, вызывая некротизирующий стоматит или опасный для жизни вариант язвенно-некротический стоматит (cancrum oris).
Пародонтит как непосредственное проявление системного заболевания
Пародонтит как прямое проявление системного заболевания рассматривают у пациентов, имеющих воспаление, несопоставимое с количеством налета и другими местными факторами, а также у тех, кто имеет системное заболевание. Однако часто бывает сложно различить, вызван ли пародонтит болезнью или налетом.
Системные заболевания, связанные с гематологической патологией, которые могут проявляться как пародонтит, включают
Приобретенную нейтропению
Синдром ленивых лейкоцитов
Системные заболевания, связанные с генетическими нарушениями, которые могут проявляться как пародонтит, включают
Семейная и циклическая нейтропения
синдром Папийона-Лефевра
Детский генетически детерминированный агранулоцитоз
Синдром Элерса-Данлоса (типы IV и VIII)
синдром Когана
Пародонтит
Степень тяжести заболевания классифицируется по стадиям от I до IV, а степень прогрессирования — от степени A до C (1).
Периодонтит может начаться в любом возрасте, начиная с раннего детства и заканчивая пожилым возрастом. В 2009 году около 47% населения страдали пародонтитом той или иной степени тяжести; 64% взрослых в возрасте ≥ 65 лет имели пародонтит средней или тяжелой степени тяжести (2).
Важные факторы, определяющие тяжесть патологического процесса, включают в себя
Величина потери плотного прилегания (мягких тканей к зубам)
Глубина карманов
Объём потери костной ткани, видимый на рентгеновском снимке
Другие заболевания пародонта
Другие состояния пародонта, включенные в обозначения AAP, - это пародонтальные абсцессы, пародонтит, ассоциированный с эндодонтическими поражениями, возрастные или приобретенные деформации и состояния и периимплантационные заболевания.
Пародонтальные абсцессы представляют собой скопления гноя, которые обычно образуются в ранее существовавших зубных карманах, иногда на фоне попадания инородного предмета. Ткань может быстро разрушиться, что приведёт к потере зубов.
Пародонтит, связанный с эндодонтическими поражениями, предполагает связь между пульпой и тканями пародонта.
В случаях развитых или приобретенных деформаций и состояний неправильная окклюзия, вызывающая чрезмерную функциональную нагрузку на зубы, плюс соответствующий зубной налет и гингивит могут способствовать прогрессированию определенного типа пародонтита, характеризующегося угловыми костными дефектами.
Справочные материалы по классификации
1. Caton JG, Armitage G, Berglundh T, et al: A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Periodontol 89(S1), 2018. https://doi.org/10.1002/JPER.18-0157
2. Eke PI, Dye BA, Wei L, et al: Prevalence of periodontitis in adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res 91(10):914-920, 2012. doi: 10.1177/0022034512457373
Симптомы и признаки периодонтита
Боль, как правило, отсутствует, если острая инфекция формируется в одном или нескольких пародонтальных карманах или если развивается ВИЧ-ассоциированный пародонтит. Набивание пищи в эти карманы может причинять боль во время еды. Характерны обильные бляшки вместе с покраснением, отеком и экссудатом. Десны могут быть болезненными и легко кровоточат и дыхание может быть дурнопахнущим. Когда происходит ослабление зубов, особенно когда только одна треть корня остается в кости, жевание становится болезненным.
На этой фотографии крупным планом показана потеря тканей у человека, страдающего пародонтитом. Пародонтит является причиной потери тканей десны и кости вокруг зубов.
Dr. W. GREEN/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этом фото показана рецессия десен и пародонтальный абсцесс (стрелка) у пациента с пародонтитом.
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показано хроническое, вызванное зубным камнем, воспаление мягких тканей, приводящее к потере тканей десны и опорной кости, расшатыванию и потере зубов.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
На этой фотографии крупным планом показана потеря тканей у человека, страдающего пародонтитом. Пародонтит является причиной потери тканей десны и кости вокруг зубов.
Dr. W. GREEN/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этом фото показана рецессия десен и пародонтальный абсцесс (стрелка) у пациента с пародонтитом.
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показано хроническое, вызванное зубным камнем, воспаление мягких тканей, приводящее к потере тканей десны и опорной кости, расшатыванию и потере зубов.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Диагностика периодонтита
Клиническая оценка
Иногда стоматологический рентген
Осмотр зубов и десен в сочетании с исследованием карманов и измерением их глубины, как правило, достаточно для установления диагноза. Карманы глубже 4 мм указывают на пародонтит.
Стоматологический рентген выявляет потери альвеолярной костной массы, прилегающей к пародонтальным карманам.
Лечение пародонтита
Устранение факторов риска
Покрытие и планирование корня
Иногда антибиотики или сочетания антибиотиков
Хирургическое вмешательство или экстракция
Изменение факторов риска, таких как плохая гигиена полости рта и курение, улучшает прогноз лечения. Пациентам с диабетом важен адекватный контроль уровня глюкозы в крови.
При всех формах пародонтита первый этап лечения состоит из тщательной профгигиены (профессиональная чистка вручную или с помощью ультразвуковых приборов) и обработки корня (удаление больного или поврежденного токсином цемента и дентина с последующим сглаживанием корня) с целью удаления зубного налета и отложений зубного камня. Тщательная гигиена полости рта в домашних условиях является необходимой и включает в себя тщательную чистку зубов щеткой, и использование зубной нити, чтобы помочь чистке. Она может включать в себя полоскания и протирания тампонами с хлоргексидином. Стоматолог-гигиенист должен помочь пациенту научиться выполнять эти процедуры. Пациент проходит повторное обследование через 3 недели. Если карманы на этот момент не глубже 4 мм, необходим только один вид лечения – регулярные чистки. Иногда отделяют лоскут ткани десны, чтобы открыть доступ для очистки и полировки глубоких частей корня.
Если присутствуют глубокие карманы, возможно системное применение антибиотиков. Наиболее распространенная схема – амоксициллин 500 мг перорально 3 раза в день в течение 10 дней. Кроме того, в устойчивые изолированные карманы возможно внесение геля, содержащего доксициклин или микросфер миноциклина. Эти препараты резорбируются в течение 2 недель.
Другой подход заключается в хирургическом удалении кармана и переконтурировании кости (сокращение карманов/элиминационная хирургия), так что пациент может очистить на глубину нормальной щели (борозды) между зубом и десной. У некоторых пациентов проводят восстановительную хирургию и проводят пересадку кости, чтобы стимулировать рост альвеолярной кости. Может быть необходимо шинирование подвижности зубов и селективное изменение профиля их поверхности для устранения травматичного смыкания. Удаление часто необходимо на поздних стадиях заболевания. Системные факторы, способствующие развитию поражения, должны контролироваться до начала лечения пародонта.
Много пациентов с ВИЧ-ассоциированным некротизирующим язвенным периодонтитом реагирует на комбинированное лечение очисткой и полировкой, орошением борозды с повидон-йодом (который наносится стоматологом с помощью шприца), регулярным использованием хлоргексидина для полоскания рта и системными антибиотиками (метронидазол по 250 мг перорально 3 раза в день в течение 14 дней) (1, 2).
Локализованный агрессивный пародонтит нуждается в пародонтальной хирургии в сочетании с пероральными антибиотиками (например, амоксициллином по 500 мг 4 раза в день или метронидазолом по 250 мг 3 раза в день в течение 14 дней).
Справочные материалы по лечению
1. Caton JG, Armitage G, Berglundh T, et al: A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Periodontol 89(S1), 2018. https://doi.org/10.1002/JPER.18-0157
2. Loesche WJ, Syed SA, Laughon BE, Stoll J: The bacteriology of acute necrotizing ulcerative gingivitis. J Periodontol 53: 223–230, 1982. doi: 10.1902/jop.1982.53.4.223
Основные положения
Пародонтит является воспалительной реакцией, вызванной бактериями в зубном налете.
Происходит потеря альвеолярной кости, формирование глубоких десневых карманов и в конечном итоге ослабление зубов.
Лечение включает в себя очистку и полировку корня и иногда применение антибиотиков и/или хирургическое вмешательство.
