Врожденная и перинатальная цитомегаловирусная (ЦМВ)

Врожденная ЦМВ инфекция, которая возникает у 0,2–1% живорожденных во всем мире, может быть результатом трансплацентарной передачи при первичной или рецидивирующей инфекции у матери. Клинически выраженная болезнь возникает у тех младенцев, матери которых были инфицированы первично, особенно в первой половине беременности. В некоторых более высоких социально-экономических слоях в США у 50% женщин отсутствуют антитела к ЦМВ, что повышает риск их первичного инфицирования.

Перинатальная ЦМВ инфекция передается путем контакта с инфицированными выделениями шейки матки, грудным молоком или препаратами крови. Материнские антитела считаются защитными, и большинство доношенных детей являются бессимптомными или не инфицированными. У недоношенных детей, не имеющих антител к ЦМВ, может развиться тяжелое течение заболевания часто с летальным исходом, особенно после гемотрансфузий ЦМВ-положительной крови. Необходимо предпринять усилия, чтобы переливать этим младенцам только ЦМВ-отрицательную кровь или ее компоненты, или использовать кровь, которая была отфильтрована для удаления лейкоцитов, несущих ЦМВ. Такая безлейкоцитная кровь рассматривается многими экспертами как безопасная в отношении ЦМВ.

У многих женщин, инфицированных ЦМВ во время беременности, заболевание протекает бессимптомно, у некоторых – по типу мононуклеоза.

У порядка 10% детей с врожденной ЦМВ инфекция проявляется с рождения. Проявления включают следующее:

• Задержку внутриутробного развития

• Недоношенность

• Микроцефалию

• Желтуху

• Петехиальную сыпь

• Гепатоспленомегалию

• Перивентрикулярные кальцификаты

• Хориоретинит

• Гепатит

• Пневмонит

• нейросенсорную тугоухость

У новорожденных, инфицированных ЦМВ во время или после рождения, особенно у недоношенных детей, может развиться сепсисоподобный синдром, пневмония, гепатоспленомегалия, гепатит (что может вызвать печеночную недостаточность), тромбоцитопения и атипичный лимфоцитоз. Однако если передача происходит через грудное молоко, риск тяжелой болезни с симптомами и долгосрочными последствиями низкий.

• Выделение вируса в культуре мочи, слюны или других тканей

• Анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием мочи, слюны, крови или других тканей

Врожденную ЦМВ-инфекцию, проявляющуюся симптомами, следует отличать от других врожденных инфекций, в том числе токсоплазмоза, краснухи, вируса лимфатического хориоменингита (ВЛХМ) и сифилиса.

Основным методом диагностики у новорожденных считается выделение вирусов с использованием посева или ПЦР мочи, слюны или образцов тканей; у матерей для постановки диагноза возможно проведение серологических тестов или ПЦР ( see page Диагностика). Образцы культуры должны храниться в холодильнике до инокуляции в фибробласты. Врожденную ЦМВ-инфекцию диагностируют, если вирус выявляется в моче, слюне или других биологических жидкостях в течение первых 2–3 недель жизни; моча и слюна обладают наибольшей чувствительностью. После 3 недель, жизни выявление вируса может указывать как на врожденную, так и на перинатальную инфекцию. Младенцы могут распространять ЦМВ в течение нескольких лет после любого типа инфекции.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Изображение

By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

Развернутый анализ крови (ОАК) с дифференциацией и печеночными тестами может быть полезным, но не обязательным. Также следует провести краниальную ультрасонографию или КТ и офтальмологическую оценку. Перивентрикулярные кальцификаты обычно выявляются при проведении КТ.

Проверка остроты слуха должна проводиться рутинно всем инфицированным новорожденным при рождении и сопровождаться длительным тщательным мониторингом, потому что потеря слуха может развиваться после неонатального периода и прогрессировать.

Среди новорожденных с симптомами уровень смертности составляет до 30%, у 40–90% выживших развиваются неврологические нарушения, в том числе:

• Тугоухость

• Умственная отсталость

• Нарушения зрения

Среди бессимптомных новорожденных в 5-15% в конечном итоге развиваются неврологические осложнения; потеря слуха является наиболее распространенной.

• Ганцикловир или валганцикловир для новорожденных c клиническими проявлениями

Новорожденным с клиническими симптомами назначают противовирусные препараты. Ганцикловир для перорального применения в дозе 16 мг/кг 2 раза в день в течение 6 месяцев уменьшает выделение вируса у новорожденных с врожденной ЦМВ-инфекцией и умеренно улучшает слух и результаты развития в возрасте 12–24 месяцев (1). Внутриутробное лечение инфицированных плодов ацикловиром или валацикловиром может также улучшить неонатальные исходы, но крупные исследования отсутствуют.

Основным проявлением токсичности лечения является нейтропения.

Неинфицированные беременные женщины должны избегать контакта с вирусом. Например, так как ЦМВ инфекция распространена среди детей, посещающих детские сады, беременные женщины должны всегда тщательно мыть руки после контакта с мочой, слюной или выделениями из дыхательных путей детей.

Перинатальной ЦМВ инфекции, ассоциированной с трансфузиями, можно избежать, назначая недоношенным новорожденным переливание препаратов крови от ЦМВ-серонегативных доноров или безлейкоцитных препаратов крови.

Вакцины для профилактики врожденной ЦМВ инфекции находятся в стадии разработки. В рандомизированном, контролируемом исследовании гипервиммунный ЦМВ-препарат, назначаемый беременным с первичной ЦМВ-инфекцией, не выявил снижения врожденной инфекции (1). Материнская противовирусная терапия ацикловиром или валацикловиром для предотвращения внутриутробной передачи плода находится в стадии изучения (2).